2.1. Церебральные аневризмы

Частота встречаемости аневризматических кровоизлияний составляет в среднем 2–16 наблюдений на 100000 населения в год [Masson R. et al., 1992; Ljunggren B. et al., 1993; Lindley J.

Частота осложнений и летальных исходов у больных, оперированных в отдаленном периоде САК, и у больных с бессимптомными и неразорвавшимися церебральными аневризмами, сводится к минимуму [Wiebers D. et al., 1987; 2003; Piepgras D., 1989; Juvela S. et al., 1993; King J. et al., 1994; Nakagawa T. et al., 1994; Raaymakers T.W. et al., 1998; Gerlach R. et al., 2007].

Постоянным объектом дискуссий является вопрос о тактике лечения больных в геморрагическом периоде разрыва церебральных аневризм, так как в это время возникает наибольшая угроза здоровью и жизни больного. До 36 % больных после разрыва церебральных аневризм погибают в результате первичного кровотечения [Inagawa T., 2001; Labovitz D.L et al., 2006; Kozak

N. et al., 2007; Sacco S. et al., 2009; Vadikolias K. et al., 2009]. Вопрос о возможности хирургического лечения актуален в отношении остальных 64 % больных. У 17 % больных остаются выраженные расстройства, и только у 47 % отмечается благоприятный исход [White R., 1983; Ljunggren B., 1987, 1993; Johnston S.C. et al., 1998; Nieuwkamp D.J. et al., 2009]. Правильный выбор тактики хирургического лечения (вид оперативного вмешательства,

определение показаний и противопоказаний, сроков его выполнения) у больных с церебральными аневризмами в геморрагическом периоде разрыва позволит, с одной стороны, уменьшить неблагоприятные послеоперационные исходы, с другой – избежать повторных кровотечений из аневризм, частота которых составляет 29 %, а летальность достигает 85-90 % [Maurice-Williams R.S., 1982; Rosenorn J.

По мнению большинства авторов, ранние оперативные вмешательства (в течение первых трех суток после САК оправданы у больных с тяжестью I – III степени по шкале Hunt– Hess [Зубков Ю.Н., 1987; Крылов В.В. и соавт., 1996; Белоусова О.Б. и соавт., 2002; Hori S. et al., 1979; Disney L. et al., 1988; Chyatte D. et al., 1988; Kassell et al., 1990; Fogelholm R. et al., 1993; Le-Roux P. et al., 1993]. Мнения расходятся в отношении больных с тяжестью состояния IV – V степени риска по шкале Hunt– Hess (H&H). Одни авторы рассматривают операции в ранние сроки, как обязательное условие дальнейшего успешного проведения ”triple-H” терапии для борьбы с сосудистым спазмом (СС) – одной из основных причин тяжелого состояния больных в геморрагическом периоде разрыва церебральных аневризм [Saito I. et al., 1977; Mizucami M. et al., 1982; Suzuki J. et al., 1984; Solomon R. et al., 1988; Bailes J. et al., 1990; Kazushi K. et al., 1995; Laidlaw J.D. et al., 2002; Sen

J. et al., 2003]. Сторонники активной хирургической тактики также считают, что ранние операции показаны при наличии признаков дислокации вследствие образования внутричерепных гематом из разорвавшихся аневризм [Зубков Ю.Н., 1987; Никитин П.И., 1991; Никифоров Б.М. и соавт., 1992; Лебедев В.В. и соавт., 1996; Wheelock B. et al., 1983; Pasqualin A. et al., 1986; Winn H. et al., 1990, Ross et al., 2002; Dorhout S.M. et al., 2012]. Другие, напротив, выступают за целесообразность проведения в качестве первого этапа консервативной терапии, направленной на улучшение состояния больного до II – III степени риска, с последующим выполнением оперативного вмешательства на аневризме [Auer L., 1991; Shucart W. et al.,

1994; Krupp W., 1994; Chiappetta F. et al., 1998]. В то же время, K. Gans et al. (2002) провели статистический анализ данных о сроках операций при разрывах церебральных аневризм, опубликованных в различных неврологических и нейрохирургических журналах с 1974 по 1998 год (общее количество обследованных больных составило 2025 человек).

