ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ

По механизму развития желтухи условно можно разделить на 3 группы:

надпеченочные;

подпеченочные;

печеночные.

Надпеченочная приобретенная (гемолитическая) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов.

— переливание несовместимой крови;

— действие паразитов на эритроциты (малярия);

— токсическое действие на эритроциты алкоголя, некоторых медикаментов, химических веществ;

— токсическое действие на эритроциты факторов патогенности микроорганизмов и метаболитов при тяжелых инфекциях (сепсис), токсикозе беременных и т.д.

Bo всех этих случаях повреждаются и разрушаются эритроциты, находящиеся в кровяном русле. Однако эритроциты могут разрушаться и вне сосудистого русла при наличии обширных гематом, инфаркта легкого.

Основными общими признаками, позволяющими отличить надпече- ночную желтуху, являются:

— лимонно-желтый оттенок кожи;

— анемия различной степени;

— тахикардия (часто носит компенсаторный характер);

— очень темный кал за счет избыточного поступления в кишечник связанного билирубина и как следствие — избытка стеркобилина;

— светлая моча (так как непрямой билирубин не проникает через почечные канальцы);

— отсутствие диспепсических явлений, тяжесть состояния и особенности клиники обусловлены степенью анемии и вызвавшей ее причиной;

— может наблюдаться увеличение селезенки без увеличения печени.

Существенную помощь (иногда решающую) в распознавании надпе- ченочной (гемолитической) желтухи оказывают некоторые биохимические тесты:

— уровень билирубина повышен умеренно, преимущественно за счет непрямого;

— активность ферментов АлАТ и AcAT остается нормальной или незначительно повышается;

— активность ЩФ нормальная.

Подпеченочная желтуха может быть обусловлена нарушением оттока желчи из печени в результате действия таких внепеченочных факторов, как:

— обтурация желчного протока камнем, опухолью, эхинококковым пузырем;

— абсцесс печени с локализацией его в области ворот печени;

— тяжелое течение сепсиса, протекающего по типу септикопие- мии с наличием множественных метастатических гнойных очагов в области ворот печени;

— наличие опухоли, рубцующейся язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке в месте выхода общего желчного протока;

— поражение поджелудочной железы, особенно ее головки (острый панкреатит, опухоль);

— увеличение регионарных лимфатических узлов, сдавливающих желчный проток, при различных гематологических заболеваниях и т.д.

Для всех этих состояний, как и для ВГ, характерны яркая желтуха, повышение уровня билирубина (преимущественно за счет прямого), темная моча, частично или полностью обесцвеченный кал. Каждое из перечисленных заболеваний имеет свои клинические особенности — от начала с острейшего приступа (при внезапной обтурации желчного протока) до очень незаметного.постепенного развития болезни (при гематологических заболеваниях, опухолях).

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать основное отличие: активность ферментов А\АТ и AcAT остается нормальной или незначительно (в 2—3 раза) повышается при длительно

существующей желтухе, тогда как при ВГ активность ферментов цитолиза уже в первые дни болезни может повышаться в десятки раз. Если при ВГ нарастание желтухи, как правило, сопровождается постепенным снижением активности этих ферментов, то при механической желтухе цитолитический компонент хотя и медленно, но нарастает на фоне прогрессирующей желтухи. При малейшем подозрении на наличие у больного механической желтухи необходимо определить уровень ЩФ в крови: при ВГ он нормальный или незначительно повышен, при механической желтухе — резко повышается.

Увеличение печени и селезенки для механической желтухи не характерно (исключение составляют гематологические и септические больные). При наличии опухоли в печени она может пальпироваться (в зависимости от локализации и размеров). Если обтурирован общий желчный проток, возможна пальпация резко увеличенного желчного пузыря. Ho при обтурации печеночного протока желчный пузырь бывает спавшимся, как и при ВГ.

При постановке диагноза учитывают остроту возникновения процесса, характер изменения в крови (лейкоцитоз, эозинофилия), наличие и тип лихорадки, сроки ее появления. Существенную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее в большинстве случаев определить локализацию и характер механического препятствия.

Печеночная желтуха. Существует группа негемолитических желтух. при которых в крови повышается уровень непрямого билирубина за счет врожденного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы, в связи с чем нарушается превращение непрямого билирубина в прямой.

— синдром Криглера—Наджара, который проявляется с первых дней рождения (выраженная желтуха, поражение ЦНС). Наследуется по аутосомно-рецессивному признаку;

— синдром Жильбера (наследуется по рецессивно-доминантному типу).

Существуют различия в клинике, сроках появления таких желтух, но главные отличительные признаки их такие:

— преобладание непрямого билирубина;

— нормальная активность АлАТ и AcAT;

— печень и селезенка не увеличены;

— моча светлая;

— анемия не характерна.

Значительно большие сложности возникают при дифференциальной диагностике ВГ с неинфекционными паренхиматозными желтухами. протекающими с явлениями цитолиза.

