Операции при симблефароне

У 65-80% больных формирование сосудистых бельм после ожогов конъюнктивы и роговицы III-IV степени сопровождается развитием симблефарона (Пучковская H.A. и др., 1973). Рубцовое заращение сводов не только препятствует проведению оптических операций на роговице, но и нарушает метаболизм в бельме, вызывает его механическую травму, ограничивает подвижность глазного яблока (Ченцова E.B., 1996).

Поэтому предварительное хирургическое устранение указанной патологии придаточного аппарата глаза с целью восстановления формы и подвижности век, нормального смыкания глазной щели, восстановления конъюнктивальных сводов является необходимым условием для проведения кератопротезирования (Пучковская H.A. и др., 19766).

Операции при симблефароне заключаются в пересадке тканей на раневую поверхность глазного яблока и поверхность век после рассечения сращений и отделения век от глаза. Для пересадки используют разные ткани: кожу, слизистую оболочку губы, трупную конъюнктиву.

Оперативное лечение обширных и полных симблефаронов проводят по методу Н.А.Пучковской и соавт. (1986). Кожу век смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого, производят ретробульбарную и инфильтрационную анестезию. Скальпелем и ножницами рассекают спайки между веками и глазным яблоком. Рубцовую ткань иссекают. He следует удалять рубцовую ткань до самой склеры, т.к. при этом может нарушиться кровообращение глаза. У лимба временно оставляют участок рубцовой ткани для фиксации и поворота глазного яблока во время операции. При устранении обширных симблефаронов обоих век иногда делают кантотомию.

B местах наложения эписклеральных швов производят мери- дианальный разрез глазного яблока до склеры по бокам прямых мышц.

При операциях по поводу полного симблефарона одного века, например нижнего, достаточно наложить 4 эписклеральных шва: 1 — возле внутренней прямой мышцы, 2 — по бокам нижней прямой мышцы и 1 — возле наружной прямой мышцы. Если производят операции по поводу полного симблефарона обоих век, то накладывают 8 эписклеральных швов — по 2 по бокам каждой прямой мышцы.

Слизистую оболочку берут тонкой пластинкой по способу Филатова—Цыкуленко. Ассистент выворачивает верхнюю или нижнюю губу больного с помощью марлевой салфетки. B подслизистый слой вводят значительное количество 0.25% раствора новокаина до тех пор, пока не будет достигнута высокая плотность губы. C помощью брюшистого скальпеля с закругленным концом или бритвы производят пилящие движения параллельно поверхности слизистой оболочки. Лоскут выкраивают без подслизистого слоя. Он должен быть на 2 мм больше дефекта ткани, т.к. после выкраивания лоскута отмечается некоторое уменьшение его размеров. Рану губы не зашивают, а тампонируют стерильными марлевыми салфетками, которые удаляют через 2-3 ч. После операции больным рекомендуют полоскать рот слабым раствором перманганата калия.

До переноса на глаз лоскут слизистой оболочки помещают в стерильную чашку Петри с небольшим количеством изотонического раствора NaCl. Один лоскут слизистой оболочки укладывают на лишенную конъюнктивы поверхность глазного яблока и укрепляют предварительно наложенными эписклеральными швами. Швы после этого не отрезают, т.к. к ним в дальнейшем прикрепляют лоскут слизистой оболочки, покрывающей заднюю поверхность века.

Дополнительные эписклеральные швы накладывают у лимба и по бокам лоскута так, чтобы слизистая оболочка плотно и без складок прилегала к склере.

Если одного лоскута слизистой оболочки недостаточно для того, чтобы закрыть раневую поверхность глазного яблока, ее можно покрыть двумя и даже тремя лоскутами.

B местах соединения лоскутов слизистой оболочки накладывают дополнительные швы. Bo время операции устранения симблефа- рона лучше не удалять рубцовую ткань, покрывающую область роговицы: в послеоперационном периоде могут наступить заворот и укорочение век, и в этом случае лучше, если роговица закрыта рубцовой тканью. Только после того, как полностью закончены операции по поводу симблефарона, можно приступать к хирургическому вмешательству на роговице.

Второй лоскут слизистой оболочки нужного размера укладывают на заднюю раневую поверхность века и в глубине свода укрепляют теми же эписклеральными швами, которыми фиксирована слизистая оболочка, покрывающая глазное яблоко.

После этого швы отрезают так, чтобы остались концы длиной не менее 1 см. Другой край лоскута пришивают матрацными швами к свободному краю века. Если производят операцию по поводу симблефарона обоих век, то еще один лоскут слизистой оболочки укрепляют на другое веко таким же способом.

