Глава 7 Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика объемных внутриглазных образований.

Актуальной проблемой в офтальмоонкологии является дифференциальная диагностика внутриглазных опухолей и опухолеподобных образований, клиническая картина которых бывает во многом одинаковой.

Одной из наиболее частых злокачественных внутриглазных опухолей у взрослых является увеальная меланома (до 85% случаев), которая опасна для жизни больного, так как даёт обширные ранние гематогенные метастазы. Как клиническая, так и УЗ-картина этого новообразования может быть сходной с целым рядом заболеваний сосудистого, дистрофического, инфекционного, паразитарного и иного происхождения: субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями, мутным субретинальным экссудатом, паразитарными кистами, лейкемическими инфильтратами и реактивной лимфоидной гиперплазией при гематологической и лимфоидной патологии, реактивной гиперплазией пигментного эпителия при хронических хориоретинитах, паразитарными гранулематозными эозинофильными абсцессами, продуктивными процессами при саркоидозе и системных заболеваниях, токсокарозе и шистосомозе, инфекционными гранулёмами при токсоплазмозе, бруцеллёзе, сифилисе, туберкулёзе; пролиферативной стадией миопической макулопатии, проминирующими поражениями центральной зоны глазного дна при болезни Беста и псевдотуморозной фазе центральной инволюционной дистрофии (ЦИД) сетчатки и пр.

Опухоли, как и псевдоопухоли, создают в глазу эффект “плюс-ткани” - вы- стоящего в полость глазного яблока образования (рис.7.1). Очевидно, что провести дифференциальную диагностику ОВО в В-режиме чрезвычайно трудно, а в большинстве случаев просто невозможно. Поэтому при серошкальном сканировании определяют, локализацию, форму, чёткость контуров, размеры ОВО, качественно (визуально) оценивают его эхоструктуру и эхогенность, предполагают наличие распространения (прорастания) в орбиту (рис.7.2).

Достаточно уверенно в В-режиме заключение о наличии внутриглазной опухоли, в частности меланомы, можно дать при грибовидной форме ОВО (рис. 7.1 в), обусловленной несколькими стадиями роста. Визуализируются широкое основание очага, исходящее из хориоидеи и сформировавшееся под мембраной Бруха до её прорыва; более узкая “ножка” ОВО, образовавшаяся при росте опухоли через дефект эластической мембраны после её прорыва; на “ножке” - узел округлой формы (“шляпка гриба”), вырастающий за счёт бурного развития новообразования по выходе его в свободное субретинальное пространство. Меланома такой формы чаще имеет большие размеры, сопровождается вторичной отслойкой сетчатки; один из вариантов лечения — энуклеация. Органосохранное лечение возможно на ранних стадиях развития новообразования, когда дифференциальная диагностика ОВО наиболее актуальна (рис.7.1,7.3-7.5). Для этих целей В-режим дополняют цветным допплеровским картированием (ЦДК) или энергетической допплерографией, так как известно, что рост опухолей сопровождается развитием собственной сосудистой сети, которая и может быть выявлена в режиме цветного кодирования, в то время как абсолютное большинство опухолеподобных образований остаются аваскулярными, и кровоток регистрируется только под основанием проминирующего очага по подлежащим оболочкам (рис.7.6).

Сосудистая архитектоника меланом может быть различной, также, как и степень васкуляризации. Часть опухолей гиперваскулярна (рис.7.7а), допплеровские сигналы регистрируются сплошь по всему её объёму.

Можно наблюдать новообразования с наличием сосудов во всех отделах. Однако их количество, приходящееся на единицу площади, гораздо меньше (рис.7.76).

Бывает преимущественная васкуляризация периферии (рис.7.7в) или центральной зоны очага (рис. 7.7г).

Почти всегда визуализируется один или несколько питающих опухоль сосудов (рис.7.8а), которые врастают по периферии узла.

Рис.7.1 Объёмные внутриглазные образования различной природы (указаны стрелками) в В-режиме: a -

меланома xopuoudeu; б - псеедопіуморозная фаза ЦИД сетчатки; в - субретинальное кровоизлияние; г - одновременная отслойка сетчатки и сосудистой оболочки с субхориоидальным кровоизлиянием.

