Патогенез туберкульозу

Патогенез туберкульозу - це розвиток захворювання на туберкульоз. Коротко, в патогенезі туберкульозу виділяють три етапи:

1) проникнення мікобактерій туберкульозу в організм людини - це зараження;

2) поширення мікобактерій туберкульозу в організмі - це інфікування;

3) виникнення специфічного туберкульозного запалення - це захворювання на туберкульоз.

Хворий на деструктивний туберкульоз виділяє з мокротинням від 15 млн. до 7 млрд. мікобактерій туберкульозу протягом доби. При кашлі, чиханні або розмові хворого на туберкульоз органів дихання, найчастіше легенів, утворюються краплинні, аерозольні ядерця (droplet nuclei - краплинні ядерця, суспензії часток у повітрі), які містять мікобактерії туберкульозу. Малі аерозольні ядерця можуть довго циркулювати в повітрі й потім осідати на навколишні предмети. Рідше інфікування може відбутися при вживанні заражених продуктів харчування (молочні продукти, м’ясо), отриманих від хворих тварин (аліментарний шлях) або через ушкоджені слизові оболонки й шкіру (контактний шлях), ще рідше можливе внутрішньоутробне зараження плода.

Частина аерозолю мікобактерій людина вдихає з довкілля. Великі за розмірами аерозольні ядерця (діаметром більше 10 мікрон) виштовхуються назовні за допомогою миготливого епітелію та слизу, який виділяють бронхи (мукоциліарний кліренс). Ті мікобактерії туберкульозу, яким вдалося проникнути в нижні відділи дихальних шляхів. Місце, де відбувається проникнення мікобактерій туберкульозу в організм людини називається вхідними воротами інфекції: найчастіше це альвеоли позбавлені місцевого захисту, рідше ушкодженні у курців бронхи або мигдалики і лімфатичні вузли ротоглотки (кільце Пирогова). У воротах інфекції мікобактерії туберкульозу захоплюються альвеолярними і легеневими макрофагами. Макрофаги переварюють мікобактерії (фагоцитоз), тобто вбивають їх. Фагоцитоз складається із трьох фаз:

1) фаза доторкання - коли макрофаги з допомогою рецепторів на своїй клітинній мембрані фіксують мікобактерії туберкульозу;

2) фаза проникнення мікобактерій туберкульозу всередину макрофагу шляхом інвазії його стінки й «окутування» мікобактерій;

3) фаза перетравлювання - лізосоми макрофагів зливаються з фагосомами, які містять мікобактерії туберкульозу; виділяються ферменти, що є в лізосомах, які руйнують мікобактерії туберкульозу.

Макрофаги, що фагоцитували мікобактерії туберкульозу виділяють у позаклітинний простір фрагменти зруйнованих мікобактерій, протеолітичні ферменти, медіатори. Один з медіаторів інтерлейкін-7, взаємодіючи з Т- лімфоцитами, активує Т-хелпери. Активовані Т-хелпери виділяють альфа- інтерферон, лімфокіни, зокрема інтерлейкін-2. Останні активують міграцію нових макрофагів до нових мікобактерій, подавляють синтез факторів пригнічення міграції В-лімфоцитів і т.д.

Таким чином мікобактерії туберкульозу розмножуються у макрофагах. Макрофаги розтріскуються, мікобактерії туберкульозу виділяються позаклітинно і знову захоплюються новими макрофагами і так відбувається немов «ланцюгова реакція», яка має кілька різновидів - патофізіологічних ланок у патогенезі туберкульозу:

1. Мікобактерію фагоцитує поліморфно-ядерний лімфоцит і вона знаходиться в його фагосомі. Потім макрофаг фагоцитує поліморфно-ядерний лімфоцит з мікобактерію туберкульозу і відбувається фаголізосомальне злиття. Лізосомальні ферменти руйнують внутрішні структури цієї фагосоми і мікобактерії туберкульозу одержують повний комплекс живильних субстратів для своєї життєдіяльності.

2. Мікобактерія фагоцитується поліморфно-ядерним лімфоцитом,

руйнується, і в міжклітинний простір потрапляють її фрагменти з фагосомами, що містять мікобактерії туберкульозу. Ці фагосоми фагоцитує макрофаг і мікобактерії туберкульозу, знаходячись внутрішньоклітинно, зазнають

фаголізосомального злиття, залишки поліморфно-ядерного лімфоциту руйнуються і мікобактерії туберкульозу одержують повний комплекс субстратів для своєї життєдіяльності.

