13.2. Пухлини прямої кишки

Доброякісні пухлини прямої кишки можуть походити зі сполучної, м'язової, нервової, жиро­вої, судинної тканин (фіброми, міоми, неврилемо- ми, ангіоми) і трапляються дуже рідко. Доброякіс­ні епітеліальні пухлини (поліпи) виникають дещо частіше.

Епідеміологія. Рівень захворюваності та час­тота поширення раку прямої кишки аналогічні, як при раку ободової кишки: висока захворюваність у країнах Західної Європи та Північної Америки і низька— у країнах Азії та Африки (розділ «Рак ободової кишки»). За останні десятиріччя помітно зросла захворюваність у багатьох країнах, зокре­ма, в Україні. В 90-х роках захворюваність складає

14.. .15 випадків на 100.000 населення.

Етіологія. Причини, що призводять до роз­витку раку прямої кишки, такі ж, як при раку тов­стої кишки: характер харчування, високий вміст білків та жирів у їжі, шкідливі звички (куріння, алко­голь), зниження фізичної активності.

Передракові захворювання прямої кишки— поліпоз, неспецифічний виразковий коліт — також подібні. Важливішу роль відіграють аденоматозні поліпи. Сімейний поліпоз (Гарднера) вважається облігатним передраковим захворюванням.

Відповідні до етіологічних факторів і передра­кових захворювань є групи ризику захворювання на рак прямої кишки.

Патологічна анатомія. Верхня межа пря­мої кишки відповідає висоті 15 см. від краю зад- ньопрохідного отвору. У прямій кишці розрізня­ють три відділи: нижньоампулярний (5 см), серед- ньоампулярний (5...10 см) і верхньоампулярний (10...15 см). Частота ураження цих відділів стано­вить відповідно 25, 50, 25%. Отже, в 75% випад­ках уражуються нижні відділи прямої кишки.

Макроскопові форми росту пухлин прямої кишки (екзофітна, ендофітна, мезофітна) та гісто­логічна класифікація такі ж, як при раку ободової кишки. Недиференційовані пухлини (недиферен- ційована аденокарцирома, недиференційований

та некласифікований раки) чутливіші до промене­вого та медикаментозного лікування і водночас прогностично менш сприятливі, бо відрізняються більшою інвазивністю, швидше дають метастази.

Регіонарні лімфатичні вузли. Регіонарний лімфатичний апарат прямої кишки розглянуто в роз­ділі «Пухлини ободової кишки». Анатомічна класи­фікація раку прямої кишки, яка тотожна класифі­кації раку ободової кишки, наведена в розділі «Пухлини ободової кишки». Для пухлин відхідни­кового каналу є окрема класифікація, яка розгля­дається в спеціальних посібниках з проктології.

Схематичне зображення росту ракової пухли­ни в прямій кишці подано на рис. 13.3.

Групування за стадіями таке ж, як при раку ободової кишки.

Рис. 13.3

Схема росту пухлин прямої кишки

Клініка. Симптоматика раку прямої кишки за­лежить від локалізації пухлини, форми росту, мор­фологічної структури і, звичайно, стадії захворю­вання.

Найчастіший симптом— наявність патологіч­них виділень із прямої кишки. Домішка крові в ка­лі, яка з'являється перед дефекацією або під час дефекації, спостерігається в 75...90% хворих. Ви­ділення крові пов'язане з деструктивними проце­сами, які раніше настають в екзофітних пухлинах, та з морфологічною структурою недиференційо- ваного раку. Здебільшого виділення крові на пев­ний час припиняється, що заспокоює хворого і він не звертається до лікаря. Інколи за відсутності де­структивних змін у пухлині, що частіше спостеріга­ється при ендофітних пухлинах, домішки крові в калі взагалі може не бути. Інші патологічні виділен­ня (слиз, гній) також пов'язані із названими факто­рами і з'являються при розпаді пухлини і наявності запального процесу, що характерне для пізніших стадій.

Інша група симптомів — запори, зміна форми калу, потяги на стілець (тенезми)— пов'язана з по­рушенням функції кишок.

Тенезми з'являються при стенозуванні пухли­ною просвіту кишки з явищами непрохідності і свідчать про поширення процесу. Потяги на сті­лець можуть бути часті (до 15 разів на добу), ха­рактерніші для раку ректосигмоїдного відділу тов­стої кишки. Однак близько третини хворих не скаржаться на порушення функції кишок.