При распространении неопластического процесса на ретробульбарную клетчатку, помимо выявления зоны пониженной эхогенности, прилежащей в орбите к месту локализации меланомы, там же регистрируется новообразованная сосудистая сеть (рис.7.86). Иногда меланома сопровождается не только отслойкой сетчатой оболочки, но и сосудистой (рис.7.8в).

Сосуды в меланомах отличаются извитостью и разнокалиберностью, расположены хаотично, в основном артериального типа, с недоразвитой стенкой, с наличием артерио-венозных шунтов, внутрисосудистых опухолевых эмболов и участков экстравазальной компрессии. Об этом свидетельствуют спектры допплеровского сдвига частот (СДСЧ), регистрирующиеся в новообразованных сосудах в триплексном режиме (В+ЦДК+импульсно-волновая допплерография): потоки крови от низко- до высокорезистентных, со значительно варьирующей скоростью, реверсивными отклонениями, значительным спектральным расширением, нечёткой огибающей линией спектра (рис.7.12). Режим ЦДК не всегда может помочь в дифференциальной диагностике ОВО. При небольшой проминенции очагов судить о наличии собственного кровотока не представляется возможным из-за на-

Рис.7.2 Объёмные внутриглазные образования различных размеров и формы (указаны стрелками): а -

куполообразной (меланома хориоидеи); б - веретенообразной или линзеподобной (псевдотуморозная фаза ЦИД); в грибовидной (меланома хориоидеи); г - мультицентртной, в виде сливающихся между собой нескольких очагов (субретинальное кровоизлияние).

слоения на них цветных допплеровских сигналов от подлежащей сосудистой оболочки или находящихся рядом крупных ретинальных сосудов (рис.7.9). Кроме того, опухоли могут быть “аваскулярными” из-за чрезвычайно малого диаметра новообразованных сосудов, очень низкой скорости кровотока (ниже чувствительности УЗ сканера), выраженных явлений стаза крови и обширных очагов некроза (иногда микроскопически опухоль представлена почти сплошными некротическими массами, а сонографически имеет среднюю эхогенность и достаточно однородную структуру). Чтобы перечисленные факты не стали причиной ложного вывода об отсутствии васкуляризации ОБО и, как следствие, отнесения его к псевдотуморозному образованию, в нашей клинике разработан и применяется способ количественной оценки проминирующих очагов посредством эходенсито- метрии.

Как известно, функция сканера “Гистограмма” позволяет после очерчивания зоны интереса строить амплитудную гистограмму. В приборах определенного типа получают показатели Т, L и М: Т — общее число пикселей любого оттенка серого цвета в зоне интереса; L - уровень оттенка серого цвета (из общего количества

Рис.7.3 Объёмные внутриглазные образования различного происхождения с небольшой проминенцией (указаны стрелкой): а - меланома xopuoudeu O.S.; б - трансформирующийся в меланому невус хориоидеи O.D.; в пролиферативный очаг O.S. при хориоретините; г - пролиферативный очаг в макуле O.S. с отёком сетчатки и организовавшимся субретинальным экссудатом.

возможных), который преобладает в зоне интереса; М — число пикселей наиболее часто встречающегося оттенка серого цвета в зоне интереса.

Используя эти показатели гистограммы, а также присутствующую на экране монитора величину G (вводимое ручкой потенциометра Gain усиления отражённого сигнала), при которой очерчивали зону интереса (рис.7.11), рассчитывают индекс гомогенности (ІН=М/Тх100) и индекс эхогенности ОБО (IE=L/G).

Необходимо отметить, что эходенситометрия проводится в условиях стандартных предустановок параметров УЗ сканера, за исключением величины G, которая может быть произвольной в диапазоне от 40 до 80 ДБ. Это позволяет достичь наилучшей визуализации ОБО при любых обстоятельствах осмотра.

