Клиническая картина разрыва аневризм

Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений. В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рисунок 2).

разрыв аневризмы

Рисунок 2. Схема разрыва аневризмы. Рисунок с сайта http sosudo.ru

Типичная клиническая картина разрыва аневризм встречается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей. Заболевание чаще начинается внезапно, с сильной головной боли по типу «удара», которая может сопровождаться тошнотой и рвотой. Это нередко происходит на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит «жгучий», «распирающий» характер. Возможно кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности (от умеренного оглушения до атонической комы), гипертермия, психомоторное возбуждение.

Субарахноидальные кровоизлияния у детей более старшего возраста характеризуются внезапной резкой головной болью, рвотой, нарушением или потерей сознания, судорогами. Наиболее глубокая и длительная потеря сознания бывает у детей до 1 года. В неврологическом статусе основными являются симптомы раздражения мозговых оболочек и повышения внутричерепного давления. У детей первого года жизни особенно выражены беспокойство, общая гиперестезия. Перемена положения ребенка (пеленание, одевание) сопровождается отрицательной эмоциональной реакцией. Большой родничок выбухает, резко болезненна перкуссия головы; положительный симптом Грефе, умеренно

выражены ригидность мышц затылка и симптом подвешивания.

В зависимости от расположения аневризмы, могут возникать различные очаговые симптомы: Ниже приведены данные Официального сайта отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [http∕∕www.neuroskif.m].

1. Для аневризм внутренней сонной артерии характерна локализация головной боли в лобной или параорбитальной области; могут встречаться зрительные нарушения, парез глазодвигательного нерва, контралатеральный гемипарез, нарушение чувствительности в зоне иннервации I-II ветвей тройничного нерва.

2. Разрыв аневризмы передней мозговой - передней соединительной артерии часто сопровождается психическими нарушениями (эмоциональная лабильность, психотические расстройства, снижение интеллекта, нарушения памяти, расстройства концентрации внимания и др.). Могут отмечаться электролитные нарушения, несахарный диабет, контралатеральный гемипарез, более выраженный в ноге.

3. При разрыве аневризмы средней мозговой артерии характерно развитие контралатерального гемипареза, более выраженного в руке, или гемиплегии, контралатеральной гемигипестезии, моторной и/или сенсорной афазии (при поражении доминантного полушария), нарушения зрения по типу гомонимной гемианопсии, судорожных припадков.

4. При аневризмах основной артерии часто возникает одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. Возможны альтернирующие синдромы, гомонимная гемианопсия или корковая слепота, развитие тетрапареза. При массивном кровоизлиянии уровень сознания угнетен до комы, у больного наблюдаются широкие зрачки без фотореакции, возникает нарушение дыхания.

5. Для аневризм позвоночной артерии характерно возникновение дисфагии, дизартрии, гемиатрофии языка, нарушения или утраты вибрационной чувствительности, снижения болевой и температурной чувствительности, дизестезии в ногах. При массивном кровоизлиянии - кома, дыхательные расстройства.

Примерно у 25% больных наблюдаются нетипичные варианты течения разрыва аневризмы, когда кровоизлияние «маскируется» под другие заболевания. Таким больным могут ставить диагнозы «гипертонический криз», «мигрень», «острое пищевое отравление», «острый психоз», «радикулит», «менингит» и др., что приводит к госпитализации больных в непрофильные учреждения и несвоевременному оказанию необходимой медицинской помощи. При разрывах аневризм сосудов головного мозга может возникать как собственно субарахноидальное кровоизлияние, так и внутримозговое и/или внутрижелудочковое кровоизлияние.

При всех анатомических формах кровоизлияний возможно присоединение окклюзии ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и дислокации мозга. Ввиду многообразия клинической картины течения и осложнений субарахноидального кровоизлияния, в практике используют классификацию тяжести состояния больных по шкале Глазго (таблица 3).

Таблица 3. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более)

* при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз).

# - при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение спинного

мозга.

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

15 баллов - сознание ясное

13-14 баллов - оглушение

9-12 баллов - сопор

4-8 баллов - кома

3 балла - гибель коры.