13.1. Пухлини ободової кишки

Епідеміологія. За останні десятиріччя спос­терігається ріст захворюваності на рак товстої кишки в усьому світі. Високу захворюваність за­фіксовано в країнах Західної Європи та Північної Америки: США— 17,7; Канаді— 14,1.

У ряді країн Західної Європи і Америки (США, Великобританія, Австрія та ін.) колоректальний рак є серйозною проблемою. За захворюваністю він займає третє місце в чоловіків після раку ле­гень і раку простати. За смертністю колоректаль- ний рак займає в чоловіків друге місце після раку легень, у жінок — третє після раку легень і грудної залози.

У Східній Європі захворюваність на рак товс­тої кишки зросла за останні 30 років майже в чо­тири рази. В Україні в 90-х роках захворюваність

складає 15... 17 випадків на 100.000 населення. Захворюваність серед чоловіків і жінок приблизно однакова, вища в міського населення порівняно з сільським. Близько 65% всіх хворих— це особи віком понад 60 років, однак рак сліпої кишки не­рідко трапляється в людей віком до 40 років (май­же 30%).

Етіологія. Помічено зв'язок раку товстої киш­ки з характером харчування. Їжа з підвищеним вмістом білків і жирів сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що продукти обміну білків (триптофан) є канцерогенними. Жирна їжа сприяє підвищенню рівня жовчних кислот, які під впливом мікрофлори кишок (особливо анаероб­них бактерій) утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та ін.). Рак рідко виникає в тонкій кишці, вміст якої практично абактеріальний. Певну канцерогенну дію чинять також самі жовчні кислоти, видозмінені жовчні пігменти. Канцеро­генну дію виявлено в домішках, використовуваних як консерванти продуктів харчування.

Має значення тривалість контакту канцероге­на з епітелієм кишок, що залежить від кишкового пасажу. Тому вживання їжі, багатої на клітковину, що пришвидшує пасаж, зменшує ступінь ризику цього захворювання.

За останні роки накопичено ряд даних про ендокринні порушення у хворих на рак товстої кишки, причому обговорюється можливість гор­монотерапії цієї хвороби.

Передрак. Серед місцевих захворювань ки­шок, на тлі яких може виникнути рак, основними є неспецифічний виразковий коліт та поліпоз. Од­нак не всі поліпи перетворюються в рак. Серед практично здорових осіб поліпи під час масових обстежень виявляються в 3% обстежених, а рак— лише в 3...6 випадках на 100.000 населення, тобто майже в 1000 разів рідше. Рідко малігнізуються дрібні ювенільні та гіперпластичні поліпи (2...3 мм), аденоматозні поліпи малігнізуються частіше.

Тому в кожному випадку необхідно проводи­ти біопсію поліпа з гістологічним дослідженням. I чим більше виражена дисплазія в поліпі, тим ви­щий ризик переходу його в злоякісну пухлину.

кнує зв'язок між кількістю поліпів і їх розмі­ром та частотою малігнізації. Виявлено, що один поліп малігнізується в 15...20% випадків, два — в

20.. .30%, а три — в 50%. Множинний дифузний поліпоз усього шлунково-кишкового каналу (син­дром Пейтц-Егерса) в усіх випадках трансформу­ється в рак. Поліпи розміром понад 2 см на ши­рокій основі завжди викликають підозру на зло­якісну пухлину. Загальна частота малігнізації поліпів коливається від 5 до 10%.

При клінічних спостереженнях відзначено, що поліпи розміром до 5 мм малігнізуються в 0,5...1,0% випадків, розмірами до 10 мм— в

4.. .7%, а більше 10...20 мм — в 30% випадків.

На тлі неспецифічного виразкового коліту рак розвивається в 2,5...12,5% випадків. Роль інших захворювань кишок (хвороба Крона, сигмоїдити, проктити) як передракових значно менша. Взагалі питання передракових захворювань потребує по­дальшого вивчення, позаяк у багатьох випадках рак розвивається без клінічних проявів попередніх захворювань кишок.

