11.1. Рак шийки матки

Це захворювання є третім за частотою в жінок (після раку груд­ної залози і ендометрію), а в деяких країнах (США) уже виходить на друге місце, випередивши рак ендометрія. Щороку у світі вияв­

ляють понад півмільйона хворих на рак шийки матки.

Останні дослідження етіології раку шийки матки — епідеміоло­гічні, клінічні, морфологічні і молекулярно-біологічні доказують роль вірусної інфекції, що передається статевим шляхом (вірус па­піломи людини HPV у синергізмі з вірусом простого герпесу). Тому рак шийки матки, як і дисплазії епітелію цього органа, розглядають як своєрідне венеричне захворювання. Нині ідентифіковано понад 70 типів HPV, які відрізняються між собою за рядом параметрів і спричинюють клінічно різні патологічні процеси. Ризик мати рак у жінки з дисплазією зумовленою HPV 6 і 11 типів, є меншим, аніж із HPV 16, 18 і 31 типів.

Проблема профілактики і раннього виявлення раку шийки мат­ки має кілька аспектів — раннє виявлення із застосуванням масово­го цитологічного обстеження (РАР-тест) і вакцинації великих кон­тингентів жінок проти вірусу папіломи і вдосконалення ефективних методів лікування. Усе це вимагає певних організаційних заходів,

які здійснює медична служба за сприяння і підтримки владних

структур. Усі без винятку жінки мають виконувати скринінгове цитологічне дослідження мазків цервікального епітелію, починаю­чи від початку статевого життя, щороку. При отриманні повторних негативних результатів — один раз на три роки.

Цитологічний метод відносно дешевий, технічно простий, ефек­тивний для діагностики не тільки і не стільки інвазивного раку, як передракових станів, зокрема CIN. Мазок-ексфоліат береться окремо з екто- та ендоцервіксу за допомогою спеціальних щіточок або шпателів. Раковий процес найчастіше виникає на місці стику багатошарового плоского епітелію з циліндричним, тобто в зоні переходу. Тому саме з цієї ділянки важливо отримати клітинний

матеріал. Водночас треба пам'ятати, що локалізація зони переходу протягом життя змінюється. У репродуктивний період вона розта­шована на межі нижньої та середньої третин цервікального кана­лу. У вагітних вона локалізується на ектоцервіксі. У менопаузі може локалізуватися вище від середини цервікального каналу.

Мазки, отримані від жінок репродуктивного віку, що не мають циліндрічного епітелію, вважаються неінформативними. Характе­ристика цитологічного висновку за Папаніколау передбачає розпо­діл мазків на п'ять типів: I — нормальний цервікальний епітелій здо­рової жінки; II — елементи запалення, легка атипія; III — дисплазія; IV — підозра на рак; V — рак переконливо. Водночас слід наголоси­ти, що цитологічне вивчення мазків за Папаніколау є скринінговим дослідженням і на підставі його результатів не можна встановити остаточний діагноз. Кількість псевдонегативних результатів у різних лабораторіях коливається від 10 до 25%. Жінки, у мазках яких ви­явлено III—V типи змін, вимагають подальшого комплексного до- обстеження, яке включає кольпоскопію, прицільну біопсію, кюре- таж цервікального каналу.

Недостатня увага і недбале виконання цих організаційних захо­дів може стати причиною серйозних медичних помилок. Помилки РАР-тесту найчастіше зумовлені не стільки помилками інтерпрета­ції цитологічної картини в лабораторії, скільки помилками вико­нання мазку. Відомо, що близько 10% жінок з явно видимим і паль- пабельним раком шийки матки не дають позитивного РАР-тесту. Це є результатом наявності значних запальних змін і некротичних елементів, серед яких цитологові важко знайти та ідентифікувати ракові клітини.

