Профілактика нозокоміального туберкульозу

Нозокоміальний (внутрішньолікарняний) туберкульоз - це такий туберкульоз, який придбаний в умовах лікувальної установи або в результаті надання медичної допомоги. Профілактика нозокоміального туберкульозу - це профілактика туберкульозу, яким можна заразитися в лікувально- профілактичних установах, тобто контроль за інфекцією серед інфекційних хворих та медичних працівників.

Щоб визначити методи профілактики внутрішньолікарняного зараження, треба згадати фактори, що впливають на ризик інфікування туберкульозом. Це особливості виділення Mycobacterium tuberculosis хворим. Ймовірність того, що особа заразиться в основному залежить від:

• концентрації повітряно-краплинної інфекції, що визначається кількістю мікроорганізмів, які надходять у навколишнє середовище від хворого на туберкульоз, інтенсивності вентиляції в межах несприятливої зони;

•тривалості (експозиції) перебування у зараженому приміщенні.

Конкретні характеристики хворого на туберкульоз, що впливають на кількість виділених у навколишнє середовище мікобактерій туберкульозу і в такий спосіб збільшують ризик передачі інфекції. Це:

• патологічний процес у легенях, дихальних шляхах або гортані;

• наявність кашлю або інших напружених рухів на видиху;

• наявність мікобактерій у мокротинні;

• наявність і розміри порожнин розпаду за даними рентгенографії органів грудної клітки;

• відсутність у пацієнта звички прикривати рот і ніс під час кашлю або чихання.

У хворих на туберкульоз невдовзі після початку лікування, як правило, наступає припинення бактеріовиділення, а вже через 2-3 тижні інтенсивного лікування, хворий, хоч і виділяє мікобактерії туберкульозу, але вони настільки ослаблені під впливом антимікобактеріальної терапії, що рідко можуть заразити здорову людину.

• відстрочкою початку терапії;

• нездатністю призначити адекватну схему лікування;

• проведенням процедур, що спричиняють кашель або є причиною виділення мікобактерій туберкульозу у вигляді аерозолю (наприклад, при індукуванні відділення мокротиння).

Фактори зовнішнього середовища, які сприяють поширенню туберкульозної інфекції, можна віднести:

• контакт із хворим на туберкульоз у невеликому закритому просторі;

• відсутність належної вентиляції, що дозволяє «очищати» навколишнє середовище шляхом розведення повітря або видалення краплинних часток, що містять мікобактерії туберкульозу;

• рециркуляція повітря, що містить аерогенну туберкульозну інфекцію.

Характеристики організму хазяїна, який перебуває під впливом

мікобактерій туберкульозу, і пов’язаний з цим ризик розвитку інфекції:

• особи, які раніше інфіковані мікобактеріями туберкульозу, менш чутливі до впливу наступної інфекції;

• у країнах з високою поширеністю туберкульозу в умовах, коли ризик інфікування досить низький, більшість випадків захворювання на туберкульоз серед дорослого населення обумовлено реактивациєю ендогенної інфекції. Однак, чим вищий ризик інфікування, тим більше значення для розвитку захворювання здобуває фактор екзогенного повторного зараження;

• вплив наявності вірусу імунодефіциту людини на ризик інфікування мікобактеріями туберкульозу;

• ризик інфікування може підвищуватися в результаті змін у слизових оболонках бронхів і легеневої тканини при негативному впливі на них (наприклад, кремнієвого пилу, диму при палінні, відкрите полум’я побутових нагрівальних приладів, шкідливі викиди промислового виробництва).

Вакцинація БЦЖ не знижує ризик інфікування. Вона забезпечує зниження ризику переходу туберкульозної інфекції з латентної фази в активну форму туберкульозу, особливо це стосується розвитку дисемінованого туберкульозу і туберкульозу центральної нервової системи у дітей.

Ризик розвитку захворювання після інфікування. У більшості осіб, інфікованих мікобактеріями туберкульозу:

ризик переходу в активну форму туберкульозу оцінюється приблизно в межах 10 %, якщо інфікування відбулося в дитинстві;

ризик розвитку захворювання є найбільшим у перші роки після інфікування;

ризик розвитку захворювання серед осіб, інфікування яких відбулося багато років тому, при відсутності іншого обумовленого фактора ризику відповідає приблизно 1 на 1000 людино-років.

Фактори, що впливають на ризик розвитку захворювання:

повторне зараження мікобактеріями туберкульозу;

наявність ВІЛ-інфекції; в осіб інфікованих поєднаною інфекцією мікобактерій туберкульозу і ВІЛ щорічний ризик розвитку активної форми туберкульозу дорівнює приблизно 8-10 % на рік;

особи з ВІЛ-інфекцією при встановленні факту їх інфікування мікобактеріями туберкульозу є групою високого ризику розвитку активної форми туберкульозу; розвиток туберкульозу може наступити не довго після інфікування;

інші фактори (наприклад, самолікування туберкульозу при наявності залишкових фіброзних змін; діабет; не збалансоване харчування; інколи силікоз).