3. Мікобактерію фагоцитує макрофаг і, не впоравшись з нею, руйнується. Його фрагменти й фагосому з мікобактеріями туберкульозу фагоцитує новий макрофаг. Там відбувається фаголізосомальне злиття з комплексом живильних субстратів для мікобактерій туберкульозу.

4. Мікобактерію фагоцитує макрофаг і руйнує її.

Велику кількість вельми вірулентних мікобактерій туберкульозу, особливо, коли організм-хазяїна ослаблений, макрофаги не можуть переварити мікобактерій - це незавершений фагоцитоз при туберкульозній інфекції.

В процесі зазначеної «ланцюгової реакції» макрофаги транспортують мікобактерії з воріт інфекції у регіональні лімфатичні вузли.

При достатньому імунітеті первинний туберкульозний комплекс може завершитися регресією і одужанням. Якщо імунітет ослаблений, то можливе локальне прогресування первинного туберкульозного комплексу, а якщо імунітет мінімальний, то з первинного туберкульозного комплексу наступає генералізація у віддалені органи.

З лімфатичних вузлів фагоцити, що містять мікобактерії, надходять у гирло крові та/або в лімфи і розносяться по всьому організмі. Найчастіше органом-мішенню для мікобактерій туберкульозу стають легені. У них забезпечуються найсприятливіші умови для життєдіяльності мікобактерій.

Мікобактерії можуть осідати у будь-якому органі чи тканині організму, але частіше в нирках, кістках, суглобах, статевих органах, очах, шкірі, нервовій системі, залозах внутрішньої секреції. Звичайно, протягом 4-х - 8-ми тижнів втручається імунна система організму, зупиняючи розмноження і подальше поширення мікобактерії. Імунна система - це система клітин і тканин в організмі, які захищають організм від сторонніх речовин, в даному випадку від мікобактерій туберкульозу.

У ослабленому організмі, в який потрапила велика кількість високо вірулентних мікобактерій туберкульозу, імунна система не справляється і протягом періоду - від 8 тижнів до багатьох років може наступити активний туберкульоз в людини. Це залежить від стану макроорганізму, його імунітету й вірулентності мікобактерій.

Отже, якщо імунна відповідь не може призупинити, стабілізувати і зменшити кількість мікобактерій туберкульозу в організмі, то наступає первинне інфікування мікобактеріями туберкульозу і розвивається первинний туберкульоз. Він проявляється частіше розвитком туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, первинним туберкульозним комплексом, рідше осередковим туберкульозом, плевритом, позалегеневими або генералізованими формами туберкульозу (міліарний туберкульоз, туберкульоз центральної нервової системи, казеозна пневмонія).

Інші інфіковані мікобактеріями туберкульозу переносять первинну туберкульозну інфекцію без клінічних проявів, зараження проявляється лише вираженими туберкуліновими реакціями - це латентна туберкульозна інфекція. Вона розвивається тоді, коли імунна відповідь зможе призупинити, стабілізувати і зменшити кількість мікобактерій туберкульозу в організмі. Частина метаболічно неактивних мікобактерій туберкульозу залишається в організмі й наступає інфікування мікобактеріями туберкульозу і хвороба не розвивається. До латентної туберкульозної інфекції відносять здорових осіб, які позитивно реагують на туберкулін.

В окремих випадках відзначається тривалий хронічний перебіг латентної туберкульозної інфекції з наявністю різноманітних параспецифічних проявів, так званих «машкар туберкульозу».

У більшості інфікованих людей життєздатні мікобактерії можуть роками зберігатися у вогнищах первинної інфекції, однак, імунітет організму-хазяїна тримає їх під контролем, не даючи розмножуватися (бактерії «сплять»). Коли місцевий або загальний імунітет слабшає (з віком, при тяжких захворюваннях, при прийомі імунодепресантів, при ВІЛ-інфекції й ін.), «сплячі» мікобактерії активізуються, починають посилено розмножуватися, і розвивається активний туберкульоз. Отже, при несприятливих для організму умовах можлива ендогенна реактивація латентної туберкульозної інфекції з розвитком вторинного туберкульозу.

Якщо в організм людини, інфікованої мікобактеріями туберкульозу, поступає додаткова порція аерозолю зі збудником туберкульозу (повторне зараження), то завдяки екзогенній реінфекції розвивається вторинний туберкульоз.

3.4.