Спостереження 74. Хвора Ц.С.Л., 35 років, заміжня. Сексуаль­на активність із 16 років. З 18-ти років регулярні огляди в гінеколо­

га. Під час останнього огляду із застосуванням кольпоскопії вияв­лено рак шийки матки Т_1а2 . При клінічному розборі цього випадку з'ясовано, що до цього кольпоскопії не застосовували, а обмежува­лися бімануальним ректовагінальним дослідженням.

Висновок. Стандартні методи обстеження — огляд у дзеркалах і біомануальне ректовагінальне дослідження не дозволяють вияви­ти рак шийки матки на початкових стадіях. Вирішальне значення в діагностиці раку шийки матки мають інструментальні методи діа­гностики — кольпоскопія, цитологія, гістологія. З метою коректного стадіювання виконують ультразвукову ехографію, рентгенологічні дослідження грудної клітки, цистоскопію, ректороманоскопію, а та­кож КТ, радіоізотопне дослідження нирок, іригоскопію.

Як приклад наводимо одіозний випадок, що трапився в онко­логічному диспансері при проведенні поголовного цитологічного обстеження жінок в одному з районів області. Лікар-цитолог, що оглядала привезені препарати з мазками з цервікального каналу, відмітила ненормально високий процент патологічних мазків, у яких виявила атипові клітини. За докладнішого аналізу з'ясовано, що мазки дуже подібні за формою нанесеної субстанції. Виявилось, що недобросовісна акушерка, щоб виконати „норму” досліджень, виготовила кільканадцять мазків від однієї хворої, підписавши їх різними прізвищами. Коментарі, мабуть, зайві. Такі дії не вклада­ються в поняття „медичної помилки”, а заслуговують серйозного розгляду і покарання. Говорячи про помилки і труднощі в діагнос­тиці раку шийки матки, треба мати на увазі і психологічну готов­ність населення піддаватися профілактичним оглядам, і розуміння важливості проблеми працівниками ФАП'ів, лікарів-гінекологів „номерних” і центральних лікарень, технічну оснащеність і кадрове забезпечення цитологічних лабораторій і не менш важливе фінан­сове забезпечення подібних акцій.

Профілактичні огляди жінок дуже важливі і з огляду на виявлен­ня дисплазій епітелію шийки матки. Адже відомо, що інвазивний рак дуже рідко виникає в незміненому епітелії шийки матки. Фо­ном для його виникнення в 90% випадків є передпухлинні процеси

з тривалим латентним періодом. Медичним працівникам, що про­водять профілактичні огляди жінок, необхідно знати такі фонові процеси гормонального, запального чи травматичного походжен­ня — ектопію, доброякісну зону трансформації, екзо- та ендоцерві- цит, субепітеліальний ендометріоз, справжню ерозію та інші.

Інтраепітеліальна неоплазія, яка позначається символом CIN, залежно від глибини ураження епітелію поділяється на три ступені: CIN 1-3, або легка, помірна і виражена, що включає поняття CAIS.

За гістологічною будовою інвазивний рак буває аденокарцино­мою (1%), низькодиференційованим раком (10—12%), плоскоклі- тинним раком (65—95%), який поділяється на роговіючий і неро- говіючий. Клінічний перебіг, а значить і прогноз, значною мірою залежить від гістологічної будови пухлини. Це зайвий раз підкрес­лює важливість співпраці клініцистів-гінекологів із морфологами, їхньої спільній відповідальності за діагноз.

Перебіг початкового преінвазивного та мікроінвазивного раку шийки матки безсимптомний. Під час огляду можуть бути вияв­лені зміни, характерні для атипової зони трансформації. В інших випадках слизова шийки матки візуально може бути незміненою. Ось чому вчасна діагностика CIN неможлива без активного по­шуку патологічних змін епітелію за допомогою цитологічного дослідження, прямого візуального огляду шийки матки після об­робки її 3% оцтовою кислотою та кольпоскопії.

