16.1. Пухлини шийки матки

Епідеміологія. Рак шийки матки є третім за частотою гінекологічним раком. Поширеність хво­роби в світі різна.

Висока захворюваність на рак шийки матки

спостерігається в Бразилії (45,2), ^дії (24,0), Англії

(15,7).

СшА (8,9) та Ізраїлі (4,2 на 100.000 жіночого на­селення). В Україні в 90-х роках захворюваність складає 17...18 випадків на 100.000 населення.

Серед численних факторів ризику, пов'язаних з виникненням інвазивного раку шийки матки, най­суттєвішими виявилися: 1 ) кількість статевих парт­нерів у жінки протягом життя; 2)вік, в якому роз­почато статеве життя; 3) сексуальна поведінка ста­тевого партнера— кількість його додаткових зв'язків.

Етіологія. Накопичено переконливі докази про роль віруса папіломи людини (HPV) як етіоло­гічного фактору цервікальної неоплазії.

Серед них такі:

• плоскоклітинний рак шийки матки містить HPV в 95% випадків;

• усі ракові лінії, що виведені з плоскоклітин- ного раку шийки матки і підтримуються в культурі,

мають HPV;

• у 90% передракові вогнища містять вірус HPV.

Припущення, що HPV може бути кандидатом

на роль етіологічного фактору неоплазій вульви, вагіни, шийки матки, висловлювалося ще в сере­дині 70-х років. Нині ідентифіковано понад 60 біохімічно та імунологічно різних типів HPV вірусів, які відрізняються за структурою та способом пер- систенції в клітинах господаря HPV 6/11 типів —

епісомальні, що не інкорпоруються в геном люди­ни; HPV 16/18/31/35 серотипів— майже завжди інтегровані в геном господаря. З'ясовано, що ре­зультатом такої інтеграції є порушення диферен­ціації та онкогенна трансформація епітеліальних клітин шийки матки, піхви, вульви.

Різні класи HPV вірусів відрізняються не тільки за агресивністю, але й біохімічно. Вони виклика­ють клінічно різні патологічні процеси. Віруси HPV 6/11 частіше зумовлюють появу гострокінцевих кондилом — сопдіпота acumrnata Паразитування HPV вірусів типів 16/18/31, 16/18/35 в епітелії нижнього статевого каналу призводить до появи білих плям, так званих «плоских кондилом», які є проявом цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, що майже не регресує та безпосередньо пов'яза­на з виникненням інвазивного раку шийки матки.

Гістологічно для неоплазій, індукованих 6/11 типами HPV, характерна поліплоїдія з нормальними мітозами, високий ступінь койлоцитів та поверхневе дозрівання епітелію, характерна здатність до ре­гресії. Навпаки, неоплазії, індуковані HPV 16/18/31, надзвичайно рідко регресують спонтанно, мають високий рівень персистенції та прогресії. У них часто спостерігаються патологічні мітози з груби­ми, глибчастими хромосомами.

Яке практичне значення мають ці дані? Ризик мати рак у жінки з дисплазією, зумовленою HPV 6/11, менший, ніж з HPV 16/18/31. Остання гру­па пацієнток має найбільший ризик розвитку раку шийки матки.

Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія. Ре­зультати широкомасштабних досліджень механіз­мів розвитку інвазивного раку шийки матки свід­чать про те, що цей процес не формується блис­кавично. Йому передують порушення росту, ди­ференціації епітелію шийки матки, що має назву цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN). Найчастішою причиною CIN є папіломавірусна ін­фекція. Цитологічною ознакою вірусної контамі­нації в епітеліальних клітинах є койлоцитоз — не- забарвлена перинуклеарна зона навколо атипово­го ядра.

Інтраепітеліальна неоплазія шийки матки по­діляється на I, II та III ступені залежно від глибини порушення диференціації епітелію, яка проявля­ється в порушенні формування нормальної струк­тури багатошарового плоского епітелію.

Нормальні диференціація та дозрівання епіте­лію при переході від базального, парабазального до зернистого, поверхневого шарів супроводжу­ються зниженням його проліферативного потен­ціалу, сплощенням клітини, зменшенням розмірів ядра, збільшенням об'єму цитоплазми. При пору­шенні диференціації, тобто при наявності інтра- епітеліальної неоплазії, ці зміни відсутні.