У части больных, у которых имеется обширный симблефарон с резким укорочением сводов, но неполным сращением века с глазным яблоком, для закрытия раневой поверхности века можно использовать конъюнктиву глазного яблока и века (рис. 10.1).

C этой целью конъюнктиву в области симблефарона отрезают у лимба, отсепаровывают до свободного края века, заворачивают на

Рис. 10.1. Укладывание лоскута слизистой оболочки на раневую поверхность глазного яблока и укрепление его эписклеральными швами по способу Н.А.Пучковской (а) и эписклеральными швами к основанию и П-об- разными швами к свободному краю века (б).

заднюю поверхность века и фиксируют несколькими погружными П-образными швами, которые выводят на кожу века. Их назначение — удерживать конъюнктиву в нужном положении в первые дни после операции. Швы снимают рано — через 4-5 сут, чтобы по их ходу не успели образоваться рубцы. По окончании операции слизистую оболочку припудривают порошком сульфацил-натрия или в конъюнктивальный мешок закладывают 1% синтомициновую эмульсию и накладывают повязку.

После этой операции у всех больных восстанавливались своды достаточной глубины.

При симблефароне, занимающем 1Z3 площади века, одной операции обычно достаточно для достижения нужного эффекта, при этом восстанавливается свод, достигается правильное положение века и полное смыкание глазной щели. Иногда остается небольшой заворот, который устраняют с помощью операции Сапежко.

Если операцию с целью устранения симблефарона делают по поводу полного сращения одного или особенно обоих век, то через 8-12 сут после нее развиваются заворот век и лагофтальм.

Незначительный заворот век, образовавшийся после первой операции, устраняют с помощью операций Сапежко или Лотина— Попова.

При операции Сапежко для пересадки в интермаргинальное пространство лучше использовать не тонкие лоскуты слизистой оболочки, как это обычно делают, а толстые лоскуты с подслизистым слоем, имеющие форму призмы или клина. Наблюдения показали, что пересадка этих лоскутов дает больший эффект (рис. 10.2).

Операцию Лотина—Попова проводят в тех случаях, когда заворот и укорочение имеются только на одном веке и незначительно выражены, т.к. с помощью этой операции удается добиться удлинения века не более чем на 1.0-1.5 см. Веко расщепляют по интермаргинальному пространству, слизистая оболочка уходит к своду, а на дефект, образовавшийся на задней поверхности века, укладывают лоскут слизистой оболочки с губы и укрепляют его швами.

При значительно выраженном завороте и укорочении одного или обоих век, сопровождающихся их несмыканием, Н.А.Пучковс- кая предложила через 3 нед после первого этапа операции выполнять второй этап — удаление пластинок век с пересадкой слизистой оболочки губы и сшиванием век.

Кожу век смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого и осуществляют местную инфильтрационную анестезию 1% раствором новокаина. B случае необходимости производят кантотомию.

Рис. 10.2. Сагиттальный разрез глаза и век.

а — лоскуты слизистой оболочки губы пересажены на склеру (1) и заднюю поверхность века (2) по методу Н.А.Пучковской; C — после расщепления век на переднюю и заднюю пластинки веки приняли правильное положение, а рубцово измененная слизистая оболочка сократилась и отошла к сводам.

Разрезом по краю века расщепляют его на переднюю (кожа, мышцы, хрящ) и заднюю (слизистая оболочка) пластинки.

Выкраивают лоскут слизистой оболочки необходимого размера по описанному выше способу. Слизистую оболочку можно брать повторно в тех же местах, где и в первый раз, если после этого прошло 5-6 мес. Лоскут слизистой оболочки укладывают эпителиальной стороной на глазное яблоко и пришивают кетгутовыми швами к краю задней пластинки верхнего и нижнего век (рис. 10.3, а). После этого его необходимо равномерно, но не слишком туго натянуть между задними пластинками верхнего и нижнего век. Освежают края обоих век. Ha лоскуте слизистой оболочки бриллиантовым зеленым отмечают линию смыкания век и, отступя 1.5-2.0 мм книзу и кверху от нее, через всю толщу слизистой оболочки проводят по 2-3 шелковых шва на двух иглах. Затем оба конца каждого шва выводят через кожу соответствующего века, но не завязывают. Ha освеженные края век накладывают 8-10 швов, которые проводят через край вначале одного, а затем другого века. Вкол делают у заднего ребра свободного края века, и иглу выводят через кожу у основания ресниц. Швы завязывают хирургическим узлом (рис. 10.3, б). У наружного и внутреннего углов необходимо оставить отверстия для выхода слезы и отделяемого. Далее завязывают фиксирующие швы. B конъюнктивальную полость вводят 20-30% мазь сульфацил-натрия и накладывают бинокулярную повязку.

