Диагностическая значимость МРТ для уточнения наличия экстракапсулярной инвазии и поражения семенных пузырьков

В эпоху создания различных математических моделей, которые помогают определить зону поражения предстательной железы, по-прежнему большое значение имеют методы исследования, основанных на визуальной оценке специалистом лучевой диагностики МРТ-изображений.

Мы провели ретроспективное исследование 360 историй болезни пациентов, перенёсших радикальную простатэктомию с февраля 2009 г. по март 2014 г. В эту группу попали больные обеих основных групп - РАРП и РПП, у которых на дооперационном этапе было выполнено МРТ малого таза с контрастным усилением и наличествовало развернутое описание серии томограмм, отвечающее нижеследующим формальным критериям - подтверждение либо отрицание наличия экстракапсулярного распространения опухоли и инвазии семенных пузырьков. Если в заключении отсутствовала информация по исследуемым критериям, оно не принималось к рассмотрению в рамках этого исследования и пациент не включался в анализ. Выполнено сравнение предоперационных протоколов МРТ малого таза с результатами гистологического исследования операционного материала. Все МРТ выполнялись не ранее чем через 4 недели после биопсии предстательной железы. Известно, что раннее выполнение этого исследования ведет к существенному снижению его информативности за счет экранирования сигнала зонами микрогематом в проекции точек биопсийных вколов. [15] Демографические показатели пациентов представлены в таблице 5.1.

Таблица 5.1. Демографические данные пациентов, которым проведен анализ диагностической ценности дооперационного выполнения МРТ

Средний возраст пациентов составил 61,4±6,2 (от 48 до 74 лет).

Выполнено вычисление чувствительности, специфичности и общей точности МРТ малого таза у пациентов с РПЖ отдельно по двум признакам: экстракапсулярная инвазия (ЭКИ) и инвазия опухоли в семенные пузырьки.

На первом этапе работы полученные результаты сопоставления данных по каждому признаку были разделены на 4 группы и формально озаглавлены:

1. Достоверно положительный (ДП) результат - распространение опухоли выявлено при МРТ и подтверждено гистологическим исследованием.

2. Ложноотрицательный результат (ЛО) - распространение опухоли не выявлено при МРТ, но подтверждено гистологическим исследованием.

3. Ложноположительный результат (ЛП) или, так называемая,

«гипердиагностика». Распространение опухоли заподозрено при МРТ и отсутствовало в заключении патоморфолога.

4. Достоверно отрицательный результат (ДО) - отсутствие распространения опухоли по результатам МРТ, что совпадает с гистологическим заключением.

На втором этапе исследования с использованием приведенных ниже формул (2, 3, 4), выполнен расчёт показателей, характеризующих

диагностическую значимость МРТ: чувствительности (способности выявлять заболевание), информативности - соотношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов; специфичности - способности метода отвергать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет; общей точности - соотношение числа достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов. Для этого использовались приведенные ниже формулы.

ДП

(2)

Чувствительность = ДП + ЛО

ДО

Специфичность

ДО + ЛП

(3)

ДП + ДО

Общая точность = ДП + ДО + ЛП + ЛО (4)

Следует отметить, что, согласно дизайну исследования, были проанализированы заключения МРТ из разных лечебно-профилактических учреждений, что выполнено нами абсолютно сознательно для максимального приближения полученных результатов к стандартам «реальной клинической практики».

При анализе результатов МРТ включенных в исследование пациентов, у 32 из них (8,9%) зафиксировано наличие ЭКИ. При сопоставлении этих результатов с данными гистологического исследования выяснилось, что у 3 из 32 (т.е. у 9,4%) эти данные не подтвердились. В то же время, имевшие место по данным гистологического исследования 123 случая ЭКИ не были зафиксированы при МРТ.

Из 360 МРТ, инвазия в семенные пузырьки описана в 34 случаях, из которых 19 оказались ложными и 15 подтвердились по результатом гистологического исследования. Не диагностированными оказались 34 случая. В сводной таблице №2 приведены данные частоты

ложноположительных, ложноотрицательных, достоверно положительных и достоверно-отрицательных результатов МРТ у исследованных нами больных.