Для поширеного інвазивного раку шийки матки характерними є скарги на кровотечі, лейкорею (білі), біль. Кровотечі можуть бути різної інтенсивності. Характерні для початкового раку шийки матки так звані контактні кровотечі, які з'являються після статевого акту. При розпаді пухлин можуть бути профузні кровотечі.

Виділення при лейкореї бувають водянисті, сукровичні, нагадують м'ясні помиї, мають неприємний запах (канцероматозний іхор).

Біль у попереку, крижах, внизу живота, стегні (частіше лівому) свідчать про поширення процесу на лімфатичні вузли і клітковину таза з утворенням інфільтратів, які стискають магістральні нерви і сплетіння таза, призводять до виникнення гідро- та піонефрозу,

атонії кишок, закрепу. Загальний стан хворих з I, II, а часто і з III стадією раку шийки матки не зазнає суттєвих змін. Загальна інтоксикація виявляється лише на пізніх стадіях процесу.

Поширення ракового процесу відбувається переважно лімфо- генно і клітковиною малого таза, значно рідше — гематогенно.

Клінічно розрізняють екзофітну, ендофітну і мішані форми росту раку шийки матки.

За екзофітної форми раку шийки матки пухлина у вигляді цвітної капусти, із широкою основою, як правило, виходить з гіпертрофованої шийки матки, де надмірно розвинена сполучно­тканинна основа, тому над процесами розпаду домінують процеси проліферації.

За ендофітної форми ракова пухлина проростає в товщу ший­ки матки; інфільтрує її, домінують процеси розпаду. Надзвичай­но складним для діагностики є рак цервікального каналу. На­віть на стадії інвазивного росту спочатку піхвова частина шийки матки залишається незміненою. З ростом пухлини шийка матки збільшується, стає діжкоподібною, з'являються кратероподібна виразка, ациклічні кровотечі.

До основних методів діагностики зараховуємо кольпоскопічні, цитологічні і гістологічні. З метою визначення розповсюдженос- ті пухлинного процесу використовуємо ультразвукову ехографію внутрішніх статевих органів черевної порожнини, заочеревинних лімфатичних вузлів таза і поперекової ділянки, сечових шляхів.

З метою визначення розповсюдження пухлинного процесу застосо­вують ультрасонографію внутрішніх статевих органів, заочеревинних лімфатичних вузлів та інших структур, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, цистоскопію, ректороманоскопію і за потреби КТ, радіоізотопне дослідження, екскреторну урографію тощо.

Кольпоскопія дає змогу уточнити локалізацію процесу, точно вибрати місце забору матеріалу для гістологічного дослідження.

Найінформативнішим, а часом остаточним діагностичним захо­дом є конічна біопсія (конізація). Показання до конічної біопсії такі:

• невідповідність візуальної кольпоскопічної картини і даних цитології чи гістології (якщо останні свідчать про CIN);

• невідповідність даних цитологічного і гістологічного до­сліджень;

• підозра на мікроінвазію (інвазію) у біопсійному матеріалі — для визначення глибини стромальної інвазії та залучення у процес лімфатичних судин;

• CIN у матеріалі з цервікального каналу;

• аденокарцинома шийки матки в біопсійному матеріалі.

Конусоподібна біопсія може бути використана не тільки з

діагностичною, а й з лікувальною метою, якщо вона виконана в межах здорових тканин, за наявності чистого краю резекції конуса при CIN та мікроінвазивному раку.

Бімануальне вагінальне дослідження, неінформативне при преінвазивному та початково-інвазивному раку, є надзвичайно важливим при інвазивних стадіях раку шийки матки. Воно вклю­чає пальпацію піхви, визначення рухомості матки, стану придатків, яєчника, параметральної, паравезикальної та параректальної клітковини. Основна мета його — виявлення поширення раку на піхву та параметрій. Обов'язковим елементом огляду хворої з підозрою на рак шийки матки є дослідження через пряму кишку (ректовагінальне і ректочеревне). Воно дає змогу визначити стан крижово-маткових зв'язок, ступінь інфільтрації параметрія, стан прямої кишки (фіксація кишки до пухлини, інфільтрація стінок, рухомість слизової оболон­ки). Наявність метастазів у регіональні лімфатичні вузли можна за- підозріти з допомогою лімфографії, УЗД, КТ.