Інтраепітеліальною неоплазією І ступеня (CIN 1) вважається такий стан, коли патологічні зміни за­хоплюють лише третину (нижню третину, що при­лягає до базального, парабазального шарів) всієї товщі епітеліального покриву вагінальної частини шийки матки (еквівалентний термін— легка дис- плазія).

CIN 2 — патологічні зміни захоплюють 2/3 епі­телію (еквівалентний термін— помірна дисплазія, іноді важка).

CIN 3 — патологічні зміни захоплюють усю тов­щу епітелію, немає розподілу на шари, часті пато­логічні мітози, ядерний поліморфізм (еквівален­тний термін — рак іп sftu).

У всіх випадках цервікальної інтраепітеліаль- ної неоплазії базальна мембрана не пошкоджена, інвазія в підлеглу строму відсутня.

Серією досліджень встановлений час, необхід­ний для переходу нормального епітелію в інтра- епітеліальний рак,— приблизно 4,5 року. Цей тер­мін став обгрунтуванням інтервалу цитологічних скринінгових обстежень, який, згідно з рекомен­даціями ВООЗ, становить 3 роки.

Патологічна анатомія. Гістологічна класи­фікація пухлин шийки матки (ВООЗ, 1975 р.):

І. Епітеліальні пухлини і пов'язані з ними пошко­дження.

A. Доброякісні пухлини.

1. Плоскоклітинна (епідермоїдна) папілома.

B. Дисплазії та cancer іп sttu.

1. Дисплазія (легка, помірна, важка).

2. Cancer іп sftu.

3. Сапсег іп sftu з підозрою на стромальну інвазію.

C. Злоякісні пухлини.

1. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак:

a) рак з ороговінням;

b) крупноклітинний рак без ороговіння;

c) дрібноклітинний рак без ороговіння.

2. Аденокарцинома ендоцервіксу.

3. Ендометріоїдна аденокарцинома.

Рис. 16.1

Схематичне зображення етапів розвитку раку шийки матки.

1— норма; 2а— Дисплазія епітелію легкого ступеня; 2б— Дисплазія епітелію сереДнього ступеня;

2в — Дисплазія епітелію важкого ступеня; 3 — внутрішньоепітеліальний рак (cancer in situ); 4 — мі-

кроінвазивний рак; 5— інвазивний рак

4. Світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцино­ма.

5. Аденоїдно-кістозний рак.

6. Залозисто-плоскоклітинний рак (диморфний).

7. Недиференційований рак.

ІІ. Неепітеліальні пухлини.

1. Лейоміома (фіброміома).

2. Ембріональна рабдоміосаркома (ботріоїдна сар­кома).

На рис. 16.1 схематично показано етапи роз­витку раку шийки матки.

Із загального числа хворих на інвазивний рак шийки матки плоскоклітинний рак трапляється в

65.. .70% випадків, аденокарцинома — 20...25%, низькодиференційований рак— 10%. Плоскоклі- тинний рак шийки матки, за даними різних авторів, трапляється у 65...95% хворих і ділиться умовно на дві форми: роговіючий і нероговіючий. Джерелом виникнення є епідермальний епітелій.

Аденокарциноми трапляються рідше (20%), локалізуються переважно в цервікальному каналі і диференціюються за трьома ступенями зрілості. Клінічний перебіг менш сприятливий, особливо при низькодиференційованій пухлині. Джерелом виникнення аденокарциноми є епітелій Мюллера. Рідше спостерігаються змішані форми, в яких по­єднуються структури залозистого і плоскоклітин- ного раку, диморфного і мукоепідермоїдного. Ка­зуїстичним різновидом аденокарциноми є адено- кістозний рак шийки матки з несприятливим прогнозом.

Світлоклітинні аденокарциноми збудовані з атипових залоз, клітини яких видовжені, зі світлою цитоплазмою, овальними ядрами. Вони називаю­ться мезонефромами; трапляються значно рідше.

Рідко трапляються злоякісні меланоми, хоріо- епітеліоми, саркоми різної будови (лейоміосарко- ми, фібросаркоми, саркоми судинного похо­дження, ботріоїдна саркома).

— 179 —

— 180 —

— 181 —

Анатомічну класифікацію стадій раку шийки матки зображено на рис. 16.2.

Регіонарні лімфатичні вузли. Для шийки матки регіонарними вважаються лімфатичні вузли, розміщені навколо шийки матки, затульні, загальні, внутрішні і зовнішні клубові, пресакральні і сак­ральні.

Клініка. Початковий преінвазивний та мікро- інвазивний рак шийки матки перебігають безсимп- томно. Під час огляду виявляються зміни, характерні для псевдоерозій з атиповою метаплазією.

