Лечение.

Лечение рака молочной железы включает ряд последовательных мероприятий. В план лечения входят хирур­гические, лучевые, гормональные и химиотерапевтические ме­тоды.

План лечения вырабатывается индивидуально.

При составлении плана лечения должны быть учтены следую­щие основные моменты: 1) локализация и степень распростра­нения опухолевого процесса; 2) возраст больной и состояние ее оиариалыю-менструальнои функции; 3) наличие сопутствую­щих заболеваний (в первую очередь — состояние сердечно­сосудистой системы, печени, матки ц придатков, наличие диа­бета, язвенной болезни п пр.); 4) проводившееся в прошлом лечение, особенно в последние 3 мес до начала комплексной терапии и выявление возможного угнетения кроветворения (при рецидивах и метастазах).

Все этапы и последующее наблюдение за больными жела­тельно проводить в одном н том же лечебном учреждении, а при невозможности осуществить это необходимы периодические консультации со специалистами, наметившими первоначальный план лечения. При этом некоторые этапы терапии дол/кны осуществляться в стационаре лечебного учреждения, другие же можно проводить амбулаторпо. Желательно, чтобы дальнейшее наблюдение и повторное лечение осуществляла одна и та же группа врачей, проводивших первоначальное лечение.

В процессе терапии возможно изменение первоначального плана или проведение дополнительных методов терапии.

В зависимости от стадии заболевания могут быть рекомендо­ваны различные схемы терапии.

При первичном раке I, II, III стадий, когда процесс локали­зуется в железе и регионарпых лимфатических узлах, план лечения должен включать: а) оперативное удаление первичного очага н доступных регионарных метастазов; б) профилактиче­ские мероприятия для предупреждения возникновения метаста­зов и рецидивов (лучевая, гормоно- или химиотерапия).

При первично неоперабельнои раке, рецидивах н при отда­ленных метастазах после проводившегося ранее лечения на керпый план выступают гормоно- и химиотерапия. Лучевая терапия, и в отдельных случаях оперативные вмешательства, являются дополнительными методами.

Как показывают материалы Международного комитета по учету отдаленных результатов терапии злокачественных опу­холей, независимо от разных методов лечения первичного рака молочных желез пятилетняя выживаемость оказывается поч­ти одинаковой, но с несколько лучшими данными при при­менении чисто хирургических методов при I—II стадиях.

Аналогичные данные сообщил Ю. В. Петров (1964) по мате­риалам ЛОИ им. Н. Н, Петрова. Автор сообщает, что, несмотря на одни и те же стадии заболевания, в группы больных, полу­чавших комбинированное лечение, отбирались больные 'с худ­шим прогнозом.

По данным Ф. И. Янишевского (1966) на материале МИНОЙ им. П. А. Герцена, применение лучевой терапии в со­четании с операцией улучшает результаты лечения в некото­рых группах, но разница эта статистически недостоверна, так как число больных в разных сериях наблюдений весьма различ­но. А. П. Баженова (1976) приводит данные по это­му институту за последующие годы.

Комбинированная терапия, по мнению ряда авторов, влияет на появление рецидивов и метастазов в кожу и региояариые лимфатические узлы, несколько отодвигая сроки появления и уменьшая число узлов, но не влияет на выживаемость больных.

Сочетание операции с облучением (в разных вариантах) при­нято называть комбинированной терапией. Так как в нашей стране наиболее распространен комбинированный метод тера­пии первичного рака молочных желез, мы приводим результаты этого метода, хотя они и имеют давность более 10—15 лет. Неудовлетворенность результатами комбинированной терапии повела к поискам новых методов, при которых мастактомпя (удаление первичного опухолевого очага и регионарных мета­стазов) сочетается с общими воздействиями — химио- и гормо­нотерапией. Указанные два метода, применяемые после маст-эктомин, служат профилактикой регионарных и отдаленных метастазов.

С целью профилактики рецидивов и метастазов при раке молочных желез предложено производить после мастэктомпи лучевое подавление функции яичников или хирургическое уда­ление их у больных с сохраненными менструальными циклами.