Общими признаками в этих случаях является желтуха с преобладанием прямого билирубина, появление в моче уробилина и желчных пигментов, в некоторых случаях возможно увеличение печени; активность аминотрансфераз повышается, хотя и не достигает обычно такого уровня, как при острых ВГ. Наиболее частыми причинами развития таких паренхиматозных неинфекционных желтух бывают различные токсические факторы, а патологический процесс, возникающий при этом, расценивают как токсический гепатит.

Медикаменты — одна из наиболее частых причин развития токсического поражения печени. Особой гепатотоксичностью отличаются аспирин, сульфаниламиды, туберкулостатики, некоторые анестетики и кардиоваскулярные средства. Токсичными для печени могут оказаться некоторые комбинации медикаментов. При этом может возникать умеренная желтуха, активность АлАТ превышает норму иногда более чем в 5 раз, и возможны даже фульминантные формы болезни.

B дифференциальной диагностике следует обращать внимание на анамнез (когда, чем, сколько времени лечился больной), динамику симптомов и лабораторных показателей после отмены препаратов (в большинстве случаев желтуха быстро идет на убыль). Селезенка у таких больных обычно не увеличивается.

Токсический гепатит может быть связан с бытовыми отравлениями (фосфором и др.). Помогает поставить диагноз в этих случаях тщательно собранный анамнез.

Особого внимания заслуживает поражение печени у беременных. B большинстве случаев желтуха, возникающая у них, расценивается как ВГ. Однако существуют и другие причины, не связанные с инфекцией. Чаще всего в этой группе патологических состояний встречаются холе- стаз беременных и острая жировая дистрофия печени (жировой гепа- тоз беременных).

Холестаз беременных возникает чаще в III, реже — во II триместре беременности. Основные клинические проявления — кожный зуд (иногда мучительный), желтуха, потемнение мочи. Могут появляться или усиливаться слабость, тошнота. Однако печень не увеличивается, активность цитолитических ферментов повышается незначительно. Bce симптомы исчезают уже через несколько дней после родов. Врачи-акушеры должны особенно внимательно наблюдать за больными с таким патологическим процессом, поскольку часты преждевременные роды.

Острая жировая дистрофия печени может развиться у беременных в последнем триместре, чаще на фоне токсикоза беременных. Характерно бурное начало (по типу фульминантной формы гепатита) с быстрым развитием печеночно-почечной недостаточности. Ha этом фоне возможны массивные кровотечения. Печень не увеличена. Уро-

вень билирубина высокий за счет прямого, но активность АлАТ и AcAT повышается умеренно или бывает нормальной. Повышена в крови концентрация аммиака и мочевой кислоты. Уже в конце 1-й — начале 2-й недели у большинства больных наступает летальный исход.

При многих инфекционных заболеваниях может наблюдаться повышение активности АлАТ в 2—3 раза без желтухи, что связано с общетоксическими реакциями, характерными для большинства инфекционных болезней. Тем не менее, эти изменения могут быть приняты за субклиническую форму ВГ.

Выраженная желтуха возникает при лептоспирозе. Ho для него характерны гепаторенальный синдром с преобладанием в первые дни поражения почек (вплоть до почечной недостаточности), развитие тяжелого геморрагического синдрома. Активность АлАТ и AcAT начинает нарастать позже, с конца 1-й недели заболевания и прогрессирует в последующие дни. B крови — выраженный лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ.

Особую группу составляют инфекционные заболевания, при которых гепатоциты, как и при ВГ, являются клетками-мишенями, хотя и не основными. Это заболевания, вызываемые вирусами Эпштейна—Барр, цитомегалии, простого герпеса, герпес-зостер, Коксаки В, аденовирусами, вирусами кори, краснухи, паротита, желтой лихорадки.

При всех этих заболеваниях возможны появление желтухи различной интенсивности (лишь при желтой лихорадке она является обязательным признаком), увеличение печени, а иногда и селезенки, уровень билирубина (за счет прямого) и активность АлАТ и AcAT повышены. Каждое из этих заболеваний от ВГ отличает то, что:

— признаки поражения печени возникают на фоне клинических проявлений, характерных для заболеваний, вызванных одним из названных вирусов, являясь, таким образом, не единственным и далеко не основным признаком болезни, а одним из многих ее проявлений;

— увеличение активности АлАТ и AcAT относительно невелико (лишь в 2—5 раз превышает норму; несколько выше она при цитомега- ловирусной инфекции);

— при желтой лихорадке активность AcAT с первых дней выше таковой АлАТ.

B сложных случаях вопрос решается окончательно с помощью специфических методов диагностики (выделение возбудителей и их компонентов, выявление специфических антител).