Меланомы увеального тракта могут иметь любую из форм, представленных на рис.7.2, однако преобладает узловой тип роста (рис.7.2 а,б,в); реже встречается диффузный (рис.7.2г). Структура их при визуальной оценке достаточно одно-

Рис.7.4 Объёмные внутриглазные образования различного происхождения (указаны стрелками), занимающие от 1/2 до 2/3 полости глазного яблока: и - меланома хориоидеи O.S.; б - организовавшийся гемофтальм O.S.: в - меланома хориоидеи O.D.; г - Т-образная отслойка сетчатки и организовавшийся субретинальный экссудат О. D.

родна, хотя индекс гомогенности говорит о том, что в ряду других ОВО она наименьшая. Реже наблюдаются включения мелких кальцинатов или кистозных полостей (рис.7.10). Эхогенность опухоли низкая или средняя.

Увеальные меланомы могут исходить не только из хориоидеи, но и из радужки (рис.7.13) и цилиарного тела (рис.7.15). Помимо меланом, как первичная опухоль сосудистого тракта, имеющая сходную УЗ-картину, нам встретилась миома радужки (рис.7.14).

С целью оптимизации процесса обследования пациента с наличием ОВО при подозрении на меланому предлагается несколько практических рекомендаций: 1 - придерживаться диагностического алгоритма (рис.7.16); 2 - после выявления в В-режиме проминирующего очага, исследование с цветным допплеровским картированием выполняется с соблюдением общеизвестных правил для исключения отнесения к аваскулярным образованиям малососудистых меланом и опухолей с низкоскоростным кровотоком, а также ошибочного вывода о наличии кровотока там, где он отсутствует из-за прокрашивания УЗ изображения вследствие шумового эффекта от низкочастотной пульсации близлежащих тканей; 3 -

Рис.7.5 Объёмные внутриглазные образования различного происхождения, полностью или почти полностью заполняющие полость глазного яблока: а меланома xopuoudeu O.D.

использование импульсно-волновой допплерографии при обнаружении в режиме ЦДК сосудистой сети в проминирующем очаге является обязательным, особенно

Рис.7.6 Дифференциальная диагностика меланом хориоидеи (кровоток регистрируется в проекции нроми- нирующсго очага) и псевдотуморозных образований (кровоток регистрируется только под основанием нроминирующего очага) при сочетании режимов В и ЦДК: а — меланома хориоидеи O.S. (аі - В-режим; а2 режим ЦДК); б - субрегиональное кровоизлияние O.D. на фоне тромбоза центральной вены сетчатки (61 - В-режим; 62 - режим ЦДК); в меланома хориоидеи О. S.; г- псевдотуморозная фаза ЦИД сетчатки.

при очень медленных, по данным цветовой скоростной шкалы, потоках, так как регистрация СДСЧ гарантирует наличие действительного кровотока, а не шумовых помех в виде цветных всплесков на экране; визуализация в проекции объемного внутриглазного образования собственной сосудистой сети, питающего сосуда и регистрация СДСЧ позволяют уверенно диагностировать внутриглазную опухоль; 4 — в режиме триплексного УЗИ необходимо не только констатировать факт наличия васкуляризации образования, но и оценивать степень и характер последней, определять количественные показатели гемодинамики, так как данная информация может быть востребована при динамическом наблюдении за пациентами; 5 — отсутствие кровотока внутри проминирующего очага не исключает наличия внутриглазной опухоли, в связи с чем рекомендуется количественная оценка серошкальных ультразвуковых изображений объемных образований, в частности с помощью эходенситометрии; 6 — триплексный режим УЗИ рационально использовать для динамического контроля за эффективностью консервативного лечения больных с увеальной меланомой.

Рис.7.7 Варианты васкуляризации меланом хорноидеи: a - гиперваскулярная меланома O.D.; б-меланома O.D. с немногочисленными сосудами, выявляемыми в каждой проекции; в васкуляризация периферии меланомы O.D.; г - преимущественная васкуляризация центральной зоны меланомы O.S..

Рис.7.8 Меланомы хориоидеи:

а - с питающим опухоль сосудом и вторичной ОС; 6-е прорастанием в ретробульбарную клетчатку и вторичной ОС; регистрируется дополнительная сосудистая сеть в орбите; в - опухоль (М) в сочетании с волнообразной ОСО (пузыри указаны одиночными стрелками) и ОС в виде крупных складок (указана двойными стрелками).

