6. Нервные расстройства чувствительности.

Я уже сказал о типе расстройств чувствительности в зависимости от поражения отдельных пери­ферических нервов: он характеризуется тем, что область этих расстройств и область распространения нерва совпадают.

Другим типом является тот, который наблюдается при множественном воспалении нервных стволов, при так называемом полиневрите.

При этом заболевании чувствительность бывает расстроена на руках в виде перчаток и на ногах в виде чулок. Верхняя граница анестезии может стоять на разной высоте: у запястья, на середине предплечья, у локтя — на руках; в нижней части голени, у колен, на бедре — на ногах. Степень анестезии постепенно убывает в направлении, с периферии к центру. Такой тип распределения анестезии называется периферическим.(рис. 23).

Обычно расстроенными оказываются все виды чувствительности, реже встречается уклон в сторону более избирательных расстройств. Между про­чим очень обычно поражение глубокой чувствительности.

Чрезвычайно часты явления раздражения — боли, гиперестезии и пр. Болезненным оказывается также давление на нервные стволы и на мышцы.

Заканчивая изложение учения о чувствительно­сти, я хотел бы коснуться одного интересного, хотя и мало разработанного пункта.

Вы знаете, что патология движения уже располагает методами для решения вопроса о том, идет ли дело в каком-нибудь данном случае о по­вреждении центрального нейрона или перифериче­ского. Мы можем по картине двигательного пара­лича решить, имеем ли перед собой паралич цен­тральный или периферический. Как обстоит дело с патологией чувствительности? Можно ли по харак­теру самой анестезии, — чувствующего паралича, — определить, зависит ли она от процесса в перифе­рическом нейроне или в одном из центральных?

На этот вопрос, к сожалению, приходится дать отрицательный ответ.

Об одной из таких интересных попыток я хочу рассказать вам. Дело идет о работах Геда (Haed) и его сотрудников. Чтобы ввести вас в курс этих работ, придется начать издалека.

Давно уже привлекало внимание невропатологов и вызывало нескон­чаемые споры одно любопытное явление. Если подвергался перерезке сме­шанный нерв и хирурги немедленно его сшивали, то этот вид помощи срав­нительно мало отражался на двигательной сфере.

Паралич медленно и постепенно проходил по мере регенерации перифе­рического нерва, которая, как известно, происходит очень медленно.

Совершенно иначе разыгрывается картина в чувствующей сфере.

Рис. 23. Расстройство чувствительности при полиневрите.

Во-первых, полная анестезия не занимает всей той области, какую иннервирует данный нерв, а несколько меньшую.

Во-вторых, после травмы наряду с участком полной анестезии полу­чается участок только понижения чувствительности, который уже действи­тельно доходит до границ иннервационного нейрона данного нервного ствола. Этот последний участок, лежащий между границей иннервационного района и границей полной анестезии, получил особое название промежуточ­ной или иитермедиарной зоны.

В-третьих, чувствительность, в противоположность движению, часто восстанавливается в такие короткие сроки, при которых очень трудно го­ворить о полной регенерации всего нерва.

Ходячее объяснение, которое предлагалось для этих случаев, было та­ково: наличность «промежуточной зоны» зависит от захождения в эту область волоконец от соседнего нерва, другими словами, дело идет все о том же наслоении иннервационных районов один на другой, как черепицы. Этот соседний нерв и сообщает «промежуточной зоне» некоторую степень чувствительности, хотя и неполной.

Быстрое восстановление чувствительности объяснялось способностью чувствующих волокон вполне регенерироваться скорее двигательных,

Гед сделал проверку всего, о чем я сказал, — проверку как самых фактов, так и их объяснения.

В результате всей этой работы им была произведена: 1) критика суще­ствовавших до него объяснений разбираемого факта, 2) критика самого фак­тического материала, и наконец 3) была предложена своя собственная си­стема по данному вопросу.

Против теории взаимного захождения двух соседних иннервацяонных зон одна за другую он привел очень остроумное возражение.

Если перерезан, например, локтевой нерв и в его области получилась «промежуточная зона» гипестезии, и если она зависит от захождения туда веточек соседнего срединного нерва, то такая же «промежуточная зона» гипестезии должна получиться и в области срединного нерва: в свою оче­редь ведь и локтевой нерв заходит в район срединного нерва.

Между тем наблюдение показало, что ничего подобного не происходит.

Проверка же фактической стороны вопроса показала, что в районе «про­межуточной зоны» имеется не простое понижение всех видов чувствительно­сти, как это следовало ожидать, а своеобразное расстройство чувствительно­сти, состоящее в том, что одни виды ощущений сохранены, а другие потеряны.

Исходным пунктом для рассуждении может служить состояние чув­ствительности в «промежуточной зоне».