Поширений рак шийки матки. Скарги— болі, уплави, кровотечі (тріада симптомів раку шийки матки) — характерні для пізнього, часто інкура­бельного раку або є симптомами не тільки раку шийки матки, а й інших захворювань статевих ор­ганів.

Уплави бувають водянисті, сукровичні, нагаду­ють м'ясні помиї, мають неприємний запах (канце- роматозний іхор). Гнійні виділення не характерні для раку шийки матки.

Кровотечі можуть бути різної інтенсивності. Характерні для початкового раку шийки матки т. зв. «контактні» кровотечі, які з'являються після статевого акту. При розпаді пухлин можуть бути профузні кровотечі.

Болі в попереку, крижах, внизу живота, стегні (частіше лівому) свідчать про втягнення в процес лімфатичних вузлів і клітковини тазу з утворенням інфільтратів, які стискають магістральні нерви і сплетіння тазу, призводять до виникнення гідро- і піонефрозів, атонії кишок, закрепів. Загальний стан хворих з I, II, а часто і III стадією раку шийки матки не зазнає суттєвих змін. Загальна інтоксика­ція виявляється лише в пізніх стадіях процесу.

Шляхи поширення. Поширення ракового про­цесу відбувається переважно лімфогенно і клітко­виною малого тазу, значно рідше— гематогенно.

Клінічно розрізняються т. зв. екзофітна, ендо- фітна і змішані форми росту раку шийки матки.

Рис. 16.2

Анатомічна класифікація стаДій раку шийки матки

— 182 —

При екзофітній формі раку шийки матки пух­лина у вигляді цвітної капусти, з широкою осно­вою, як правило, виходить з гіпертрофованої ший­ки матки, де надмірно розвинута сполучнотканин­на основа, тому над процесами розпаду домінують процеси проліферації.

При ендофітній формі ракова пухлина проро­стає в товщу шийки матки; домінують процеси роз­паду.

Діагностика. У зв'язку з безсимптомністю пе­ребігу ON та початкового інвазивного раку для

вчасної діагностики необхідне виконання такого

діагностичного алгоритму: цитологічне обстежен­ня, кольпоскопія, при потребі прицільна біопсія, кюретаж цервікального каналу.

Всім без винятку жінкам має виконуватися скринінгове цитологічне дослідження мазків цер- вікального епітелію, починаючи від початку стате­вого життя щороку. При отриманні повторних не­гативних результатів — один раз на 3 роки.

Цитологічний метод відносно дешевий, тех­нічно простий, ефективний для діагностики не тільки інвазивного раку, але й CIN. Мазок береть­ся окремо з екто- та ендоцервіксу за допомогою спеціальних щіточок або шпателів. Раковий про­цес найчастіше виникає на місці стику багатоша­рового плоского епітелію з циліндричним. Тому саме з цієї ділянки має забиратися матеріал.

Мазки, що не мають циліндрічного епітелію, вважаються неінформативними. Характеристика цитологічного висновку за Папаніколау передба­чає п'ять класів: I— здорова; II— елементи запа­лення; III— підозра на рак; IV— рак, але не пере­конливо; V— рак переконливо. Водночас слід на­голосити, що цитологічне вивчення мазків за Папаніколау є скринінговим дослідженням і на під­ставі його результатів не можна встановити оста­точний діагноз. Кількість псевдонегативних резуль­татів у різних лабораторіях коливається від 10 до 25%. Жінки, в мазках яких виявлено III—V класи, вимагають комплексного обстеження, яке вклю­чає кольпоскопію, прицільну біопсію, кюретаж цервікального каналу.

Кольпоскопія. Метод полягає в огляді шийки матки при 8...32-кратному збільшенні. Огляд ший­ки, не обробленої попередньо хімічними серед­никами, називається простою кольпоскопією. їн- формативність методу зростає після обробки шийки матки оцтовою кислотою, розчином Люго- лю. Оцтова кислота сприяє коагуляції слизу, що секретує призматичний і метаплазований епітелій, дає змогу краще його візуалізувати, виявити ре­акцію вазомоторів (при злоякісних процесах су­дини не скорочуються). Розчин Люголя забарвлює незмінений багатошаровий плоский епітелій, призматичний епітелій, метаплазований, реагуючи з внутрішньоклітинним глікогеном. Клітини у вог­нищах дисплазії і раку, в яких порушено синтез глікогену внаслідок дедиференціації, не забарвлю­ються. Для опису кольпоскопічної картини може бути використана будь-яка з існуючих у світі кла­сифікацій. Всі вони так чи інакше описують: 1) не- змінену слизову оболонку шийки матки; 2)добро- якісні ураження; 3) простий, початково атиповий епітелій; 4) підвищено атиповий епітелій; 5)рак шийки матки. У нашій країні набула поширення класифікація, згідно з якою кольпоскопічними оз­наками дисплазії шийки матки вважаються: проста лейкоплакія, поля дисплазії багатошарового плос­кого або призматичного епітелію, папілярна ос­нова дисплазії, передпухлинна зона трансфор­мації.