Важливе значення для ранньої діагностики та профілактики раку товстої кишки має визначення факторів ризику. До них належать: 1) вживання їжі з високим вмістом жирів, білків; 2) нестача вітамінів A, С, D, Е в їжі (збільшує ризик захворювання удві­чі); 3) часте вживання алкоголю, зокрема пива (збіль­шує ризик майже в 2 рази); 4)ожиріння; 5)змен- шення фізичної активності; 6) куріння; 7)знижен- ня репродуктивної функції в жінок; 8) операції з приводу раку товстої кишки в минулому (метах- ронний, множинний рак); 9) хворі на рак грудної залози, рак ендометрія, цукровий діабет (однакові фактори ризику).

Патологічна анатомія. Різні відділи товстої кишки уражуються пухлинним процесом неодна­ково. Рак сигмовидної кишки трапляється в 10...12% випадків, рак сліпої кишки — 20...25%, висхідної кишки 10...12%, низхідної кишки — 8...10%, попе­рекової кишки — 4...12%, печінкового та селе­зінкового кутів — по 5...7%.

Макроскопово розрізняються екзофітна, ен- дофітна та змішана (мезофітна) форми росту пух­лин (рис. 13.1). До екзофітної форми росту зара­ховують поліпоподібний, грибоподібний рак з об-

меженим ростом. При ендофітній формі раку пухлина поширюється в підслизовому шарі, під час її розпаду утворюється плоска виразка. До ендо- фітної форми зараховують інфільтративний (ди­фузний) рак, виразковий рак, виразково-інфільт­ративний рак.

До перехідної, мезофітної форми належать чашоподібний рак, який поєднує елементи екзо- і ендофітної пухлини.

інколи пухлини можуть рости в різних відділах товстої кишки (множинний рак). Пухлини можуть з'являтися одночасно (синхронний рак) або послі­довно через певний проміжок часу (метахронний рак).

Наводимо гістологічну класифікацію пухлин товстої кишки.

1. Аденокарцинома: а) високодиференційо- вана (6...7%); б) помірнодиференційована (80%); в) недиференційована (12...15%).

2. Слизова аденокарцинома (колоїдний або слизовий рак). Становить близько 12% усіх видів раку. Характеризується скупченням слизу в про­світі залоз.

3. Персневидно-клітинний (слизоутворюючий) рак (4...5%). Переважають клітини, розтягнуті сли­зом. Ця форма раку трапляється часто в молодо­му віці (55%— у віці до 40 років і 25%— у віці до 30 років). Вона протікає злоякісніше.

4. Недиференційований рак (1%). Не виявля­ються залозисті структури, які дали б змогу визна­чити тип пухлини («медулярний рак», «трабекуляр- ний рак», «солідний рак», «скір»).

5. Некласифікований рак— це пухлини, які не можна зарахувати до жодної з названих пухлин.

Ракові клітини в кишці поширюються пере­важно в поперечному напрямку. По довжині киш­ки ракові клітини практично не проникають за ви­димі межі пухлини. Тільки при ендофітному рості

Рис. 13.1

Анатомiчна класифікація стаДй раку обоДової та прямої кишок

— 141 —

Спеціальна онкологія

раку клітини вдається виявити 2...3 см прокси­мально за межами пухлини. Шляхом прямого проростання рак товстої кишки може поширюва­тися у заочеревинну клітковину, черевну стінку, петлі тонкої кишки й інші органи.

Основний шлях метастазування — лімфоген­ний. Метастазами уражуються ближчі до пухлини навколотовстокишкові лімфатичні вузли, потім уражуються лімфатичні вузли за ходом магістраль­них судин. Регіонарні метастази виявляються в 32% випадків.

