2. Церебральные расстройства чувствительности.

Начну с рас­стройств чувствительности церебрального происхождения.

Рис. 12. Спинальный тип расстройства чувствительности.

Я сказал, что для церебральных поражений характерна гемнанестезия — утрата чувствительности на всей правой или левой половине тела.

Рис. 13 Корешковое распределение чувствительности (спереди)

Рис 14 Корешковое распределение чувствительности (сзади).

Это есть схема, фактически же дело обстоит несколько иначе. Именно, анестезия бывает выражена главным образом на руке и ноге, на туловище же и лице либо очень незначительна, либо существует только в виде намека. Кроме того и на конечностях степень анестезии бывает неодинакова: силь­нее всего она выражена на периферии и ослабевает по направлению к центру.

Последняя закономерность вызвала много споров при попытке объясне­ния ее. Наиболее популярная гипотеза представляет дело в следующем виде.

1 — nn. supraclaviculares, 2 — n. cutan. brachii lateralis, 3 — n. cutan. antibrachii lateralis, 4 — п. medianus, 5 — n. ulnaris, 6 — п. cutan. antibrachii medialis, 7 — п. cutan. brachii medialis, 8 — nn. intercostales — rami cutanei laterales, 9 — nn. intercostales — rami cutanei anterlores, 10 — 11 n. iliohypogastricus, 12 — n. lumboinguinalls, 13 — n. iliolnguinalis, 14 — n. cutan. femoris lataralis, 15 — n. obturatorius, 16 — n.femoralls,17 — n. cutan. surae lateralis, 18 — n. saphenus, 19 — n. peroneus.

Рис. 15. Нервное распределение чувствительности (опереди).

1 — n. occipitalis major, 2 — п. occipitalis minor, 3 — nn.

Рис. 16. Нервное распределение чувствительности (сзади).

Не все чувствующие волокна участвуют в перекресте, не все они переходят на противоположную сторону в спинном мозгу и в продолговатом, т. е. в перекресте петли: часть их идет на своей стороне. Вследствие этого чув­ствительность каждой половины тела представлена в двух полушариях — одноименном и противоположном. Но это относится не ко всем участкам одной половины тела. От периферических отделов конечностей волокна идут только в противоположное полушарие; вот почему эти отделы и бывают больше всего анестезированы — церебральный процесс разрушает единствен­ное русло для потока чувствующих импульсов от них.

Центральные отделы конечностей посылают свои волокна уже в оба полушария — одноименное и противоположное. Вот почему процесс в одном полушарии не может совершенно анестезировать эти участки конечностей: всегда останется резерв в виде другого полушария, которое частично будет воспринимать впечатления, что клинически выразится только понижением чувствительности на разбираемых участках.

Наконец туловище и лицо посылают свои волокна главным образом в одноименное полушарие; вот почему повреждение противоположного полушария мало отразится на их чувствительности — они будут снабжаться .одноименным полушарием,

Эта теория, если ее отчетлива формулировать, — чего, кстати сказать, почти никогда не делается, — сама выдает свои слабые места.

Во-первых, очень спорно ее анатомическое обоснование. Центр тяжести последнего лежит в допущении того, что часть проводников сознательной чувствительности: 1) не совершает перекреста в спинном мозгу и 2) в то же время не участвует в перекресте петли. По смыслу наших анатомических сведений систему, удовлетворяющую обоим этим требованиям, найти трудно.

Но можно даже оставить на время эту сторону дела: путем сопоставле­ния различных анатомических концепций можно было бы сконструировать такие проводящие пути, которые, если забыть об их гипотетичности, удовле­творяли бы этим обоим требованиям.

Но тогда, как правило, при болезнях одного мозгового полушария на­блюдались бы расстройства чувствительности на одноименной стороне, я именно на лице, туловище и центральных отделах конечностей; а этого не наблюдается.

Скорее можно было бы объяснить занимающее нас явление другим до­пущением. Известно, что до сих пор не прекращается спор о месте прохожде­ния чувствующих путей во внутренней капсуле. Все время борются две тенденции: одна представляет эти пути строго обособленными и стремится выяснить их локализацию, в другой замечается уклон в противоположную сторону — стремление разбросать волокна этого пути на возможно большем пространстве. По-видимому, истина лежит посредине: некоторая часть про­водников относительно сконцентрирована и более строго локализирована; другая же имеет более разлитой ход, рассыпана на сравнительно большом пространстве. Если допустить, что эти широко и диффузно разбросанные волокна проводят впечатления от центральных отделов конечностей, туло­вища и лица, то этим давалась бы возможность объяснить разбираемое кли­ническое явление.

Большинство очагов сравнительно легко разрушало бы более сконцентрированные пучки от периферических отделов конечностей; но нужны исключительно обширные очаги, чтобы уничтожить все рассыпанные на большой территории отдельные волоконца от центральных отделов конеч­ностей и туловища.

Ото похоже на то, как если бы нужно было одним снарядом уничтожить отряд.

Косвенным подтверждением этих соображений является тот факт, что при очагах, лежащих дальше книзу, — в зрительном бугре, где весь веер чувствующих проводников собран в одно место, — анестезии носят уже иной характер. Они доходят до средней линии тела и выражены гораздо равно­мернее.

Но какое 6ц объяснение ни предлагать, клиническая закономерность остается в полной силе: то распределение анестезии, которое я описал вам под названием церебральной гемианестезии, свойственно очагам в под­корковом веществе — главным образом во внутренней сумке.

Очаги, расположенные несколько ниже, т. е. в зрительном бугре, Дают уже, как я только что сказал, несколько иную картину анестезин.

Очаги, расположенные выше, — в самой коре, — могут поражать чувствующие центры и давать расстройства чувствительности в одной ноге, руке и т. д.

Ввиду того, что чувствующие центры: 1) не резко разграничены — они заходят один за другой как черепицы и 2) заходят в область соответствую­щих двигательных центров, — кортикальным расстройствам чувствительно­сти свойственны некоторые особенности.

Они, во-первых, совпадают в смысле локализации с параличом — в руке, например, имеются кортикальный паралич и анестезия, и во-вторых, степень их не особенно значительна.

Что касается характера церебральных расстройств чувствительности, то анестезии обычно носят смешанный характер. Частичные анестезтии на­блюдаются редко и относятся, по-видимому, главным образом к глубокой чувствительности.

При корковых анестезиях часто наблюдается расстройство стереогностического чувства.

Церебральные явления раздражения наблюдаются главным образом при очагах в зрительном бугре. В этих случаях болит вся сторона тела, противоположная очагу, или отдельные ее части; явление это называется гемиалгией (hemialgia).

Боль носит своеобразно жгучий характер, отличается необычной стойкостью, может продолжаться десятки лет, почти не уступает действию обычных протнвоневралгических средств.

При поражении других отделов большого мозга явления раздражения наблюдаются гораздо реже и носят случайный, эпизодический характер.