Актуальным также остается вопрос о выборе вида оперативного вмешательства. Сторонники открытых оперативных вмешательств выступают за возможность клипирования аневризм практически любых размеров, локализации, и независимо от периода кровоизлияния и осложнений геморрагического периода разрыва церебральных аневризм [Koivisto T. et al., 2000; Lafuente J. et al., 2003]. Ведущим «фактором сдерживания» является, по их мнению, низкая балльная оценка тяжести состояния по шкале H&H как прогностически неблагоприятного критерия [Лукьянчиков В.А., 2009]. По данным многоцентрового исследования ISAT [Molyneux A.J. et al., 2005] радикальное выключение аневризмы из кровообращения при внутричерепных операциях составляет 81%, при эндоваскулярных вмешательствах– 58%. Частичная эмболизация аневризмы спиралями приводит к повышению частоты повторных кровоизлияний почти втрое (2.9 %) при сравнении с отдаленными результатами клипирования аневризм (0.9%).

Напротив, сторонники эндоваскулярных видов лечения отстаивают позицию щадящих и менее травматичных вмешательств, в первую очередь, у больных в остром периоде при наличии признаков сосудистого СС, ВЧГ и низкой балльной оценки тяжести по шкале H&H [Кандыба Д.В. и соавт.,

2007; Ландик С.А. и соавт., 2009; Свистов Д.В. и соавт., 2011; Weir R.U. et al., 2003; Taha M.M. et al.; 2006; Pandey A.S. et al., 2007]. Окклюзия аневризм спиралями представляется более предпочтительной по сравнению с клипированием, несмотря на современный высокий уровень микрохирургической техники и анестезиологического пособия, которые позволяют свести к минимуму тракционные повреждения мозга при осуществлении доступа к аневризме.

Одним из наиболее серьезных и часто встречающихся осложнений САК при разрыве церебральных аневризм является СС, ведущий к ишемии мозга, появлению симптомов очаговых выпадений, а в тяжелых случаях – к летальному исходу [Коновалов А.Н, 1971; Зубков Ю.Н. и соавт., 1982; Крылов В.В. и соавт., 1987; Лебедев В.В. и соавт., 1990; Негрецкий А.П., 1992; Медведев Ю.А. и соавт., 1998; Kassel N., 1992]. По сводной статистике

N. Dorsch (2002) ангиографически СС церебральных артерий выявляется у

44.8 %, а клинические проявления ишемических осложнений при нем развиваются у 31.5 % больных. У 32.5 % из этих больных ишемия мозга приводит к летальному исходу и ещё у 32.5 % является причиной стойких неврологических выпадений. Операции, произведенные до 14 суток при СС, увеличивают риск развития летальных исходов в 1.4 раза, число плохих исходов в 2 раза и уменьшают частоту хороших исходов в 1.3 раза по сравнению с результатами операций, выполненных у больных без СС.

Первые клинические признаки СС у большинства больных появляются на 3 – 4 сутки после разрыва аневризм и достигают максимума на 7 – 11 сутки заболевания. По данным I. Saito и K. Sano (1977), СС является причиной ухудшения состояния на 1 – 6 сутки после кровоизлияния у 18 % больных, на 7 – 14 сутки – у 73 %, и позже 2 недель – у 80.6 %. При этом у 85 % больных с СС отмечаются нарушения сознания, у 59 % – двигательные нарушения и у 35 % – психические расстройства.

Сравнительная оценка тяжести состояния и выраженности СС выявила положительную корреляцию между этими параметрами. При тяжести

состояния I – II степени риска по шкале H&H в 70 % спазм не обнаруживается, и в 30 % имеет локальный и не выраженный характер. При тяжести состояния III степени риска в 32 % он не выявляется, в 32 % имеет локальный и не выраженный характер и в 36 % случаев – выраженный и распространенный. При тяжести состояния IV – V степени риска в 60 % преобладает выраженный и распространенный СС [Никифоров Б.М., 1983; Зубков Ю.Н., 1987; Лебедев В.В., 1990; Крылов В.В., 1996; White R., 1983; Pasqualin A.