Для преінвазивного і мікроінвазивного раку шийки матки характерні такі кольпоскопові озна­ки: груба проліферуюча лейкоплакія, атипові поля дисплазії епітелію, атипова папілярна зона дис- плазії, атипова зона трансформації, атипова васку- ляризація.

Доцільна обізнаність з міжнародною кольпос- коповою класифікацією:

I. Нормальні кольпоскопічні картини.

A. Незмінений плоский епітелій.

B. Циліндричний епітелій.

C. Типова зона трансформації.

II. Атипова зона трансформації.

1. Білий епітелій (після нанесення оцтової ки­слоти).

2. Мозаїцизм.

3. Крапчастість.

4. Атипові судини.

5. Гіперкератоз.

B. Підозра на справжній інвазивний рак.

C. їнвазивний рак.

III. Незадовільні кольпоскопічні картини (не ви­дно місця стику плоского і залозистого епітелію).

IV. Інші кольпоскопічні знахідки.

A. Запальні зміни.

B. Атрофічні зміни.

C. Справжня ерозія.

D. Кондиломи та папіломи.

Кольпоскопія дає змогу уточнити локалізацію

процесу і скоротити кількість непотрібних біопсій, вибрати місце забору матеріалу для гістологічного дослідження.

Найінформативнішим діагностичним заходом є конічна біопсія (конізація). Покази для конічної біопсії такі:

• невідповідність візуальної кольпоскопічної кар­тини та даних цитології чи гістології (якщо останні свідчать про CIN);

• невідповідність даних цитологічного та гісто­логічного досліджень;

• підозра на мікроінвазію (інвазію) в біопсій- ному матеріалі — для визначення глибини стромаль- ної інвазії та залучення в процес лімфатичних су­дин;

• CIN в матеріалі з цервікального каналу;

• аденокарцинома шийки матки в біопсійному матеріалі.

Конусовидна біопсія може бути використана не тільки з діагностичною, а й з лікувальною ме­тою, якщо вона виконана в межах здорових тка­нин, при наявності чистого краю резекції конуса.

Бімануальне вагінальне дослідження при пре- інвазивному та початково-інвазивному раку є не- інформативним.

У хворих з вираженим клінічнім процесом шийка матки щільна, наявні кратер або інфільтра­ція. Вагінальне дворучне обстеження включає пальпацію вагіни, визначення рухомості матки, ста­ну додатків, параметральної, паравезикальної та параректальної клітковини. Обов'язковим елемен­том огляду хворої з підозрою на рак шийки матки є дослідження через пряму кишку (ректовагіналь- не та ректочеревне). Воно дає змогу визначити стан крижово-маткових зв'язок, ступінь інфільтра­ції параметрія, стан прямої кишки (фіксація кишки до пухлини, інфільтрація стінок, рухомість слизо­вої оболонки). У хворих з ІІ та ІІІ стадіями проце­су пальпуються відповідні інфільтрати в параме- тріях.

Наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли визначається за допомогою лімфографії.

Урологічне обстеження дає змогу уточнити стан сечового міхура, сечоводів та нирок, які мо­жуть бути втягнені в процес раку шийки матки.

Ультразвукове дослідження визначає ступінь поширення раку шийки матки; при раку ендо- цервіксу транвагінальне ультразвукове сканування допомагає з'ясувати чи не виходить процес з тіла матки. Ультразвукове дослідження визначає стан внутрішніх органів та регіонарних лімфатичних вузлів.

Комп'ютерна томографія має особливе зна­чення для виявлення прогресії раку шийки матки. Необхідним є загальне обстеження (легенів, сер­цево-судинної системи, шлунково-кишкового ка­налу) хворої.

Лікування. До ефективних методів лікування дисплазій належать секторальна, або конусовидна діатермоексцизія, цілеспрямована лазерна і кріо­генна деструкція вогнища.