Kennedy (1956) в обзорной статье приводит данные много­численных авторов, касающиеся этого вопроса. Так же как и другие авторы, он приходит к выводу, что овариоэктомия, про­изведенная у молодых женщин после мастэктомии, несколько отодвигает сроки появления рецидивов и метастазов, но но влияет существенно на общую пятилетнюю выживаемость. Rennal (1958) сообщает, что после того, как в Норвегии стали применять профилактическое лучевое подавление функции яичников при лечении первичного рака молочных желез, пяти­летняя выживаемость в стране повысилась с 44 до 56,8%, при­чем при II стадии у больных, получавших облучение яичников, она достигла 62,6%, а у больных, не получавших облучения, .составляла 45,5%.

По данным отечественных авторов (Л. М. Гольдштейн, 1951;Ё. Е. Чеботарев, 1952, 1955; А. В. Козлова, 1956; Ю. В. Пет­ров, 1964, и др.), при применении овариэктомии или лучевого подавления функции яичников после мастэктомии, проведен­ной в I, II, III стадиях заболевания (в первые 2—3 года), чис­ло рецидивов и метастазов по сравнению с группой больных, не подвергшихся кастрации, значительно снижается.

Сочетание трех и более методов при лечении первичного рака молочных желез, в отличие от комбинированной терапии (опе­рация + облучение), мы обозначаем «комплексная терапия».

В ОНЦ АМН СССР при лечении 473 больных за 1955— 1967 гг, был применен комплексный метод в двух вариантах:

1) радикальная мастэктомпя по Холстеду+послеоперационная лучег.пя терапия + длительная гормопопрофилактика; 2) ради­кальная мастэктомия по Холстеду+химиотерапия (тиофосфа-мид) + длительная гормонопрофилактика.

При II стадии заболевания (T1,2N1), когда имелись одиноч­ные метастазы в регионарные лимфатические узлы, доказанные гистологическим исследованием, число больных, проживших 5 и 10 лет без рецидивов и метастазов, на 10—15% больше в груп­пах, где проводилась комплексная терапия, по сравнению с группами, в которых проводилось комбинированное лечение. Особенно существенна разница при III стадии заболевания. Количество больных, проживших срок от 5 до 10 лет без реци­дивов и метастазов, оказалось в 2 и более раза больше при про­ведении комплексной терапии по сравнению с комбинирован­ным лечением. При этом вариант комплексного лечения, вклю­чавшего химиотерапию, оказался несколько более эффектив­ным, чем вариант, включающий лучевую терапию.

Та же закономерность сохранилась и при анализе выживае­мости в сроки 5 и 10 лет от начала терапии. Выживаемость больных с I и II стадиями заболевания оста­ется почти равной во всех трех группах. Выживаемость боль­ных III стадии заболевания, особенно при наличии N3, оказа­лась существенно выше в группах комплексной терапии по сравнению с комбинированным лечением. При комбинирован­ной терапии 5 и 10 лет прожили соответственно 50 и 30% больных (Tl, 2N2) и 14,3% и 0 (Т2, 3, 4N3), а при комплексной терапии соответственно 88,6—63% и 46,7—26,6%.

Результаты лечения двух групп больных, получавших комп­лексную терапию, существенно не отличались в зависимости от того, проводилась ли на фоне длительной гормонотерапии лучевая или химиотерапия. Но результаты оказались значи­тельно лучше при сочетании трех методов терапии. В свете этих фактов мы считаем, что именно длительное гормональное лечение повлияло на увеличение продолжительности периода безрецидивного течения заболевания и тем самым способство­вало повышению процента пяти- и десятилетней выживаемости.

Аналогичные данные получены при коопериро­ванном исследовании в СССР (А. М. Гарин, Н. И. Карев и др., 1973-1976).

Применение после радикальной мастэктомии тиофосфампда оказалось эффективнее других методов.

Л. Ю. Дымарский и Я. Л. Бавли сообщили (по материалам ЛОИ им. Н. Н. Петрова, 1976) о результатах лечения боль­ных раком молочной железы с применением послеоперацион­ной химиотерапии и без нее.

Послеоперационная химиотерапия повысила пятилетнюю выживаемость при разных стадиях за­болевания в среднем на 10—17%.