Гематогенно найчастіше уражуються печінка (20%), мозок (10%), легені (5%), кістки (3%). До віддалених метастазів також належать метастаз Вірхова (ураження надключичних лімфатичних вузлів), метастаз Шніцлера (пухлинний вузол у ма­лому тазі), метастаз Крукенберга (ураження яєч­ника), метастаз у пупок, карциноматоз очеревини.

Регіонарні лімфатичні вузли. До регіонар­них лімфатичних вузлів належать новколокишкові та периректальні вузли, а також лімфатичні вузли, розміщені вздовж клубової, правої, середньої та лівої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової артерій. Анатомічна класифікація стадій раку ободової та прямої кишок спільна, що зображено на рис.

— 142 —

— 143 —

Клініка. Симптоматика раку товстої кишки різноманітна. Вона зумовлена анатомічною фор­мою росту пухлини (рис. 13.2), а також пов'язана з певною анатомо-фізіологічною різницею між окремими відділами товстої кишки. Деякі симпто­ми наявні частіше при пухлинах правої половини (біль, анемія, диспептичні симптоми, пальпабель- ність пухлини, симптоми запального процесу), інші характерні при ураженні лівої половини товстої кишки (непрохідність, ентероколіт, патологічні ви­ділення).

Однак цей поділ є досить умовним, деякі симп­томи виявляються при ураженні будь-якого відділу товстої кишки, тому доцільніше визначити клінічні форми, у вигляді яких протікає це захворювання.

Стенозуюча, обтураційна форма. Характерна симптоматика хронічної чи гострої кишкової не­прохідності, що пов'язано зі стенозуванням товстої кишки. При локалізації пухлини в лівій половині,

Рис. 13.2

Форми росту ракових пухлин товстої кишки.

1— інфільтративний рак висхідної кишки без стенозу; 2— екзофітний рак поперекової кишки; 3— екстраорганний ріст пухлини низхідної киш­ки; 4— стенозуюча пухлина сигмовидної кишки де просвіт кишок вужчий, ніж у правій, непрохід­ність розвивається швидше і не свідчить про нео- перабельність раку. При невеликому звуженні просвіту кишки захворювання може проявлятися тільки запорами, іноді з періодичним здуттям жи­вота та періодичними болями.

Ентероколітна форма. Пухлина проявляється симптомами ентероколіту (проноси, що іноді чер­гуються з запорами). Частіше ця симптоматика ви­являється при локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки. Розвиток сиптоматики коліту по­в'язаний з тим, що при тривалій затримці стільця вище від звуження кишки відбуваються процеси бродіння з виходом рідини в просвіт кишок і роз­рідження калових мас.

Анемічна форма. Анемія гіпохромного харак­теру часто є одним із перших симптомів раку слі­пої і висхідної кишок. Слід зазначити, що анемія не є наслідком кровотечі із пухлини. Є думка, що вона зумовлена порушенням засвоєння фолієвої кислоти в правій половині товстої кишки. Крім то­го, вона може мати автоімунний характер внаслі­док неспецифічності пухлинних антигенів, які час­то виявляються при раку товстої кишки.

Диспептична форма. У клініці захворювання переважають скарги на нудоту, відрижку, здуття в епігастральній ділянці. Перераховані симптоми можуть свідчити про наявність шлункової пато­логії, але її відсутність (доведена спеціальними ме­тодами) змушує запідозрити в цьому випадку пух­лину товстої кишки.

Псевдозапальна форма. Захворювання проті­кає у вигляді запального інфільтрату в черевній по­рожнині з клінічною картиною гострого апенди­циту, аднекситу або інших запальних процесів. Здебільшого така картина спостерігається при проростанні пухлини в суміжні структури з розпа­дом і розвитком там запального процесу. При цьому спостерігається ряд симптомів запалення (болі, підвищення температури, пальпується ін­фільтрат).

Пухлинна форма. інколи єдиним способом захворювання може бути наявність пухлини, що пальпується. При відсутності запального усклад­нення пухлина не болюча, з досить чіткими конту­рами. Рухомість залежить від рухомості уражено­го відділу товстої кишки та проростання в навко­лишні тканини. Найкраще рухомими є пухлини

поперекової кишки, менш рухомими — сліпої і нерухомими — пухлини висхідної та низхідної ки­шок.