Многочисленными исследованиями ранее была показана взаимосвязь между регионарным МК, тяжестью состояния, наличием и выраженностью СС у больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм [Арутюнов А.И., 1970; Рачков Б.М. и соавт., 1981; Бадмаев К.Н. и соавт., 1982; Панунцев В.С., 1982; Семенютин В.Б., 1995; Heilbrun M. et al., 1972; Nilsson B., 1977; Nornes H. et al., 1977; Weir B. et al., 1978; Kobayashi K. et al., 1979; Gelmers J. et al., 1979; Ferguson G. et al., 1981; Meyer C. et al., 1983; Dorsch N., 1985; Voldby B. et al., 1985]. По данным K. Kohlmeyer (1979), после разрыва аневризм без СС среднее значение регионарного МК составило

47.8 ± 6.1 мл/100г/мин, очаговая неврологическая симптоматика была отмечена у 7 % больных. При умеренном спазме регионарный МК составил

34.8 ± 6.4 мл/100г/мин, очаговая неврологическая симптоматика наблюдалась у 16 % больных. При тяжелом CC эти показатели составили соответственно

23.7 ± 5.2 мл/100/мин и 42 %. W. Powers et al. (1985) показали, что снижение регионарного МК до 11-12 мл/100г/мин является признаком стойкого необратимого ишемического поражения мозга.

Дальнейшие исследования МК связаны с внедрением в нейрохирургическую практику метода ТКДГ, благодаря которому стало возможным определение неинвазивным способом наличия СС, его локализации и динамики развития [Дубров Э.Я. и соавт., 1993; Шахнович А.Р., 1996; Aaslid R. et al., 1986; Bishop C. et al., 1986; Harders A., 1987;

Lindegaard K. et al., 1987; Hutchinson K., 1989; Davis S. et al., 1992; Grosset D. et al., 1993; Hurst R. et al., 1993].

Высокая достоверность результатов оценки МК на основе ТКГД явилась наряду с данными оценки тяжести состояния по шкале H&H, КТ, церебральной ангиографии, основанием для внедрения показателей ЛСК в протокол ведения больных с церебральными аневризмами при определении сроков оперативного вмешательства в остром периоде кровоизлияния [Seckhar L. et al., 1988; Newell D. et al., 1990; Grosset D.

Основным допплерографическим признаком СС после САК, является повышение ЛСК до 120 см/с. Спастические изменения на ангиограммах возникают при ЛСК от 120 см/с и выше. В зависимости от степени увеличения ЛСК принято различать три степени тяжести СС: легкая от 80 до 140 см/с; средняя от 140 до 200 см/с; тяжелая – более 200 см/с. В первые двое суток после кровоизлияния ЛСК, как правило, не повышается, а в первые часы отмечается даже её снижение за счет повышения ВЧД. Нарастание СС по данным ТКДГ отмечается на 6-12 сутки после разрыва церебральных аневризм. Сравнение клинической картины у больных после САК с данными ЛСК в интракраниальных артериях показало, что при преходящей неврологической симптоматике или её отсутствии ЛСК повышается до 120 – 140 см/с. Повышение ЛСК более 200 см/с в подавляющем числе наблюдений сочетается с тяжелым клиническим состоянием и ухудшает прогноз [Seckhar

L. et al., 1988; Newell D., 1990; Steinmeier R. et al., 1993].

По-видимому, выраженность неврологического дефицита и тяжесть состояния при критическом и выраженном СС, во многом зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения и состояния АРМК. Именно в таких случаях данные ТКДГ и оценки АРМК могут стать решающими и патогенетически обоснованными критериями при определении показаний к оперативному вмешательству, и приобрести особую ценность при динамическом наблюдении за больными с СС в остром периоде разрыва

церебральных аневризм [Seiler R. et al., 1986; Steinmeier R. et al., 1993; Wardlaw J. et al., 1998]. Нарушения АРМК при САК были выявлены в экспериментальных и клинических исследованиях [Voldby B. et al., 1985; Ebel H. et al., 1996). B. Voldby et al. (1985) сообщили о высокой корреляции между выраженностью СС и степенью нарушения АРМК у больных с аневризматическими САК, которая варьировала от локальных до диффузных.