Рис.7.9 Объёмное внутриглазное образование O.S.: а - в В-режиме(указано стрелкой); 6-е режиме В+ЦДК кодированный цветом кровоток в верхне-височной ветви центральной артерии сетчатки (указан стрелками) полностью перекрывает проминирующий очаг.

Рис.7.10 Меланома хориоидеи O.S. с кистозной дегенерацией и вторичная отслойка сетчатки (стрелки).

Рис.7.11 Объёмное внутриглазное образование O.S.: a - изображение субретинального кровоизлияния в В-режиме (указано стрелкой) идентификации не подлежит; б амплитудная гистограмма.

Рис.7.12 Спектр допплеровского сдвига частот опухолевого кровотока: а - низкорезистентный кровоток, СДСЧ с нечёткой огибающей и спектральным расширением; б - высокорезистентный кровоток (с отсутствием диастолического компонента).

Рис.7.13 Меланомы радужки (указаны стрелками): а небольших размеров в области угла передней камеры O.D.; б больших размеров, с кистозной дегенерацией, с преимущественным ростом в сторону витре- альной полости О. S.

Рис.7.14 Миома радужки правого глазного яблока (указана стрелками).

Необходимо отметить, что при проминенции ОВО, не превышающей 3 мм, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ) не

Рис.7.І5 Меланомы цилиарного тела (указаны стрелками): a - с выраженной неоднородной структурой; 6 - более однородная с бугристой поверхностью.

всегда информативны в выявлении и дифференциации очагов, а применение флюоресцентной ангиографии (ФАГ) невозможно при помутнении оптических сред глаза.

При динамических контрольных осмотрах пациентов в процессе органосохранного лечения выявляют характер происшедших изменений различных характеристик меланом. Положительный эффект проявляется уменьшением размеров опухоли, снижением степени васкуляризации, усилением дезорганизации потоков крови, значительным снижением скорости кровотока, иногда - видимыми изменениями структуры в виде появления кальцинатов и гипоэхогенных зон, вероятно, за счёт некроза.

На рис.7.17 представлены сонограммы больной К., 47 лет, с меланомой хориоидеи правого глаза. При первом УЗИ ширина основания опухоли составила 12,8 мм, проминенция 7,5 мм (рис.7.17а); при ЦДК центр почти аваскулярен, на периферии очага - питающий сосуд, умеренная васкуляризация; кровоток высокоскоростной, высокорезисгентный; визуализируется локальная вторичная ОС. Спустя 3 месяца после пов торного курса брахитерапии размеры меланомы уменьшились до 8,3x3,7 мм (рис.7.176); при ЦДК визуализируется только питающий сосуд; скорость кровотока в нём очень низкая, СДСЧ не регистрируется; сетчатка прилегла.

Рис.7.16 Диагностический алгоритм комплексного использования ультразвукового и других параклинических методов при подозрении на внутриглазную опухоль.

Рис.7.17 Сонограммы правого глазного яблока больной К. с меланомой хориоидеи (указана стрелками):

а- до лечения; б - после лозеркоагуляции и двух курсов брахитерапии.

Рис.7.18 Представлена сонограмма больной В., 49 лет, с меланомой хориоидеи правого глазного яблока через 2 года после курса бра- хитерании и двух сеансов лазеркоагуляции (двух — и одногодичной давности). Чёткой ііроминснции очага нет (изначальная проми- нснция составляла 2,4мм), отмечается локальное неравномерное утолщение внутренних оболочек до 1,5 мм на протяжении 4 мм (стрелками указано локальное утолщение внутренних оболочек без чёткой нроминенции очаіа).