Больова форма. Часто захворювання виявля­ється болями в різних ділянках живота. Болі не дуже інтенсивні і можуть зумовлюватись як за­пальним процесом, так і проростанням пухлини в навколишні тканини, особливо заочеревинну.

[ноді єдиним симптомом раку товстої кишки, особливо лівої половини, може бути наявність па­тологічних домішок у калі (крові, слизу).

Названі клінічні форми можна назвати «маска­ми», під виглядом яких протікає рак товстої кишки. Велика протяжність товстої кишки, суміжність йо­го з іншими органами зумовлює велику різнома­нітність клінічних форм раку товстої кишки, особ­ливо при різних локалізаціях пухлини, формах ро­сту, ступенях поширення тощо.

Слід зазначити, що окремі симптоми, як пра­вило, спостерігаються рідко. Частіше у хворих ви­являється комбінація клінічної симптоматики (болі, непрохідність, анемія, наявність пухлини та ін.), що дає ще більше підстав для запідозрення пухлини товстої кишки.

Діагностика. При підозрі на рак товстої кишки велике значення надається анамнезу. Анам­нез повинен бути зібраний детально. Не варто об­межуватися тільки фіксацією скарг хворого. Не­обхідно цілеспрямовано виявити наявність у хво­рого симптомів, характерних для пухлин товстої кишки, з'ясувати характер початкових симптомів, час і послідовність появи нових симптомів. Слід мати на увазі, що рак товстої кишки протікає по­вільніше, ніж рак шлунка, тому тривалість анамне­зу часто становить 8...12 місяців.

При об'єктивному обстеженні звертається ува­га на колір шкіри та слизових. Блідість шкіри та слизових може свідчити про наявність анемії на грунті раку правої половини товстої кишки. При огляді живота інколи можна виявити посилену пе­ристальтику кишок при стенозі, а в окремих ви­падках— пухлину. Посилену перистальтику кишок можна також прослуховувати при аускультації.

Пальпацію живота проводять при кількох по­ложеннях хворого: лежачи на спині, на правому чи лівому боці, інколи в колінно-ліктьовому поло­женні. Пальпація пухлини залежить від локалізації та форми росту. Легше пальпуються пухлини слі­пої, сигмовидної, висхідної та низхідної ободової кишок. Пухлини печінкового та селезінкового ку­тів пальпуються погано. Езофітні пухлини визнача­ються краще, ендофітні — гірше.

Загальний аналіз крові дає змогу виявити в де­яких хворих анемію, а при супутньому процесі— підвищується ШОЕ та лейкоцитоз. Однак при ран­ніх стадіях загальний аналіз крові може бути не змінений.

Обов'язковим при підозрі на пухлину товстої кишки є пальцеве дослідження прямої кишки, що дає змогу виключити синхронну пухлину прямої кишки, а в пізніх стадіях діагностувати метастаз Шніцлера.

За допомогою ректороманоскопії виявляють­ся пухлини прямої і сигмовидної кишок, забира­ється матеріал для гістологічного дослідження. Пу­хлина може мати вигляд екзофітного горбистого новотвору, чашоподібного тумору або плоскої ви­разки. В інших випадках пухлини не видно, тубус приладу впирається в звуження, через яке провес­ти його вище не вдається. У всіх випадках, коли видно пухлину, робиться біопсія з одночасним ви­готовленням мазків-відбитків для цитологічного дослідження.

