1.4.1 Эндоректальное ультразвуковое исследование

На сегодняшний день наиболее распространенным методом Т-стадирования рака прямой кишки является эндоректальное ультразвуковое исследование (ЭРУЗИ). Преимущественно ЭРУЗИ проводится хирургом непосредственно после пальцевого ректального исследования, хотя в некоторых учреждениях оно выполняется рентгенологом.

Ультразвуковое исследование по данным многих авторов характеризуется высокой точностью в оценке распространенности опухоли в пределах кишечной стенки и является наиболее эффективным методом дифференциации опухолей, ограниченных подслизистым слоем стенки кишки, и новообразований, инфильтрирующих мышечную пластинку (т.е. Т1 и Т2-стадий) (Сажин В.П., Жаболенко В.П., Сажин А.В., 2006; Сажин В.П., Жаболенко В.П., Госткин П.А., Сяткин Д.А., 2008; Schaffzin D.M., Wong D.W., 2004).

Однако возможности метода в оценке ранней инвазии рака прямой кишки за пределы кишечной стенки остаются не такими высокими, он не позволяет достоверно дифференцировать десмопластические изменения в параректальной клетчатке от опухолевого роста, т. е. разграничить Т2-стадию и раннюю Т3- стадию опухолевого процесса (Kim S.H., Lee J.M., Lee M.W. et al., 2008). Некоторые авторы даже предлагают объединить Т2- и раннюю Т3-стадии рака прямой кишки в единую клиническую стадию, при которой необходимость проведения неоадъювантной терапии определяется состоянием лимфатических узлов и патоморфологическим типом опухоли (Schaffzin D.M., Wong D.W., 2004).

По данным некоторых авторов, ввиду невысокой контрастности и небольшого поля обзора датчика сонография не позволяет адекватно оценить предполагаемый край резекции при опухолях, тотально выполняющих окружность кишки (Otto S.D., Lee L., Buhr H.J. et al., 2009; Parikh J., Shaw A., Gran L.A.

D. W., 2004).

В проспективном многоцентровом исследовании (Ptok H., 2006) показано, что у почти 700 из 5 тыс. пациентов (13%), проходивших ЭРУЗИ для стадирования карциномы прямой кишки, исследование не позволило визуализировать опухоль или оценить ее распространенность. Причинами этого преимущественно являлись невозможность адекватного размещения датчика и/или ограниченная видимость, в основном за счет высокого расположения опухоли и стеноза просвета кишки.

Ультразвуковое исследование было и остается методом, диагностические показатели которого ограничены опытом оператора. Существуют работы, в которых проиллюстрировано, что в течение первых 30 месяцев работы показатели специалиста в определении распространенности рака прямой кишки методом ЭРУЗИ увеличиваются с 58% до 87% (Carmody B.J., 2000; Vanagunas A., Lin D.E., Stryker S.J., 2004).

В оценке состояния лимфатических узлов диагностическая точность ЭРУЗИ колеблется от 64% до 83% по данным разных авторов (Шолохов В.Н., 2004; Jacopo M., 2011). Основным ограничительным фактором метода при этом остается критерий размера узла, в различных учреждениях в качестве порогового значения используется короткий размер узла в 0,5 и даже 0,3 см. При этом гипердиагностика в выявлении регионарных лимфогенных метастазов данным методом достигает 5-22%, а гиподиагностика 2-25% случаев (Yimei J., Ren Z., Lu X., Huan Z., 2012).

Также в N-стадировании ректального рака при ЭРУЗИ нерешенным остается вопрос поля обзора, метод позволяет оценить только узлы, расположенные близко от датчика, тогда как лимфатические узлы, локализующиеся вдоль верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерии, остаются неохваченными (Vanagunas A., 2004).

Таким образом, эндоректальное сонографическое исследование позволяет дифференцировать слои кишечной стенки и достоверно оценить распространенность опухоли в ее пределах. Для оценки параректального распространения ректальной карциномы, а также при наличии факторов, осложняющих ультразвуковую визуализацию, требуется привлечение посрезовых методов диагностики.