Среди первичных доброкачественных опухолей сосудистого тракта заслуживает внимания гемангиома, хотя и наблюдается она очень редко, обычно исходит из хориоидеи. Клинически, в большинстве случаев, гемангиому расценивают как увеальную меланому. Однако УЗ-картина гемангиомы несколько отлична от последней. Мы наблюдали четыре случая этого новообразования. При различной ширине основания (от 7 мм до 16,7 мм) проминенция опухоли оставалась не очень большой (от 3 мм до 6,6 мм); обращала на себя внимание высокая эхогенность очага веретёнообразной формы при гетерогенной структуре (рис.7.19а); неоднородность структуры варьировала от умеренной слоистости до наличия мелких гипоэхогенных включений (вероятно, каверн); в одном случае наблюдался единичный кальцинат. Подобное изображение гемангиомы в В-режиме обусловлено её морфологическим строением, так как даже при небольших размерах из-за раннего возникновения тромбов и кровоизлияний в опухоли развивается соединительная ткань; кроме того, наблюдается дезорганизация и пролиферация пигментного эпителия сетчатки над очагом с образованием многослойных структур и волокнистой ткани; иногда происходит отложение солей кальция (ангиолиты).

Рис.7.19 Гемангиома хориоидеи: а - в В-режиме (указана стрелками); 6-е триплексном режиме (регистрируется СДСЧ артериального типа).

Рис.7.19 Метастазы в хориоидею (указаны стрелками):

а - mts рака лёгкого;

б mts рака молочной железы и вторичная ОС; ч обызвествлённый mts рака молочной железы.

В режиме ЦДК в одном случае при первом обследовании кровоток в гемангиоме чётко не регистрировался (единичные допплеровские сигналы на грани артефактов); через три месяца во время контрольного осмотра при незначительном увеличении проминенции (на 1 мм) уверенно определялся артериальный кровоток в новообразованных немногочисленных сосудах опухоли. В других случаях собственная сосудистая сеть гемангиом была хорошо выражена (рис.7.19б), причём, наряду с артериальным, регистрировался и венозный кровоток в нескольких сосудах. При динамическом наблюдении отмечается медленный рост новообразования, который может сопровождаться вторичной ОС.

Метастатические опухоли глазного яблока встречаются нечасто и составляют около 2% от всех новообразований сосудистого тракта. Метастазы (MTS) в глаз чаще бывают при злокачественных неопластических процессах в молочной железе (до 65%), лёгких, предстательной железе, реже — в желудочно-кишечном тракте, почках, печени и других органах. MTS располагаются главным образом в задних отделах сосудистой оболочки, иногда наблюдается двустороннее поражение.

Для MTS характерен диффузный тип роста (хотя иногда наблюдается и узловой), поэтому при УЗИ визуализируется мультицентричное гипоэхогенное или средней эхогенности образование, однородной или неоднородной структуры, с преобладанием ширины основания над проминенцией очага (рис.7.20), нередко - вторичная ОС. В анамнезе могут быть сведения о лечении по поводу онкозаболевания. В далеко зашедших случаях опухолевые массы заполняют всю витре- альную полость (рис.7.21). В триплексном режиме визуализируются новообразованные сосуды, регистрируется преимущественно артериальный кровоток.

Таким образом, у взрослых чаще всего приходится иметь дело со следующими опухолями: увеальные меланомы, метастазы и гемангиомы. Опухолеподобные образования в большинстве случаев представлены субретинальными, субхориоидальными гематомами и организовавшимися кровоизлияниями в стекловидном теле; хориоретинальными очагами различной этиологии, в том числе при псевдотуморозной фазе ЦИД сетчатки (рис.7.1,7.2,7.3,7.4а,б,в). Последнее заболевание всё чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста, могут страдать оба глаза. Очень частая локализация очага — MZ, несколько реже — другие отделы центральной зоны глазного дна (отсюда другое название этой болезни - макулярная дистрофия).

Эффект «плюс-ткани» с соответствующими УЗ характеристиками возникает вследствие липоидоза мембраны Бруха, её гиалиноза и частичного кальциноза, что заканчивается локальным или распространённым разрушением мембраны с проникновением через дефекты крови, транссудата, соединительной ткани и сосудов. Субретинальный детрит также содержит липиды, кальций и другие компоненты, появляются друзы. При отслойке пигментного эпителия, последний приподнимается в виде купола, холма или пузыря, сетчатка начинает проминировать, при сканировании выявляется ОБО. Несмотря на субретинальное разрастание васкуляризованной фиброзной ткани, в режиме ЦДК кровоток в новообразованных сосудах не регистрируется, вероятно, вследствие их крайне малого диаметра.