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика острых ВГ между собой, тем более что в последние годы участились случаи, когда приходится иметь дело с гепатитами-микст. Общими признаками всех острых ВГ являются следующие:

— наличие различной степени выраженности интоксикационного синдрома (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, иногда головокружение, головная боль);

— диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота; при тяжелом течении — отвращение к пище, рвота; чувство тяжести в правом подреберье);

— желтушность кожи и склер (при желтушной форме) с красноватым оттенком желтухи;

— увеличение печени и селезенки;

— темная моча (при исследовании выявляют желчные пигменты);

— светлый или полностью обесцвеченный в разгар болезни кал из-за отсутствия стеркобилина;

— относительная брадикардия;

— АД может быть несколько сниженным или нормальным;

— уровень билирубина (при желтушной форме) повышается преимущественно за счет прямого;

— активность ферментов цитолиза резко повышена (иногда в 30—50 раз); активность АлАТ значительно выше, чем AcAT;

— активность ЩФ нормальная или (редко) незначительно повышена;

— в общем анализе крови — лейкопения, относительный лимфоци- тоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Ho нередко вопрос решается только после изучения в динамике маркеров ВГ. Тем не менее, существуют эпидемиологические и клинические данные, позволяющие с определенной степенью достоверности диагностировать острый ВГ с учетом его этиологии. Такие особенности каждого гепатита следует всегда учитывать при обосновании диагноза.

Особенности ВГА следующие:

— сезонность (лето-осень); возможность групповых вспышек;

— молодой возраст больных (преимущественно);

— острое начало (чаще всего по псевдогриппозному или смешанному типу);

— кратковременная лихорадка (1—3 дня) в преджелтушный период;

— улучшение самочувствия больных с момента появления желтухи;

— у большинства больных — легкое течение заболевания;

— отсутствие хронизации;

— повышенная тимоловая проба;

— наличие в крови анти-HAV IgM.

Особенности ВГВ:

— обычно имеется указание на различные парентеральные манипуляции за 3—6 мес до развития первых симптомов заболевания (но у 30 % больных такую четкую связь установить не удается);

— чаще возникает у пожилых людей (т.е. часто получающих парентеральное лечение), наркоманов, гомосексуалистов;

— заболевание обычно возникает в виде спорадических случаев;

— начало постепенное;

— преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспепсического, смешанного (лихорадка не характерна);

— в преджелтушный период возможны различные аллергические проявления;

— с момента появления желтухи состояние не улучшается;

— признаки интоксикации обычно сохраняются или даже нарастают до мочевого криза;

— возможны затяжное течение, переход в хроническую форму;

— бывают не только обострения, но и рецидивы;

— течение заболевания чаще среднетяжелое, но возможны субклинические и фульминантные формы;

— тимоловая проба нормальная;

— доказательством активной репликации вируса является наличие анти-НВс IgM и HBeAg.

Особенности BTD следующие:

— парентеральный механизм заражения (как и при ВГВ);

— группа риска — люди, имеющие в крови HBsAg (вирусоносители, больные);

— лихорадка в преджелтушный период (у 60% больных), продолжающаяся у части больных даже в желтушный период;

— часто появляется боль в правом подреберье;

— нередко возникает вторая волна желтухи, иногда вообще заболевание принимает волнообразное течение с клиническими и (или) ферментативными обострениями;

— в крови кроме HBsAg обнаруживают анти-HDV IgM (при отсутствии HBsAg могут выявляться другие маркеры ВГВ);

— назначение глюкокортикостероидов отягощает течение заболевания.

Особенности ВГС:

— основная группа риска — больные, которым переливали кровь или ее компоненты (особенно повторно!);

— начало заболевания постепенное, часто без выраженного продрома;

— течение преимущественно легкое;

— степень выраженности желтухи, интоксикационного синдрома, увеличения и плотности печени часто не коррелируют;

— хронизация процесса у большинства больных;

— заболевание протекает с периодическими ферментативными обострениями;

— диагноз подтверждает наличие в сыворотке крови анти-HCV или обнаружение вируса в ПЦР.

Особенности ВГЕ:

— заболевание распространено преимущественно в Азии, Африке, Южной Америке. Поэтому особое внимание уделять туристам, приехавшим из этих регионов;

— взрывной характер эпидемий, связанный с загрязненными источниками водоснабжения;

— возраст больных от 15 до 18 и от 28 до 40 лет (категория риска по возрасту);

— начало острое, как при ВГА;

— с момента появления желтухи отсутствует улучшение самочувствия больного (отличие от ВГА);

— у большинства больных возникает выраженный болевой синдром еще в преджелтушный период (боль в эпигастрии);

— двухфазное повышение активности ферментов;

— нормальная или незначительно повышенная тимоловая проба;

— тяжелое течение у беременных с высокой летальностью;

— появление вируса в фекалиях (выявляют при использовании специальных методов);

— введение глюкокортикостероидов отягощает течение болезни;

— в крови в острую фазу можно обнаружить анти-HEV IgM.

При проведении клинической дифференциальной диагностики следует учитывать не один симптом, а комплекс наиболее характерных признаков.

Изменения биохимических показателей, их динамика помогают в распознавании острых ВГ, оценке их тяжести, но вряд ли всегда могут помочь в дифференциальной диагностике острых ВГ различной этиологии. Решающее слово — за маркерами ВГ.