Ультразвуковое исследование молочной железы

Важным методом диагностики заболеваний молочной железы является ультразвуковой метод исследования. К преимуществам УЗИ молочных желез относятся отсутствие лучевой нагрузки и возможность многократных исследований молочной железы.

По данным W.A. Berg с соавторами включение УЗИ в программу скрининга РМЖ позволило увеличить выявляемость РМЖ на 1,1 случай на 1000 женщин, входящих в группу риска по РМЖ. Однако вместе с повышением выявляемости РМЖ резко вырос уровень ложноположительных результатов и лишних биопсий. УЗИ в рамках скрининга РМЖ пригодно только для женщин с очень высокой рентгенологической плотностью ткани молочной железы в качестве метода сопутствующего рентгеновской маммографии, а также для беременных и лактирующих женщин в качестве единственного метода диагностики [75]. Обсуждается использование УЗИ для скрининга фиброзно-кистозной мастопатии [22].

Важным преимуществом ЗИ является возможность распознавания рентгенонегативных опухолей, в частности долькового РМЖ. Однако при мультицентрическом и билатеральном распространении опухоли, характерном для долькового РМЖ, эффективность УЗИ снижается [108, 204, 316].

УЗИ имеет определенные ограничения, обусловленные пределами его возможностей, в том числе субъективность трактовки изображения, обусловленная положением ультразвукового датчика и уровнем квалификации врача. При УЗИ получают лишь прицельное изображение из-за малого поля отображения тканей молочной железы, что увеличивает продолжительность исследования.

В исследовании, проведенном M.S. Soo с соавторами, лишь 23% наблюдений микрокальцинатов, выявленных при рентгеновской маммографии, определялись с помощью УЗИ [285]. W.T. Yang и G.M. Tse утверждают, что УЗИ не позволяет заменить рентгеновскую маммографию при диагностике микрокальцинатов, особенно характерных для

протокового РМЖ in situ [339].

УЗИ позволяет распознать образование, соответствующее непальпируемому РМЖ, однако интерпретировать его как РМЖ и достоверно отличить от доброкачественного образования невозможно. Поэтому в случае выявления подобных образований авторы рекомендуют обязательное проведение биопсии, хотя такой подход может увеличить количество ненужных биопсий [307].

В исследовании Y.J. Gwak с соавторами, протоковый рак in situ при УЗИ был выявлен в 63,3% наблюдений, при этом микрокальцинаты диагностированы только в 51,6% наблюдений. Локализацию микрокальцинатов определяли с помощью рентгеновской маммографии, выполненной перед УЗИ [158].

Благодаря применению высокочастотных ультразвуковых датчиков (частота > 10 МГц) становится возможным выявление скоплений микрокальцинатов, расположенных в поверхностных зонах молочной железы [289].

Тем не менее, на сегодняшний день не удалось получить ультразвукового признака или сочетания признаков, на основании которых можно было бы провести достоверную дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными процессами в молочных железах, что объясняет появление новых методик УЗИ [15, 48, 51, 55].

Методика допплерографии, прочно вошедшая в ультразвуковую диагностику, занимает важное место в алгоритме диагностики заболеваний молочной железы и существенно повышает диагностическую

эффективность стандартного УЗИ.

Склонность злокачественных образований, в частности РМЖ, к формированию собственной сети хаотично расположенных извитых кровеносных сосудов, является основной причиной, обуславливающей возможность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы с помощью допплерографии. Это отличает РМЖ от доброкачественных образований и диффузных заболеваний. Кровоток в не измененных тканях молочной железы относительно скудный, а выраженность его весьма вариабельна, в то время как РМЖ характеризуется хаотическим распространением кровеносных сосудов [15, 43, 51, 55, 96, 175, 203, 245].

Эффективность спектрального анализа при допплерографии с оценкой таких показателей как максимальная систолическую скорость, минимальная диастолическая скорость, пульсационный индекс и индекс резистивности, ставится под сомнение рядом авторов. Эта точка зрения связана с особенностями кровотока в опухолевых сосудах и выраженной морфологической неоднородности РМЖ. Таким образом, интерпретация особенностей васкуляризации строится на ее качественной оценке и сравнении с интактными зонами молочной железы [15, 23,. 51, 115, 311].

Допплеровское картирование можно использовать для дифференциации сосудов от протоков при дифференциальной диагностике внутрипротоковой опухолевой инфильтрации. Поскольку и протоки, и сосуды при УЗИ в В-режиме имеют вид гипоэхогенных тубулярных структур. Кроме того, допплерография позволяет улучшить эффективность диагностики изоэхогенных образований [160, 191, 306, 338].