Ранее показаны изменения состояния АРМК у больных с церебральными аневризмами с помощью компрессионного, манжетного тестов, благодаря которым было изучено влияние на АРМК сроков оперативного вмешательства, анестезиологического обеспечения, взаимосвязь АРМК с тяжестью состояния больных в остром периоде, выраженностью СС [Гайдар Б.В. и соавт., 1998; Асатурян Г.А. и соавт., 2002; Schmieder et al., 2006]. Установлены прогностические критерии развития послеоперационных неврологических осложнений в зависимости от предоперационного состояния АРМК, длительности интраоперационной тракции головного мозга, продолжительности временного клипирования и артериальной гипотензии во время выделения аневризмы в отдаленном и остром периоде САК при проведении внутричерепных операций. В работах J. Lam et al. (2000), T. Ratsep (2001) показано, что у больных в остром периоде САК при сохранной АРМК частота развития ишемических осложнений на фоне СС существенно ниже, чем при нарушенной АРМК.

В то же время применение указанных методов оценки АРМК не всегда возможно у больных наиболее тяжелой группы с наличием критического СС и нестабильными показателями системной гемодинамики. Они могут скомпрометировать либо усугубить и без того критическое состояние мозгового кровообращения. В связи с этим более оптимальным и безопасным представляется оценка АРМК с помощью анализа медленных колебаний показателей САД, ЛСК, на основе применения методов корреляционного и кросс-спектрального анализа, не требующих при исследовании какого-либо воздействия на церебральную и системную гемодинамику.

Следует отметить, что количество работ, посвященных изучению состояния АРМК у больных с церебральными аневризмами, весьма ограничено. E. Lang et al. (2001) провели исследование состояния АРМК с помощью оценки фазового сдвига между ЛСК и САД в диапазоне М-волн у 12 больных с церебральными аневризмами в ранние (до 6 суток) и поздние (7-13 сутки) сроки САК и показали зависимость состояния АРМК от наличия СС. В ранние сроки САК признаки СС и ВЧГ отсутствовали, и фазовый сдвиг между М-волнами САД и ЛСК в СМА составил 40.4±19.2°. У большинства больных в поздние сроки САК отмечалось развитие СС, что сопровождалось ещё большим снижением фазового сдвига – до 26.9±17.2°.

Нарушения АРМК в поздние сроки были связаны с нарастанием СС и

снижением ЦПД. Однако средние значения ЛСК в поздние сроки САК соответствовали отсутствию СС либо умеренному СС и существенно не отличались от значений ЛСК в ранние сроки САК. Авторы отмечают что, результаты оценки АРМК в раннее сроки кровоизлияния являются более значимыми для прогнозирования исходов лечения, чем результаты оценки АРМК в поздние сроки.

Небольшая выборка пациентов, в которой отсутствуют наблюдения с выраженным и критическим СС, на наш взгляд, затрудняет объективный анализ представленных данных и не позволяет с достаточной уверенностью судить о прогностической и диагностической значимости показателей кросс- спектрального анализа у данной категории больных. Кроме того, в работе отсутствуют сведения об амплитуде внутричерепных В-волн, не менее важном показателе кросс-спектрального анализа спонтанных колебаний ЛСК, изменения которого неизбежно имеют место при СС, вторичной ишемии стволовых структур головного мозга. На наш взгляд, прогностическая роль оценки АРМК заключается не просто в определении исходов аневризматического САК, осложненного развитием СС, а именно в определении тактики лечения и риска развития послеоперационных неврологических осложнений.

Другой, заслуживающей внимание работой, является исследование М. Soehle et al. (2004), которые провели оценку АРМК с помощью корреляционного анализа у 32 больных в остром периоде аневризматического САК. Рассчитывали индекс корреляции скользящего среднего между средней ЛСК и САД (Мх) и между систолической ЛСК и САД (Sx) в диапазоне медленных волн. У 15 больных с СС Мх (0.46±0.32) и Sx (0.22±0.26) были существенно (р