Таблица 5.2. Сводная таблица достоверности результатов предоперационного МРТ у больных раком предстательной железы

В нашем исследовании МРТ малого таза выявило только 19,1 % случаев экстракапсулярной инвазии из гистологически подтверждённых, что доказывает НИЗКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ данного метода в отношении прогноза распространения опухоли простаты за границы пораженного органа. С другой стороны, из 32 ЭКИ, зафиксированных при МРТ, патоморфологическое исследование опровергло это утверждение только у 3 пациентов.

:

Рисунок 5.3. (А) МР томограмма Т2-ВИ, на которой визуализируется неровный, нечеткий контур капсулы левой доли предстательной железы на 35 часах условного циферблата с распространением мягкотканного компонента за капсулу предстательной железы. (Б) , (В) - МР томограммы динамического исследования с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного вещества Dynamic 3D FatSat и обработанное изображение Color Map. Отмечается значительное повышение интенсивности МР сигнала от неопластического компонента левой доли

предстательной железы.

На рисунке 5.4 приведены результаты МРТ пациента К. 1947 г.р. с распространение опухоли на основание сменных пузырьков. Зона поражения отмечена стрелками.

Рисунок 5.4. (А) МР томограмма Т2-ВИ, на которой визуализируется

распространение гипоинтенсивного мягкотканного компонента на основание семенных пузырьков. Контур предстательной железы на 5-7 часах условного циферблата неровный, нечеткий. (Б) и (В) МР томограммы динамического исследования с внутривенным введением гадолиний содержащего контрастного вещества Dynamic 3D FatSat и обработанное изображение Color Map. Отмечается значительное повышение интенсивности МР сигнала

от основания семенных пузырьков

Соотношение числа достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений ЭКИ к общему числу окончательных диагнозов (общая точность) составила 65%, что может быть расценено как ПРИЕМЛЕМАЯ.

Анализ диагностической ценности МРТ в выявлении наличия инвазии опухоли в семенные пузырьки показал НИЗКУЮ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ этого исследования - 30,6%. При этом, как и в случае с ЭКИ, способность МРТ «исключить» наличие распространения опухолевого процесса на семенные пузырьки была очень высокой - 93,9%. Таким образом, можно говорить о ВЫСОКОЙ СПЕЦИФИЧНОСТИ МРТ для определения поражения семенных пузырьков. Общая точность диагностики инвазии опухоли в семенные пузырьки при помощи МРТ с контрастным усилением составила 85,3%.

В таблице 5.3 приведены окончательные результаты оценки специфичности, чувствительности и общей точности МРТ с контрастным усилением для оценки наличия ЭКИ и поражения семенных пузырьков у больных раком предстательной железы .

Таблица 5.3. Сводная таблица оценки диагностических возможностей МРТ с контрастным усилением у больных раком предстательной железы

Логично было бы обсудить значимость МРТ для выявления поражения регионарных лимфатических узлов, но при статистической обработке мы столкнулись с проблемой слишком малого числа наблюдений, не

позволяющей сделать валидные выводы. Тем ни менее, мы считаем возможным привести полученные нами данные. Поражение регионарных лимфатических узлов зафиксировано нами у 6 из 583 пациентов в обеих исследуемых группах, что составило примерно 1%. Эти данные соответствуют средним показателям в мировой литературе. При этом тазовая лимфаденэктомия была выполнена 209 пациентам (35,8%). Тазовая лимфаденопатия по данным МРТ имела место у 12 пациентов, и только у двух была подтверждена данными патоморфологического исследования.

На основании полученных данных мы утверждаем, что магнитнорезонансную томографию малого таза с применением контрастного усиления на этапе дооперационной подготовки целесообразно выполнять всем пациентам с раком предстательной железы. При этом полученные результаты не следует переоценивать, поскольку чувствительность этого метода для определения наличия экстракапсулярной инвазии и поражения семенных пузырьков в нашем исследовании невелика - 19,1% и 30,6%, соответственно.

Вместе с тем, при выявлении ЭКИ и поражения СП по результатам МРТ, эти данные следует принимать в расчет при определении стадии заболевания и формировании плана оперативного вмешательства, поскольку специфичность таких изменений весьма высока - 98,5% и 93,9%, соответственно.

Общая точность применения МРТ в определении наличия экстракапсулярной инвазии рака простаты может быть признана как приемлемая - 65%. [45]