Урологічне обстеження дає змогу уточнити стан сечового міхура, сечоводів та нирок, які можуть бути втягнені у процес раку шийки матки.

Ультразвукове дослідження визначає ступінь поширення раку шийки матки; при раку ендоцервіксу транвагінальне ультразву­кове сканування допомагає з'ясувати, чи не виходить процес із тіла матки. Ультразвукове дослідження визначає стан внутрішніх органів та регіонарних лімфатичних вузлів.

Комп'ютерна томографія має особливе значення для виявлен­ня прогресування раку шийки матки. Необхідним є загальне об­стеження (легенів, серцево-судинної системи, травного каналу) хворої.

Таким чином при діагностиці патології шийки матки слід засто­совувати комплекс заходів, що включають клінічні методи (анам­нез, огляд шийки матки у дзеркалах, бімануальне дослідження), кольпоскопію, цитологічне дослідження (РАР-тест), гістологію. До­датково рекомендують проводити бактеріологічне дослідження на наявність хламідій, трихомонад, грибків роду candida, визначення ДНК (HPV), ультразвукову ехографію внутрішніх геніталій та інших органів черевної порожнини, заочеревинних лімфатичних вузлів таза і поперекової зони, сечовивідних шляхів, кольпоцитологію.

На сьогодні достатньо інформативним для діагностики інва- зивного раку шийки матки є визначення пухлинного маркера SCC — squamous cell сагсіпота. Зрозуміло, що не всі наведені способи діагностики можливі на різних рівнях медичної служби. Правилом залишається максимально можливе їх виконання, бо відсутність патогномонічних клінічних симптомів, особливо в передпухлинних станах, може призвести до допущення діагностичної помилки.

У лікуванні передпухлинних станів шийки матки передбаче­ні усунення етіологічних факторів, хірургічне втручання, корекція екосистеми піхви.

До ефективних методів лікування дисплазій шийки матки на­лежать електроексцизія або конусоподібна діатермоексцизія, ці­леспрямована лазерна і кріогенна деструкція вогнища. У лікуванні початкових форм раку шийки матки слід послуговуватися такими принципами:

- перед початком лікування початкових стадій раку шийки мат­ки треба мати переконливий гістологічний діагноз;

- необхідно детально зібрати анамнез і бути поінформованим про репродуктивні плани пацієнтки (чи планується народження дітей).

На основі цих даних складаємо програму лікування раннього раку шийки матки: оптимально радикальну і максимально функ­ціонально ощадливу. Невиправдане скорочення радикалізму, як і надмірна агресивність лікування, можуть стати джерелом лікар­ських помилок і конфліктної ситуації з пацієнткою.

Преінвазивна форма раку шийки матки є проміжною ланкою до розвитку мікроінвазивного раку шийки матки (МРШМ). Виділен­

ня МРШМ є важливим досягненням онкології і визначає момент якісного стрибка переходу пухлинного процесу із локального ста­ну в початкову генералізацію (регіонарне метастазування). Діа­гноз МРШМ встановлюється на основі гістологічного дослідження. Адекватним мінімальним хірургічним втручанням, що дозволяє діагностувати мікроінвазію пухлини у строму шийки матки, є її ко- нізація. Всесвітня асоціація гінекологів-онкологів пропонує таке ви­значення МРШМ — стромальна інвазія на глибину 3 мм, відсутність комплексу пухлинних клітин у лімфатичних судинах шийки матки.

Із сказаного випливає, що проблема диференційованого під­ходу до лікування раку шийки матки є доволі складною, вимагає додаткових досліджень і відповідної онкологічної кваліфікації лікаря, а тому лікування таких пацієнток повинно проводитись у спеціалізованих онкогінекологічних стаціонарах, що забезпечить оптимальний вибір терапевтичних заходів і попередить серйозні лікарські діагностичні і лікувальні помилки.