При преінвазивному раку шийки матки (Tis) з колькоскопічною картиною проліферуючої лей­коплакії, полями дисплазії, папілярною зоною ати­пового епітелію (гістологічно— плоскоклітинний рак з ороговінням) доцільна діатермоконізація.

При тій самій стадії 'Тіь у хворих з наявністю обмеженого залозистого раку, з локалізацією в зоні цервікального каналу доцільна проста ек­стирпація матки з вагінальною манжеткою.

При преклінічному інвазивному раку шийки матки Т1а при наявності певних умов допустимі органозберігаючі операції: ножева або електро- хірургічна конізація. До факторів, що зумовлюють органозберігаючий обсяг хірургічного втручання, на­лежать такі: 1) стромальна інвазія до 3 мм— Т1а1; 2) відсутність інвазії лімфатичних судин; 3)від- сутність пухлини по лінії резекції; 4) високодифе- ренційована форма раку, обмежена ектоцервік- сом; 5) молодий вік хворої (до 45 років); 5)мо- жливість динамічного клінічного, цитологічного і кольпоскопічного контролю.

При інвазії глибиною до 5 мм (Т1а2) і наяв­ності ризику регіонарних метастазів (у 10% хво­рих) методом вибору сьогодні вважається розши­рена екстирпація матки з верхньою третиною піхви за Вертгаймом. Операція Вертгайма перед­бачає екстирпацію матки з шийкою, верхньою

третиною піхви, яєчниками, зв'язками, параметрія- ми і регіонарними лімфатичними вузлами, включа­ючи здухвинні.

При інвазії понад 5 мм (стадія IB) у більшості хворих показана операція Вертгайма. Якщо ж вік і супутні захворювання визначають протипокази до операції, то може бути застосована внутрішньопо- рожнинна променева терапія. Слід зазначити, що ефективність обох методів майже однакова. На користь хірургічного лікування свідчить наявність таких факторів: 1) молодий і середній вік хворих (до 50 років); 2) супутні фіброміоми матки, пухлини додатків або запальні процеси в них; 3) резистент­ність пухлини до променевої терапії; 4) бочкопо­дібна шийка матки— аденокарцинома цервікаль- ного каналу; 5)при метастазах раку в регіонарні лімфатичні вузли; 6)поєднання раку з вагітністю.

При великих екзофітних пухлинах (T1b) i всіх випадках Т2а доцільна доопераційна внутрішньо- порожнинна променева терапія, хіміопроменева терапія. Передопераційна внутрішньоартеріальна хіміотерапія може значно підвищити операбель- ність пухлинного процесу в II стадії.

Післяопераційне дистанційне опромінення до­цільне в усіх випадках з метастазами у віддалених лімфатичних вузлах, а також при інвазії пухлини понад 1 см.

У IIB і III стадіях методом вибору є поєднане променеве лікування в повному обсязі, хіміопро- меневе лікування, яке може бути доповнене екс- траперитонеальною клубовою лімфаденектомією при доведених метастазах у лімфатичних вузлах.

Поєднано-променевий метод передбачає під­ведення променів до ракової пухлини шийки мат­ки контактним способом (аплікації, внутрішньопо- рожнинні кольпостати) та дистанційним опромі­ненням, яке санує параметрій та регіонарні лім­фатичні вузли. Для цього використовуються у-те- рапевтичні апарати, бетатрони і лінійні прискорю­вачі. Сумарна курсова доза становить 40...60 Гр.

Лікування IV стадії раку шийки матки має па­ліативний характер та проводиться за індивідуаль­ним планом. При показах застосовується паліатив­ний курс дистанційного опромінення.

Останніми роками при раку шийки матки II— IVA стадій застосовується неоад'ювантна хіміоте­рапія: комбінації цисплатину та іфосфаміду; цис­платину, вінкристину і блеоміцину тощо.

Прогноз. Основне значення для прогнозу ра­ку шийки матки має стадія захворювання. 5-річне виживання хворих IB стадії— 80...85 %, II стадії— 60%, III стадії — 30%, IVA стадії — 8...15%, IVB— 0%. На прогноз впливають також гістологічна струк­тура пухлини та застосований метод лікування. Несприятливими прогностичними ознаками вва­жаються емболізація раковими клітинами лімфа­тичних і кровоносних судин строми, метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, двобічне пошко­дження параметральної клітковини, наявність ане­мії та інші.