Возможные дифференциально-диагностические критерии выше перечисленных состояний представлены в таблице 7.1. Мы настоятельно рекомендуем оценивать эхогенность и эхоструктуру очагов не визуально, а посредством количественных методик, так как с их помощью можно различить нюансы ОБО, недоступные зрительному анализатору человека.

>

Таблица 7.1

Преобладающие ультразвуковые признаки наиболее часто встречающихся объёмных внутриглазных образований у взрослых.

Офтальмология

♦Примечание: имеется в виду, что значения ІЕ находятся в диапазоне от 0,1 до 1, а ІН от 1 до 10; соответственно низкие, средние и высокие значения данных параметров расположены в пределах нижней, средней и верхней трети указанных диапазонов.

У детей наиболее часто встречающейся злокачественной внутриглазной опухолью является ретинобласто- ма, выявляющаяся в первые месяцы или годы жизни ребёнка (как правило, до 7-10 лет). Примерно у четверти больных поражаются оба глаза. В анамнезе могут присутствовать данные о подобном заболевании у одного из родителей, других детей в семье. Клинически ретинобластому дифференцируют с врождёнными аномалиями, туберкулёзной гранулёмой сосудистой оболочки, псевдоглиомой, нематодным эндофтальмитом, гиперплазией первичного стекловидного тела, ангиома- тозом Гиппеля-Линдау, наружным экссудативным ретинитом Коатса, ретроленталь- ной фиброплазией, фиброзом стекловидного тела и пр.. Во время УЗИ дифференциальную диагностику, как правило, приходится проводить с последними тремя состояниями. Рассматриваемая опухоль сетчатки может расти экзофитно (в сторону хориоидеи), и тогда даже при небольшом её объёме выявляется вторичная ОС. При эндофитном росте в полость глаза крупные узлы могут не сопровождаться отслойкой сетчатой оболочки. Морфологический состав ретинобластомы отражается на УЗ-картине. Тонкостенные сосуды не обеспечивают достаточного кровоснабжения опухоли, что приводит к образованию больших участков дистрофических изменений и некрозов. Новообразование содержит много жира, очаги обызвествления и кристаллы холестерина. Поэтому при УЗИ ретинобластома, как правило, имеет повышенную эхогенность, бугристые контуры, гигтврзхогенные включения кальцинатов. Характер роста - многоузловой; при массивной петрификации за новообразованием визуализируется акустическая тень (рис.7.22).

Рис.7.21 Метастаз рака лёгкого в хориоидею O.D. (от опухолевых масс свободна только передняя камера глаза).

Рис.7.22 Ретинобластома с участками обызвествления, дающими акустическую тень: а левого глаза (занимает две трети внутриглазной полости); 6 - правого глаза с мультицентричным ростом.

Рис.7.23 Кровоснабжение ретинобластом: а - опухоль O.S. в режиме ЦДК. крупный сосуд у поверхности очага указан стрелкой; 6 опухоль O.D. в триплексном режиме (регистрируется СДСЧ в новообразованном сосуде).

Рис.7.24 Ретинобластомы небольших размеров без кальцинатов (указаны стрелкой): а веретенообразной формы; б - шаровидной формы.

Рис.7.25 Ретинобластома обоих глаз с массивным обызвествлением (указана маркёрами и стрелкой) у ребёнка 2-х лет: а - опухоль левого глаза; б опухоль правого глаза с формированием акустической тени в режиме ЦДК; несмотря на почти сплошное отложение кальция, в сосудах регистрируется кровоток.

В режиме ЦДК определяются новообразованные сосуды, в которых регистрируется СДСЧ опухолевого кровотока (рис.7.23). При небольших размерах ре- тинобластомы эхогенность очага близка к средней, кальцинаты могут отсутствовать (рис.7.24) - это наиболее трудные случаи для диагностики. Учитывая возможность двустороннего поражения (рис.7.25), проводят УЗИ парного глаза, даже при нормальной офтальмоскопической картине с другой стороны, так как в амбулаторных условиях не всегда возможен детальный осмотр глазного дна из-за беспокойного поведения ребёнка.