Рентгенологічне дослідження товстої кишки (іригоскопія) проводиться при щільному напов­ненні кишки сумішшю барію і після випорожнен­ня, роздуваючи просвіт кишки повітрям. При щільному наповненні вивчаються контури кишки, виявляється наявність дефектів наповнення і зву­ження. Після випорожнення вивчається рельєф слизової. При екзофітних пухлинах виявляється дефект наповнення, циркулярне звуження просві­ту кишки з ригідними стінками. При ендофітних пухлинах визначається деформація рельєфу сли­зової, обрив складок, відсутність перистальтики, інколи — плоский дефект наповнення з депо ба­рію в центрі. Слід мати на увазі, що рентгеноло­гічне дослідження кишок (іригоскопія, іригогра- фія) не завжди дає змогу виявити пухлину, особ­ливо інфільтративну або з екстраорганним ростом (ріст пухлини не в просвіт, а за межі кишки). Тому майже в третині випадків спроба встановити діаг­ноз рентгенологічно не вдається.

Найінформативнішим методом дослідження є фіброколоноскопія — огляд товстої кишки за до­помогою колоноскопа, який вводиться через зад­

ній прохід у всі відділи товстої кишки включно до сліпої кишки. При виявленні пухлини у всіх випад­ках можна зробити біопсію.

З метою ранньої діагностики раку товстої кишки запропоновано метод виявлення прихова­ної крові в калі шляхом визначення гемоглобіну хімічним шляхом (тести «Гемокульт», «Гемоквант») у осіб групи підвищеного ризику. Ця пропозиція базується на тому, що в 60...90% хворих на рак товстої кишки цей тест позитивний. Відомо, що приховану кров у калі виявляються в 97...98% осіб з підвищеним ризиком, але пухлини підтверджу­ються тільки в 5...10%. Тому тест розглядається як неспецифічний і оцінюємо його в сукупності з іншими методами скринінгу.

Аналіз калу на приховану кров має відносне значення, але постійний позитивний результат дослідження за наявності відповідних клінічних даних дає підставу запідозрити пухлину товстої кишки. Тому це дослідження слід повторювати кілька разів (не менше трьох). Реакція базується на властивості деяких речовин (бензидину, гваякової смоли) окислюватися і змінювати колір у присут­ності гемоглобіну й перекису водню (проба Гре- герсена, проба Вебера). Тому проба може бути позитивною не тільки при пухлині товстої кишки, а й при інших захворюваннях, які супроводжуються кровоточивістю в різних відділах травного каналу (виразкова хвороба, парадонтоз, варикозне роз­ширення вен тощо), і при вживанні м'ясної їжі. Знову ж таки вона може бути негативною при пухлинах у ранніх стадіях та якщо відсутній розпад пухлини.

Ефективнішим є анкетний метод формування груп ризику захворювання на рак шлунково-киш­кового каналу. В анкети, що поширюються серед осіб старших за 40 років, внесено всі відомі фак­тори ризику (ендокринні порушення, ожиріння, шкідливі звички, характер харчування та ін.) чи на­явні будь-які симптоми з боку кишок (метеоризм, болі, запори, проноси, патологічні виділення та ін.). Особи, в яких наявні фактори ризику, підляга­ють спеціальному обстеженню (ректороманоско- пія, фіброколоноскопія, іригоскопія). У цьому скринінгу особлива роль належить сімейним ліка­рям, які формують ці групи підвищеного ризику. Однак слід пам'ятати, що в 50% випадків виника­ють так звані інтервальні пухлини, що з'являються в проміжках між оглядами, що дещо знижує ефек­тивність профілактичних оглядів.

Лікування. Радикальним методом лікування є тільки операція. Обсяг операції залежить від ло­калізації пухлини. При раку сліпої, висхідної киш­ки і печінкового кута виконується правобічна ге- міколектомія. При цьому видаляється вся права половина товстої кишки до рівня середньої тов- стокишкової артерії та дистальна частина клубової кишки завдовжки 20...25 см.