Было принято говорить, что в этом участке имеется обычная гипестезия. Проверка показала, что это не так,. В этом участке больной: 1) воспри­нимает только более грубые тактильные раздражения; легких раздражении он не ощущает, и отсюда первый источник того, чтобы констатировать здесь «простую» гипестезию; 2) воспринимает только сильные уколы, а легких не ощущает; 3) различает только температуры выше 40° и ниже 22°; 4) плохо ло­кализует все виды раздражения; 5) болевые и термические, раздражения вы­зывают побочное щекочущее ощущение и сопровождаются своеобразной ирра­диацией, носят, как говорят,«парестетический» характер; 6) чувство давления не расстроено и соответствующие раздражения правильно локализуются; 7) боль от давления и чувство движений воспринимаются нормально.

Резюмировать все это можно следующим образом: при перерезке кож­ной ветви: 1) глубокая чувствительность не расстраивается; 2) из кожных ощущений одни воспринимаются нормально (температуры выше 40° и ниже 22°), другие также воспринимаются, но своеобразно.

В конце концов анатомический факт захождения веточек от соседнего здорового нерва в район перерезанного — сомнению не подлежит. Спор может итти только о том, какие ощущения проводят эти веточки.

До Геда говорилось, что они проводят все обычные ощущения обычным же образом. Перерезка нервов является как бы экспериментальной про­веркой этого положения: промежуточная зона предоставляется на волю этих заходящих со стороны веточек, и таким образом выясняются их функ­ции. На основании всего сказанного раньше Надо заключить, что эти заходящие веточки проводят не все виды ощущений, а только следующие: 1) сильные тактильные раздражения, 2) сильные болевые, 3) ощущения от крайних температур. Способность локализовать ощущения отсутствует у этих веточек. Болевые и термические раздражения они проводят не­отчетливо — окрашивают их в своеобразно парестетичный оттенок.

Если смотреть под таким углом зрения на все эти явления, то оконча­тельный вывод будет следующим: перерезка нерва, как эксперимент, изоли­рует функцию заходящих в «промежуточную зону» веточек. Изучение чув­ствительности в этой зоне показывает, что эта функция носит характер» описанный мною только что.

Следовательно известные нервные волоконца несут особую чувствую­щую функцию, и, следовательно, есть особый вид чувствительности, кото­рую Гед назвал «протопатической».

Итак в «промежуточную зону» заходят от соседнего нерва веточки не для всех видов чувствительности, а только для протопатической.

Очевидно, что в каждом нерве, в том числе и в перерезанном, есть волоконца для проведения протопатической чувствительности. По теории Геда такие волоконца действительно обладают способностью очень быстро регенерирова­ться. Поэтому в том участке, где после перерезки нерва наблюдалась сначала полная анестезия, очень скоро появляется протопатическая чувствительность.

Гед говорит, что если участок с восстановившейся протопатической чувствительностью исследовать бегло и не особенно тонко, то получится иллюзия нормальной или почти нормальной чувствительности. Отсюда создалась легенда о том, что все виды чувствительности чрезвычайно быстро восстанавливаются.

На самом же деле восстанавливается только протопатическая чувстви­тельность, а какой-то другой вид чувствительности еще долго и долго остается расстроенным.

Какой же это другой вид чувствительности?

Гед назвал его «эпикритической» чувствительностью.

Эпикритическая чувствительность несет следующие функции: 1) вос­принимает тонкие тактильные раздражения, 2) легкие болевые, 3) средние температуры — от 22° до 40° и 4) локализует ощущения. На первый взгляд может показаться, что этот вид чувствительности ничем по существу не отличается от протопатической, что он только более чуток, если можно так выразиться. На самом же деле это неверно. Стоит поисследовать восприя­тие крайних температур, и вы с удивлением убедитесь, что эта «чуткость» после 40° пропадет, так же как и ниже 22°. Еще более парадоксальной окажется невосприимчивость к сильным болевым раздражениям при спо­собности ощущать легкие уколы.

Такие редкие случаи, когда имеется изолированное поражение одной только эпикритической чувствительности, Гед наблюдал на одном больном и также на самом себе, и эти наблюдения ставят вне всякого сомнения факт существования названной функции.

Следовательно нормальная кожная чувствительность есть сумма одновременной работы протопатической и эпикритической чувствитель­ности. Взаимные отношения их таковы, что они частью дополняют друг друга, частью же эпикритическая чувствительность тормозит иррадиацию ощущений, свойственную протопатической чувствительности.

Само собой разумеется, что для глубокой чувствительности в перифе­рических нервах существуют особые волоконца.

В конечном счете Гед различает три вида чувствительности: 1) глубо­кую, 2) протопатическую и 3) эпикритическую.

Если расстройства чувствительности носят характера описанный только что, то по мнению Геда и его школы, это указывает на поражение перифе­рического чувствующего нейрона. Поражение центральных чувствующих нейронов таких расстройств не даст; там тип расстройств такой, как я описал раньше.

Насколько верна вся эта система Геда, сказать трудно: она требует широкой, массовой проверки, которой пока не было. Я остановился на ней так подробно только для того, чтобы показать вам, как много еще нерешен­ного в учении о чувствительности и какие интересные главы в этом отделе невропатологии еще предстоит написать будущим исследователям.