Определенную помощь допплерография может оказать для поиска мелких кальцинатов, не различимых при УЗИ в В-режиме, за счет мерцающего артефакта. Однако первичная диагностика компактных групп микрокальцинатов с помощью допплерографии остается трудновыполнимой задачей [15, 316].

Допплерография на современном этапе развития позволяет изучать только макроваскулярные опухоли, диагностика же микроваскулярного строения новообразования весьма затруднена [101, 214].

Кроме того, как отмечают W.E. Svensson с соавторами, ввиду технического развития допплерографии факт выявления признаков кровотока не может уже являться абсолютным признаком

злокачественного характера образования. Авторы обращают внимание на высокое диагностическое значение смешанного характера кровотока - сочетания краевого и внутриузлового типа кровотока [293].

Ряд новых технологий УЗИ, в том числе эластографии, контрастных препаратов для УЗИ, новых методик постпроцессинговой обработки изображения расширяют возможности применения УЗИ для

дифференциальной диагностики РМЖ [141, 149, 177, 180, 288, 307].

Исследование образований молочной железы с помощью контрастных веществ является важным направлением современной УЗИ со значительным диагностическим потенциалом. Внутривенное контрастирование позволяет оценить микрососудистое строение опухоли, тем самым значительно увеличивая диагностическую ценность исследования и обеспечивая получение дополнительной информации при дифференциальной диагностике опухолей молочной железы. К основным недостаткам этого метода относят непродолжительный эффект и отсутствие четких критериев контрастирования. Определение начала контрастирования и вымывания контрастного препарата из органа и узлового образования описаны в ряде работ зарубежных авторов. В России эти препараты на данный момент не сертифицированы [82, 98, 121, 132, 183, 214, 273, 319, 344].

Остается нерешенным вопрос о своевременной дифференциальной диагностике мелких доброкачественных опухолевидных образований молочной железы, имеющих сходную клинико-рентгенологическую картину, но различный прогноз и тактику лечения. Приобретает актуальность проблема дифференциальной диагностики между атипичными кистами с густым содержимым и фиброаденомами размерами менее 1 см, допплерографически аваскулярными и имеющими сходную

ультразвуковую картину [9, 141, 204].

В качестве методики, способной улучшить дифференциальную диагностику мелких кист с густым содержимым и мелких фиброаденом рассматривается ультразвуковая качественная эластография молочной железы [5, 142, 180, 255, 287, 303, 331].

Ультразвуковая эластография является новой методикой УЗИ, позволяющей оценить изменения жесткости тканей молочной железы.

Используются две основные методики эластографии - тканевая эластография в режиме реального времени или качественная и эластография сдвиговой волны или количественная. Первая распространена значительно шире. Патологические процессы вызывают существенные изменения в структуре тканей молочной железы, которые приводят к появлению участков повышенной плотности со снижением способности тканей к смещению под воздействием внешней мануальной компрессии. Есть возможность измерения коэффициента деформации. Эластография сдвиговой волны отличается отсутствием мануальной компрессии, которую заменяет сдвиговая волна и появляется возможность измерить разницу в показателях жесткости между патологическими и неизмененными тканями молочной железы [51, 67, 269, 303, 150, 331].

Говоря о роли различных вариантов эластографии в современной ультразвуковой диагностике, C. Weismann с соавторами подчеркивают, что эластография не является самостоятельной диагностической методикой, а может использоваться лишь как дополнение к стандартному УЗИ [331].

Для интерпретации данных качественной эластографии предложены классификации, базирующиеся на соответствии цветовой эластографической картины определенным категориям образований. Следует заметить, что конкретные цветовые показатели различаются при исследовании на различной аппаратуре, что связано с неодинаковыми технологиями обработки информации. Это следует учитывать при трактовке и классификации эластограмм. Наиболее часто используют классификацию, разработанную A. Itoh с соавторами, согласно которой выделяют 5 типов эластограмм. Первым трем типам эластограмм соответствуют доброкачественным изменениям, 4 и 5 - злокачественным. Причем 3 и 4 типы носят вероятностный характер, доброкачественный и злокачественный, соответственно.

Количество и распределение типов эластограмм соотносится с соответствующими категориями заключений по BIRADS (Breast Reporting and Data System), согласно которой также выделяют 5 основных категорий заключения: категория BIRADS-1 - признаки поражения не определяются; категория BIRADS-2 - доброкачественные изменения или доброкачественное образование; категория BIRADS-3 - вероятное доброкачественное образование; категория BIRADS-4 - образование подозрительное на злокачественность; категория BIRADS-5 - высокая степень подозрения на злокачественность образования [61].