Рис.

При значительном повреждении кожи и свободного края век, т.е. в тех случаях, когда имеется их действительная недостаточность, одновременно с удлинением задних пластинок производят свободную пересадку кожи на одном или обоих веках. После этой операции больного отпускают домой на 3-4 мес.

По истечении этого срока производят операцию раскрытия глазной щели. Такой длительный срок необходим для того, чтобы закончились процессы рубцевания после операции. Опыт показал, что при раскрытии глазной щели в более ранние сроки могут вновь возникнуть заворот и укорочение век.

Методика операции раскрытия глазной щели проста. Под местной инфильтрационной анестезией делают разрез век по линии вшивания. При этом разрезают и слизистую оболочку, пересаженную на заднюю поверхность век во время предыдущей операции. Иногда после раскрытия глазной щели сохраняется небольшой заворот одного века, который легко устраняют с помощью операции Сапежко.

Таким образом, оперативное лечение обширных и полных симблефаронов по методу Н.А.Пучковской (рис. 10.4) заключается в проведении одной или двух основных операций в зависимости от исходного состояния оперируемого глаза. При обширных симблефа- ронах одного века можно ограничиться одной операцией — устранением симблефарона с пересадкой слизистой оболочки губы и наложением эписклеральных швов (первый этап). При полных сим- блефаронах одного века, обширных и полных симблефаронах обоих век проводят вторую операцию — удлинение задних пластинок

Рис. 10.4. Глаз больного Д.

а — ожоговое бельмо V категории, полный симблефврон. Острота зрения — светоощу- щение с правильной проекцией; б — через 3 мес после пластической операции восстановления сводов по методу Н.А.Пучковской.

со сшиванием век (второй этап). Кроме этих основных операций осуществляют еще такие мелкие оперативные вмешательства, как раскрытие глазной щели и операция Сапежко.

При наличии симблефарона и послеожогового бельма возможно применение корнеосклеральной и экстракорнеальной кератопластики. При этом у пациентов, как правило, на нижнем веке имеется симблефарон. Наращенную соединительную ткань отсепа- ровывают с поврежденной роговицы и склеры, истончают и перемещают на внутреннюю поверхность века и нижний свод. Отсепа- ровывают мутные слои роговицы по возможности до более глубоких слоев. Обнаженную склеру покрывают 2-3 тотальными послойными трансплантатами свежей или силиконовысушенной роговицы, фиксируют эписклеральными швами 8-0. Трансплантат той же донорской роговицы укладывают по периферии раневой поверхности роговицы (по типу периферической послойной кератопластики) или целиком на раневую поверхность, фиксируют эписклеральными швами. Улучшение зрения достигалось в 89% случаев.

B отличие от метода Н.А.Пучковской и соавт. (1973), не травмировалась слизистая с губы. Использование роговицы одного и того же донора уменьшало сенсибилизацию роговицы и тканей глаза.

А.А.Каспаров (1994) разработал тактику по отношению к конъюнктивальным сводам после тяжелых ожогов глаз:

1. Разделение спаек между веками и глазом стеклянной палочкой оправданно лишь в первые 3-5 сут после ожога на фибринозной стадии, при отсутствии признаков расплавления склеры. При этом своды становятся доступны для эпителизирующих препаратов, а сохранившиися эпителий имеет возможность роста. Позже этих сроков разделение спаек приводит к формированию еще более грубого рубца, поэтому сильное механическое воздействие нецелесообразно. B эти сроки ожогового процесса необходимо сохранять даже фибринозные спайки, не препятствовать развитию симблефарона.

2. Сроки и интервалы хирургического лечения. Старое правило “оперировать через 1 год после ожога” по-прежнему имеет свою силу. Лучше всего сформировать своды за один раз, потому что каждая операция так же травматична для глаза, как и ожог. Интервалы между операциями — 6-12 мес. Результаты самые плохие, если операции по восстановлению сводов происходят через 1 мес после ожога.

3. Материал для замещения конъюнктивы — свободный лоскут конъюнктивы с другого глаза, слизистая с губы больного, слизистая полости рта, аллоплант, амнион.

Полноценные своды получаются в том случае, если уже в первые дни после операции они выложены полноценным и жизнеспособным эпителием. Трансплантаты конъюнктивы и глазного яблока должны имплантироваться отдельно, как независимые зоны. Они имеют только один общий параметр: периферические границы бульбарных и пальпебральных лоскутов при сомкнутых веках должны совпадать. B противном случае может развиться заворот либо птоз верхнего века.