Болі при пухлинах прямої кишки можуть мати різний характер і також залежать від низки при­чин. Періодичні переймисті болі в животі свідчать про кишкову непрохідність з локалізацією пухлини частіше в ректосигмоїдному відділі. Після дефе­кації і відходження газів болі зменшуються або взагалі зникають. Постійні болі можуть бути на­слідком місцевого поширення процесу з пророс­танням пухлини в навколишні органи і структури. При локалізації пухлини в анальному відділі прямої

кишки болі з'являються і в ранніх стадіях. При ло­калізації пухлини в ампулярному відділі без поши­рення на навколишні структури хворі можуть не відчувати болю. У деяких хворих болі пов'язані з наявністю перифокального запалення в ділянці пухлини.

Кишкова непрохідність спостерігається в 30% хворих на рак прямої кишки.

Порушення загального стану хворих на рак прямої кишки виникають тільки при поширеному процесі. У початкових стадіях загальний стан хво­рих не змінюється. Висока температура пов'язана із запальним процесом навколо пухлини або ме­тастазами в печінку, які є в 10...15% хворих.

Для діагностики раку прямої кишки слід бра­ти до уваги скарги, анамнез захворювання та вік хворих. Скарги можуть бути різноманітними, що зумовлено локалізацією, формою росту та мор­фологічною структурою пухлини. Тому наявність якогось одного симптому з боку прямої кишки (патологічні виділення, болі, порушення функції) викликає підозру на пухлину прямої кишки.

Слід зауважити, що злоякісні пухлини прямої кишки характеризуються повільним ростом і три­валістю анамнезу захворювання від появи першо­го симптому. Цей період коливається від кількох місяців до півтора року. Відомо, що для поширен­ня пухлини від 1/4 до 3/4 окружності потрібно в середньому 18 місяців.

Поява симптоматики з боку прямої кишки у віці понад 50 років дає підстави запідозрити пух­лину прямої кишки і вимагає відповідного обсте­ження.

Пальцеве дослідження прямої кишки є обо­в'язковим і незамінним методом діагностики раку прямої кишки. На жаль, значення цього досліджен­ня часто недооцінюється. Беручи до уваги, що 75% пухлин прямої кишки локалізується в нижньо- і середньоампулярному відділах, переважна біль­шість їх може бути виявлена при пальцевому до­слідженні. При цьому визначається розмір пухли­ни, локалізація, наявність виразки, ступінь рухомості і стенозування кишки, відношення до суміжних органів. Пальцеве дослідження повинно передува­ти інструментальному ендоскопічному досліджен­ню. У жінок обов'язковим є вагінальне досліджен­ня з метою визначити відношення пухлини до ге­нітальних органів.

Ректороманоскопія дає змогу оглянути всю пряму кишку та частину сигмовидної на відстані

25.. .30 см вище від анального отвору. При цьому можна зробити біопсію. Важливе значення має ректороманоскопія для діагностики пухлин верх- ньоампулярного і ректосигмоїдного відділів, не доступних для пальцевого дослідження.

іригоскопія має менше значення, але якщо неможливо провести ендоскопічне дослідження, вона є обов'язковим методом дослідження. При встановленому діагнозі іригоскопія доцільна для додаткової топічної діагностики та для виявлення супутньої патології кишок. Важливим методом діагностики є ультразвукове дослідження.

Радіонуклідне сканування печінки вказує на метастази в печінку розміром понад 3 см, тому сумарна ефективність цього методу для виявлення метастазів становить близько 30%.

Лапароскопія, своєю чергою, виявляє метас­тази в печінку менших розмірів, але на поверхні, доступній для огляду.

Ефективніший метод діагностики об'ємних ут­ворів у печінці— комп'ютерна томографія, за до­помогою якої можна точно визначити кількість, розміри та поширення метастазів.

Рак прямої кишки в ранніх стадіях (cancer in situ, І стадія) протікає без будь-яких симптомів або з незначними окремими симптомами. Тому діаг­ноз у цих випадках може бути встановлений зде­більшого тільки при профілактичних оглядах. Та­ким оглядам підлягають особи, що належать до групи ризику, зокрема, люди у віці 50...60 років. Основним шляхом виявлення пухлини прямої кишки є пальцеве дослідження.

Лікування. Для лікування раку прямої кишки застосовуються хірургічний, променевий та цито- статичний методи. Однак радикальним є тільки хірургічний метод лікування. Вибір виду операції залежить від локалізації пухлини в прямій кишці.