При локалізації пухлини в лівій половині тов­стої кишки робиться лівобічна геміколектомія, при якій резекується відрізок від середньої або лівої третини поперечної ободової кишки до верхньої частини сигмовидної кишки. При раку поперечної ободової та сигмовидної кишки показана резекція кишки, відступаючи 5...6 см від видимого краю пухлини. При кишковій непрохідності на грунті пухлини лівої половини товстої кишки операцію виконують у три етапи. Спочатку ліквідують не­прохідність шляхом накладання колостоми на по­перекову або сліпу кишку. На другому етапі резе- кується кишка, а потім ліквідується колостома. Ета­пи проводяться в проміжках три—чотири тижні. Паліативні операції здійснюються при пізніх ста­діях пухлин, що супроводжуються кишковою не­прохідністю. Накладаються обхідний міжкишковий анастомоз або протиприродний штучний анус чи колостома. №оді при поодиноких віддалених ме­тастазах робиться паліативна резекція кишки.

Променева терапія при раку товстої кишки не є ефективною, хоча інколи в пізніх стадіях може застосовуватись як симптоматичний захід.

Великим досягненням клінічної хіміотерапії початку 90-х рр. стала розробка такого режиму ад'ювантного лікування, який дозволив поліпшити віддалені результати радикального оперативного втручання (особливо при III стадії). Протокол вклю­чає комбінацію 5-фторурацилу та левамізолу, які застосовуються протягом року після операції. Згідно з великими міжнародними дослідженнями така ад'ювантна хіміотерапія знижує смертність хворих на третину. Якщо без хіміотерапії від прог­ресування помирало двоє з трьох радикально оперованих хворих з пухлиною III стадії, то при її застосуванні помирає один хворий з трьох.

Основою паліативної хіміотерапії метастатич­ного раку товстої кишки є 5-фторурацил— част­

кові недовготривалі регресії досягаються в 10...15% хворих. Ефективність підвищується при застосу­ванні т. зв. біохімічної модуляції 5-фторурацилу за допомогою лейковорину, інтерферону, метотрек­сату— регресії розвиваються в 25...40% хворих.

Хворі після операції з приводу раку товстої кишки повинні бути під постійним наглядом з про­веденням їм ендоскопічних, ультразвукових та ла­бораторних обстежень (визначення РЕА). У части­ни цих хворих доводиться проводити повторні операції з приводу метахронного раку товстої кишки. Крім цього, останнім часом при сановано- му первинному процесі і наявності солітарних ме­тастазів у легені або печінку проводять хірургічне лікування цих метастазів (лобектомії, пульмонек- томії, резекції печінки). Навіть у цих випадках вда­ється досягти 5-річного одужання в 25...30 хворих.

Відновне лікування. У хворих на рак обо­дової кишки після радикальних операцій досить швидко і повно відновлюється працездатність. Під час експертизи працездатності слід брати до ува­ги стадію процесу, локалізацію пухлини, характер проведеного лікування, а також професію, вік та стать хворого. Повернення інвалідів до активної праці є метою та закінченням реабілітації. Хворі на рак і та іі стадій можуть здебільшого визнаватися працездатними, але з урахуванням морфологічної структури пухлини, прогнозу захворювання. Хво­рим на рак ііі стадії (вони становлять основну масу радикально оперованих), як правило, протягом двох років призначається іі група інвалідності. Од­нак близько 60% осіб розумової праці поверта­ються до попередньої роботи.

Деяка частина людей фізичної праці після пе­рекваліфікації повертається до роботи, не пов'яза­ної з важким фізичним навантаженням (ііі група інвалідності). іноді експертна комісія продовжує термін непрацездатності до шести місяців, після чого хворий повертається до роботи, не пов'яза­ної з важким фізичним навантаженням. Суть від­новного лікування полягає в корекції показників білкового складу крові, гемоглобіну. Застосову­ються загальнозміцнююча і вітамінотерапія.

Прогноз. П'ятирічне виживання хворих на рак ободової кишки після радикальних операцій сягає

50.. .60%, а при і та іі стадіях — 80%. При наявних метастазах у регіонарних лімфатичних вузлах по­казник п'ятирічного виживання знижується до 30%.