Дифференциальная диагностика.

Рак пищевода следует диф­ференцировать сахалазией (кардиоспазмом),рубцовым сужени­ем и язвой пищевода, эзофагитом, доброкачественными опухоля­ми, варикозным расширением вен пищевода, дивертикулами, сдавлением пищевода извне (опухолями средостения, рубцамп после медиастинита), аномальным расположением сосудов в средостении, а также дисфагией при малокровии.

Ахалазиеи (рис. 45) болеют в основном молодые и люди среднего возраста. Анамнез длительный, продолжительны пе­риоды улучшения состояния. Основной симптом — дисфагия усугубляется после волнении. Дисфагия непостоянна и не име­ет тенденции к прогрессированию, как при раке. Во время при­ема пищи для снятия спазмов больные часто изменяют положе­ние тела, запивают пищу горячей или холодной водой.

Дисфагии при кардиоспазме снимаются иногда систематиче­ским применением атропина перед едой. При раке пищевода большого расширения его выше места сужения не наблюдается, тогда как при кардноспазме описаны случаи расширения диа­метра пищевода до 10 см и более (В. В. Уткин, 1967).

Среди методов дифференциальной диагностики большое мес­то занимает рентгенологическое исследование. При кардиоспаз­ме сужение имеет воронкообразную форму, тогда как при раке контуры суженного участка зазубрены. При кардиоспазме пос­ле раздувания пищевода задержавшаяся в пищеводе контраст­ная взвесь проваливается в желудок, и раздувается кардпя. Этого не бывает при раке пищевода. Дифференциальная диаг­ностика становится затруднительной при длительно существую­щих ахалазиях, сопровождающихся Рубцовыми изменениями в кардип и эзофагитом. В этих случаях нужно помнить о возмож­ности развития рака на фоне кардиоспазма.

Рубцов ые сужения пищевода (рис. 46) возникают после химического и термического повреждения стенок. Дис­фагия при этом всегда стойкая, анамнез длительный. Рентгено­логическая картина рубцового сужения пищевода при учете анамнеза ясна. Контуры симметрично суженного участка волнистые, часто сужение занимает большое протяжение. Су-прастенотическое расширение пищевода бывает значительным. При этом заболевании не следует забывать о возможности раз­вития рака.

Язвы пищевода (рис. 47) неопухолевого происхождения встречаются довольно редко. В ОНЦ АМН СССР из 247 боль­ных с различными заболеваниями пищевода такие язвы наблю­дались лишь у 4. Пептические язвы чаще встречаются в брюш­ном и нижнегрудном отделах пищевода. При язве пищевода преобладают болевые ощущения во время прохождения пищи, дпсфагия, снимающаяся применением антиспастических средств, нередки кровотечения. Исходом их может быть рубцо-вое сужение. Рентгенологически язвы очень трудно дифферен­цировать от язвенной формы рака, поэтому большое значение имеет эзофагоскопия с биопсией и цитологическим изучением мазков. Во время эзофагоскопии при язвах выявляется эзофа-гит, который может сопровождаться изъязвлением. Слизистая -оболочка в таких случаях сочная, гиперемированная с инъеци­рованными сосудами.

Эзофагит, возникший вследствие незамеченной больным травмы (царапина, ожог и т. п.) или регургитации и раздраже­ния слизистой оболочки пищевода желудочным соком, также может давать синдром дисфагии. Хронический эзофагит приво­дит к рубцовым изменениям в мышечном слое пищевода. При рентгенологическом исследовании выявляются ригидность сте­нок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой оболочки. Крайне редко обнаруживаются

ниши, соответствующие эрозивным участкам. При эзофагитах не бывает выраженного сужения и супрастенотического расши­рения пищевода. Большое диагностическое значение имеет эзо­фагоскопия. При остром эзофагите слизистая оболочка гипере-мирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотра-гивании.

Варикозное расширение вен пищевода имеет весь­ма характерную клинику. Основной симптом — повторяю­щееся кровотечение. Дисфагии иногда не бывает. Преобладают симптомы цирроза печени п нарушения кровообращения в си­стеме воротной вены. Трудности в дифференциальной диагно­стике возникают, если изменения в нижнем отделе пищевода находят случайно при рентгеноскопии и отсутствии клиниче­ских проявлений гепато-лиеналыюго заболевания. Рентгеноло­гически выявляются мелкие дефекты наполнения (рис. 48) ок­руглой или вытянутой формы, соответствующие продольному расположению расширенных вон в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. Эзофаго­скопия при подозрении на варикозное расширение вен пищево­да противопоказана из-за опасности кровотечения.

Стали чаще наблюдаться склерозирующие ме-диастиниты, при кото­рых рубцовые изменения клетчатки средостения приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Такой медиастинит может возникнуть после воспали­тельных заболеваний лег­ких, лимфаденита средо­стения. При этом заболе­вании имеются указания в анамнезе на хронические и острые процессы лег­ких, беспричинные подъе­мы температуры. В срав­нительно короткий срок появляется дисфагия, что позволяет думать о раке пищевода. В ряде случаев склерозирующий медиа-стинит трудно дифферен­цировать от рака пищево­да, тем более что эти забо­левания имеют сходную рентгенологическую кар­тину: определяется суже­ние пищевода, иногда со значительным супрастено-тическим расширением. Контуры суженного участ­ка ровные, реже волни­стые. Рельеф слизистой оболочки сохранен. Важно, что стенка пищевода сохраняет не­которую эластичность, хотя при глотании и дыхании пищевод не смещается в средостении. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной склерозированной клетчатки.

Конфигурация пищевода может изменяться при рубцевании клетчатки и медиастинальной плевры без значительного сдав-ления пищевода. Хотя пищевод сужен и подвижность его резко ограничена, однако стенозирования пищевода не насту­пает и его проходимость при этом не нарушается. Сохраняется также перистальтика стенок пищевода.

В ОНЦ АМН СССР было 6 больных с рубцовым медиастини-том, симулировавшим рак пищевода, 3 из них пришлось опе­рировать в связи с невозможностью исключить рак.

У больных, страдающих малокровием и предъявля­ющих жалобы на рас­стройство глотания и не­приятные ощущения в глотке .(так называемая дисфагия при малокро­вии), рентгенологическое исследование позволяет выявить на протяжении проксимальных 5—б см пищевода различной глу­бины втяжения или де­фекты наполнения кон­туров стенок. Эти одиноч­ные или множественные зазубрины пли перетяжки, суживающие просвет, об­условлены обнаруживае­мыми при эзофагоскопии участками набухшей сли­зистой оболочки.

Мы не приводим здесь дифференциальную диаг­ностику рака пищевода с рядом других изменений пищевода и соседних орга­нов (возрастные изменения, дивертикулы, аномалии круп­ных сосудов и др.). Из-за редкости мы также не обсуждаем возможности дифференциальной диагностики с саркомой, ретпкулезом п другими злокачественными заболеваниями этого органа. Вместе с тем подчеркиваем, что дифференциальная диа­гностика заболеваний пищевода должна проводиться с учетом того, что рак пищевода — самое частое его заболевание. Успеш­ное лечение возможно только при своевременном распознавании этого заболевания.