1) внутрішньочеревна (передня) резекція пря­мої кишки виконується при розміщенні пухлини на відстані 12 см від задньопрохідного отвору (над перехідною складкою очеревини);

2) черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Кеню-Майлса) з формуванням протиприродного відхідника з сигмовидної кишки (anus praeternaturalis) при локалізації пухлини в нижніх 6...7 см прямої кишки;

3) черевно-анальна резекція прямої кишки зі зведенням дистальних відділів ободової кишки при пухлинах, розміщених на відстані 7...12 см від задньопрохідного отвору. При недостатньому кро­вообігу кишки, що зводиться, та великих пухлинах ця операція не проводиться, а виконується екстир­пація кишки;

4) резекція прямої кишки з закриттям наглухо дистальної частини і виведенням проксимального відділу в штучний відхідник (операція Гартмана) при наявності протипоказів для накладання внут­рішньочеревного анастомозу. Застосування апар­тного механічного шва дозволяє проводити сфін- ктерозберігаючі операції і при доволі низько роз­ташованих пухлинах.

При явищах кишкової непрохідності перевага надається операції Гартмана. За умови поширення процесу і неможливості виконати радикальну опе­рацію непрохідність ліквідується шляхом форму­вання штучного відхідника з сигмовидної кишки в лівій клубовій ділянці.

Останніми роками розробляються методи ком­бінованого лікування раку прямої кишки. При біль­ших пухлинах (Т3) застосовується доопераційна ін- тенсивно-концентрована променева терапія про­тягом чотирьох днів по 5 Гр (сумарна доза 20 Гр) з подальшою радикальною операцією. Після ра­дикального лікування п'ятирічне виживання стано­вить 50...60%.

Променеве лікування проводиться як паліа­тивний метод при місцевому поширенні пухлини або при наявності протипоказів до операції.

Хіміотерапія менш ефективна, ніж при раках ободової кишки, хоч її принципи відповідають та­ким, що викладені вище. В якості ад'ювантної те­рапії, крім того, певні надії покладаються на засто­сування 5-фторурацилу в комбінації з промене­вою терапією.

Відновне лікування. Близько 50% хворих на рак прямої кишки протягом усього життя після операції мають штучний відхідник. Це затруднює їх соматичну та психологічну реабілітацію. Тому розширення показів до органозберігаючих опе­рацій (внутрішньочеревної резекції прямої кишки зі зведенням) є одним зі шляхів медичної реабі­літації таких хворих. Швидкому відновленню пра­цездатності хворих сприяє застосування глухого шва промежини після екстирпації прямої кишки. Впровадження при операціях зшиваючих апаратів зменшує число ускладнень і сприяє реабілітації цих хворих. На особливу увагу заслуговують хворі з протиприродним відхідником. Через відсутність прямої кишки, її сфінктерного апарату нема змо­ги утримувати гази, кал, порушується періодичність у каловиведенні. Спроби створення штучного від­хідника (магнітного, з використанням хрящів і т.п.) досі не увінчалися успіхом. Зусилля лікарів спря­мовуються на нормалізацію функції кишок шляхом добору дієти, а ритмічності у випорожненні нама­гаються досягати виробленням умовного рефлек­су на випорожнення.

Працездатність хворих на рак прямої кишки після радикальних операцій залежить від багатьох факторів: стадії процесу, гістологічної форми пух­лини, віку хворого, професії тощо. Як правило, хворі на рак прямої кишки після радикальних опе­рацій протягом двох років визнаються непрацез­датними, після чого за умови відсутності рецидиву або повертаються до попередньої роботи, або при важких умовах праці отримують ііі групу ін­валідності (обмежено працездатні). Особливе зна­чення має обсяг операції та функція органа після операції навіть при однаковій стадії захворювання. Наприклад, хворі після внутрішньочеревної резек­ції прямої кишки можуть після трьох місяців не­працездатності повернутися до попередньої ро­боти. Після екстирпації прямої кишки з формуван­ням штучного відхідника хворі здебільшого визна­ються непрацездатними (іі група інвалідності) і тільки іноді повертаються до попередньої роботи, не пов'язаної з фізичним навантаженням (ііі група інвалідності). Аналогічний стан працездатності у хворих після резекції прямої кишки зі зведенням. Особливо впливають на працездатність різні після­операційні ускладнення, що призводять до пору­шення функції кишок (випадіння кишки через штучний відхідник, параколярні флегмони, коліти, звуження кишки, нетримання калу тощо) Пору­шення випорожнення кишок іі— ііі ступеня (арит­мічний нестійкий рідкий стілець) у хворих з колос- томою роблять цих хворих непрацездатними.

Прогноз. П'ятирічне виживання хворих на рак прямої кишки становить 50...60%, а при ранніх стадіях — 70...80%.