Однако полная корреляция между классификацией А. Itoh и категориями BIRADS наблюдается не всегда, о чем свидетельствуют результаты некоторых исследований [106, 142, 180, 192].

Классификация схожая с классификацией A. Itoh, но с небольшими отличиями предложена A. Tardivon с соавторами [296].

Классификация эластографических изображений, предложенная E.F.C. Fleuri с соавторами построена не на трактовке эластограммы образования, полученной при ритмической компрессии, а на основе сравнения эластографической картины во время и после компрессии. Авторы выделяют 4 типа эластографических пар изменений, от нормальных и доброкачественных структур (1 и 2 тип) до злокачественных образований (4 тип), 3 тип считается «пограничным» между доброкачественными и злокачественными изменениями [133].

Существует также классификация S. Selvan с соавторами, которая основана на оценке характера изменения контура образования при УЗИ в В-режиме и эластографии. Авторы выделяют три типа диагностической картины - доброкачественное кистозное образование, доброкачественное солидное образование и злокачественное солидное образование [276].

В качестве дополнения к наиболее широко распространенной классификации эластографических изображений Ueno, целый ряд авторов выделяют отдельный тип эластограммы характерный для крупных жидкостных структур, в основном кист молочной железы. Данный тип эластограммы отличает трехслойное строение. Этот тип чаще называют сине-зелено-красный тип (BGR) или симптом «бычьего глаза», в зависимости от характера расположения слоев - линейного или концентрического [51, 56, 72, 104, 333].

Наибольшие сложности возникают при трактовке результатов эластографии, соответствующих 3 и 4 типу эластограмм. Этому вопросу посвящены многие из современных исследований эластографии [180, 107, 333].

N. Cho с соавторами обращают внимание на выраженную операторозависимость, которая обуславливает необходимость сочетания различных методик УЗИ. Такой подход позволил авторам повысить специфичность дифференциальной диагностики РМЖ и доброкачественных образований на 13,7% [106].

Более того, J.H. Yoon с соавторами отмечают, что хотя эластография и повышает эффективность дифференциальной диагностики

злокачественных и доброкачественных заболеваний молочной железы, существует выраженная операторозависимость [341].

Сравнивая результаты использования качественной шкалы и коэффициента деформации для интерпретации результатов эластографии, T.R. Kumm и M.M. Szabunio обращают внимание на более высокие значения специфичности эластографии с интерпретацией результатов по классификации А. Itoh, чем эластографии сдвиговой волны, хотя при оценке чувствительности получены обратные данные [199].

В ряде исследований авторы обращают внимание на то, что эластография, в разной мере и соотношении, позволяет повысить значения чувствительности и специфичности диагностики РМЖ и доброкачественных образований. Несмотря на это, наилучшие результаты удается получить, комбинируя эластографию с различными методиками УЗИ, а также совмещая разные типы эластографии [106, 165, 216, 236].

Согласно данным G. Hatzung с соавторами, диагностическая эффективность эластографии, применяемой в отсутствии других методик УЗИ, не превышает диагностической эффективности привычных методик, однако в комплексе с УЗИ в В-режиме она существенно повышает чувствительность с некоторым ущербом для специфичности [165].

S.S. Parajuly и J.H. Lee с соавторами, напротив, придерживаются мнения, что значения показателей чувствительности и специфичности только эластографии превышают эти значения для УЗИ, но комбинация этих методик позволяет повысить только чувствительность [207, 236].

Существенное влияние на эффективность эластографии имеет размер и глубина положения образования [146, 180, 207, 255, 287, 342].

По данным A. Stachs с соавторами, использование УЗИ с эластографией приводит к повышению специфичности без снижения чувствительности дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний молочной железы [287].

По мнению J.H. Lee с соавторами, только УЗИ с эластографией улучшает качество дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных образований размером менее 1 см [207].

Иной подход описывают в своей работе G.M. Giuseppetti с соавторами. Отмечается, что оптимальные значения диагностической эффективности наблюдаются при образованиях менее 20 мм в диаметре, а для образований диаметром более 20 мм чувствительность и специфичность эластографии снижается [146]. Более того, Z. Wang с соавторами, обращают внимание на высокую эффективность эластографии в диагностике РМЖ с опухолевыми узлами размером менее 1 см [327].

Из всего вышесказанного можно сделать вывод о существовании обильной, но разнообразной и, нередко, противоречивой информации об основных методах диагностики РМЖ и диффузной мастопатии.

1.6.