Посредством УЗИ проводят динамическое наблюдение пациентов при органосохранном лечении. На рис.7.26 представлены сонограммы больного А., впервые обследованного в возрасте 4-х месяцев, с двусторонним поражением глаз ретинобластомой (рис.7.26а,б). В связи с худшим состоянием левого глаза произведена энуклеация. По поводу ретинобластомы правого глазного яблока проводилось органосохранное лечение (курсы химиотерапии и лазердеструкция).

Рис.7.26 Результаты динамического наблюдении за пациентом с ретинобластомой обоих глаз (указана стрелками): a - опухоль О. D.; б- опухоль О. S.; в - уменьшение размеров первичного очага О. D: г - появление новых узлов опухоли в других квадрантах O.D. (продолжение на следующей странице).

Рис.7.26 (продолжение) Результаты динамического наблюдения за пациентом с ретинобластомой обоих глаз (указана стрелками): д - остаточный объём основного очага О. D.; е — рецидив ретинобластомы по всем квадрантам с развитием опухолевых сосудов (режим ЦДК).

Через год после первого обращения проминенция основного очага O.D. уменьшилась (рис.7.26в), но появились мелкие узловые образования по другим квадрантам глазного дна (рис.7.26г).

Ещё через полгода на месте основного очага O.D. обнаружено небольшое гиперэхогенное включение (рис.7.26д); других проминирующих образований нет (офтальмоскопически признаков опухоли не выявлено).

Спустя полтора года после первого обращения наблюдается рецидив ретинобластомы в месте первичной локализации очага, а через 3 месяца при УЗИ, несмотря на проводимое лечение, во всех сегментах - множество сливающихся узловых образований с хорошо определяемыми новообразованными сосудами (ри- с.7.26е).

Как упоминалось выше, в ряде случаев приходится проводить дифференциальную диагностику ретинобластомы с другими заболеваниями глаз. УЗ признаки ретролентальной фиброплазии представлены в главе 2 (см. также рис.2.14).

Напомним, что в режиме ЦДК мелкие новообразованные сосуды при данной патологии видны редко (за хрусталиком), кровоток в них не регистрируется из-за низкой скорости.

При фиброзе стекловидного тела исследуемая зона также аваскулярна (если не функционирует его артерия, не подвергшаяся облитерации).

Более похожей на ретинобластому бывает УЗ-картина наружного экссудативного ретинита (болезнь Коатса).

Особенностями этого заболевания является то, что патологический процесс чаще возникает в подростковом, юношеском возрасте, как правило, у лиц мужского пола, в одном глазу. ОБО визуализируется преимущественно в наружных сегментах глазного яблока, изменения нарастают относительно медленно.

Ретинит Коатса сопровождается отложением желто-белых масс в сетчатке с её отслойкой и скоплением в субретинальном пространстве массивного экссудата, сосуды сетчатки проходят по поверхности проминирующих очагов, как бы взбираясь на них.

Морфологический субстрат данной патологии включает в себя глыбки холестерина, иногда кальцинаты; жидкая часть экссудата замещается соединительной тканью. В сосудах сетчатки, лежащей поверх очагов, развивается гиалиноз стенки и пролиферация эндотелия. Это приводит к идентичности акустической картины ретинита Коатса и ретинобластомы.

При болезни Коатса во время УЗИ преимущественно в наружных квадрантах (а чаще именно в нижне-наружном) визуализируется гиперэхогенное образование (иногда несколько очагов) неоднородной структуры. Могут быть единичные кальцинаты с бугристым контуром (рис.7.27); рядом с ОВО нередко определяется локальная плоская отслойка сетчатки (рис.7.27в). При ЦДК очаг в целом аваску- лярен, иногда на его поверхности регистрируется “взбирающийся” сосуд с низкой скоростью кровотока.

Описанными выше опухолями и опухолеподобными образованиями можно ограничить круг патологических процессов, приводящих к феномену “плюс-ткани”, так как другие их представители встречаются нечасто.