При преінвазивному раку шийки матки (Tjs) із колькоскопічною картиною проліферуючої лейкоплакії, полями дисплазії, папіляр­ною зоною атипового епітелію (гістологічно-плоскоклітинний рак з ороговінням) доцільна діатермоконізація.

При тій самій стадії ^s у хворих із наявністю обмеженого зало­зистого раку, з локалізацією в зоні цервікального каналу показана проста екстирпація матки.

При преклінічному інвазивному раку шийки матки Т1а за наявності певних умов стандартно виконуються органозберігальні операції: ножова або електрохірургічна конізація. До факторів, що зумовлюють органозберігальний обсяг хірургічного втручання, належать такі: 1) стромальна інвазія до 3 мм — Т1а1; 2) відсутність інвазії лімфатичних судин; 3) відсутність пухлини по лінії резекції конуса.

При інвазії глибиною до 5 мм (Т1а2) у зв'язку з ризиком наяв­ності регіонарних метастазів (у 10% хворих) методом вибору сьогодні вважають розширену екстирпацію матки. При соматич­них протипоказах до хірургічного лікування є внутрішньопорож- нинна променева терапія.

При інвазії понад 5 мм (стадія IB) показана операція Вертгайма. Якщо ж вік і супровідні захворювання визначають протипоказання до операції, то можна застосувати поєднано променеву терапію.

Слід зазначити, що ефективність обох методів майже одна­кова. На користь хірургічного лікування свідчить наявність та­ких факторів: 1) молодий і середній вік хворих (до 50 років); 2) супровідні фіброміоми матки, пухлини придатків або запальні процеси в них; 3) резистентність пухлини до променевої терапії; 4) діжкоподібна шийка матки — аденокарцинома цервікального каналу; 5) при метастазах раку в регіонарні лімфатичні вузли; 6) поєднання раку з вагітністю.

Основною перевагою хірургічного лікування є можливість збе­регти яєчники. При виборі обсягу хірургічного лікування раку ший­ки матки слід остерігатись як невиправданого максималізму, так і недостатнього радикалізму операції, оба ухили можуть стати дже­релом лікарських помилок і не відповідають інтересам хворої.

При великих екзофітних пухлинах (Т1Ь) і всіх випадках Т2а доцільна доопераційна внутрішньопорожнинна променева тера­пія, доповнена хіміотерапевтичним компонентом. Передоперацій­на внутрішньоартеріальна хіміотерапія може значно підвищити операбельність пухлинного процесу в II стадії.

Післяопераційне дистанційне опромінення доцільне в усіх ви­падках з метастазами у віддалених лімфатичних вузлах, а також при інвазії пухлини понад 1 см.

У ІІв і III стадіях методом вибору є поєднане променеве лікуван­ня в повному обсязі, хіміопроменеве лікування.

Поєднано променевий метод передбачає підведення променів до ракової пухлини шийки матки контактним способом (аплікації, внутрішньопорожнинні кольпостати) і дистанційним опромінен­ням, яке санує параметрій та регіонарні лімфатичні вузли.

Лікування занедбаного раку шийки матки (IV стадія) має паліативний характер і проводиться за індивідуальним планом. Прогноз раку шийки матки залежить, в основному, від стадії про­цесу, коли розпочато лікування. Безумовно, на прогноз впливає і гістологічна форма пухлини, а також адекватність застосованого

лікування. Усе вказане свідчить про те, що основною тактичною помилкою при лікуванні раку шийки матки є скерування таких хво­рих у загальногінекологічні, а не онкологічні установи, які озброєні всіма сучасними методами діагностики і лікування цих пухлин. Лі­кування хворих на рак шийки матки поза онкологічними установа­ми зменшує шанси хворих на тривале видужання.