Заходи щодо контролю за туберкульозною інфекцією включають:

1) адміністративний контроль;

2) контроль за навколишнім середовищем;

3) індивідуальні засоби захисту.

1. Адміністративний контроль - це сукупність управлінських рішень і адміністративних заходів (наприклад, рання діагностика, своєчасна ізоляція й окреме розташування заразних хворих на туберкульоз, своєчасний початок відповідної протитуберкульозної терапії), спрямованих на значне зниження ризику передачі туберкульозної інфекції повітряно-краплинним шляхом. Адміністративний контроль зменшує можливості контактів медичних працівників та пацієнтів з інфекцією, контроль за навколишнім середовищем зменшує концентрацію інфекційних краплеподібних ядер у повітрі, а індивідуальні засоби захищають медичних працівників там, де концентрацію краплеподібних ядер не можна відповідно зменшити за допомогою адміністративного контролю та захисту навколишнього середовища.

Адміністративний контроль включає визначення осіб з підозрою на туберкульоз серед тих, хто кашляє, своєчасне встановлення діагнозу у потенційно хворих на туберкульоз, швидку ізоляцію хворих з бактеріовиділенням і негайний початок відповідного лікування проти туберкульозу. Хворих-бактеріовиділювачів, особливо на хіміорезистентний і хронічний туберкульоз, треба ізолювати в боксовані відділення (бокси) - це одномісна палата з вентиляцією під негативним тиском для ізольованого знаходження заразних хворих на туберкульоз.

Необхідне сортування хворих і обстеження пацієнтів з підозрою на туберкульозу в амбулаторних умовах. Медпункти, клініки й поліклінічні відділення при лікарнях повинні мати такі умови:

місця, де пацієнти очікують своєї черги, повинні бути відкритими й добре провітрюватися. При поганих погодних умовах на відкритому повітрі рекомендується використовувати вкриття під дахом, яке захищає хворих від сонця й дощу;

необхідно стежити за тим, щоб хворі, які чекають своєї черги, тобто потенційно заразні хворі на туберкульоз не перебували разом з пацієнтами, у яких немає туберкульозу, особливо у групі осіб із пригніченим імунітетом (наприклад, при СНІДі) або серед пацієнтів дитячого віку;

осіб, що кашляють більше 3-х тижнів, варто розглядати як хворих з підозрою на туберкульоз. Якщо неможливо організувати для них окреме місце для очікування, то необхідно розглянути питання про організацію пріоритетного обслуговування таких хворих для зниження ризику впливу інфекції на інших пацієнтів і медичних працівників. Таких пацієнтів варто пропускати позачергово для скорочення часу їх перебування серед інших хворих;

у кабінеті для обстеження не допускається перебування більше одного хворого з метою зниження ризику передачі інфекції іншим пацієнтам.

Пацієнти з підозрою на туберкульоз повинні пройти швидку діагностичну оцінку, зокрема, рентгенграфію грудної клітки і мікроскопічне дослідження мазка мокротиння, для виявлення хворих з бактеріовиділенням.

Лікування хворих із встановленим діагнозом туберкульозу повинно починатися негайно.

Пацієнтів з підозрою на туберкульоз, що кашляють, і хворих на туберкульоз важливо проінформувати про необхідність дотримуватись заходів гігієни при кашлі. Вони повинні закривати рот і ніс носовичком при кашлі або чиханні, щоб запобігти формуванню аерозолів. Бактеріовиділення у пацієнтів зупиняється вже через декілька тижнів лікування в інтенсивній фазі, тому їх ізоляція не потрібна згідно з доктриною ВООЗ. В Україні таких хворих ізолюють для проведення інтенсивної фази лікування і припинення бактеріовиділення.

Небхідно проводити постійне навчання й підготовку медичних працівників щодо інфекційного контролю у лікувально-профілактичних закладів, а також навчання пацієнтів профілактичним заходам.

У кожному лікувально-профілактичному закладі слід проводити оцінку і моніторинг заходів щодо інфекційного контролю.

Адміністративні заходи для установ районного рівня (медпункти, диспансери, медсанчастини, лікарні й ін.) такі:

• Оцінка ситуацій, пов’язаних з ризиком поширення мікобактерій туберкульозу.

• Наявність плану заходів щодо інфекційного контролю.

• Навчання й підготовка медичних працівників.

• Раннє виявлення хворих.

• Санітарна освіта хворих.

• Організація правильного збору мокротиння.

• Сортування хворих і обстеження при підозрі на туберкульоз у медпункті або стаціонарі.

• Мінімізація впливу туберкульозної інфекції на персонал лабораторії.

• Оцінка заходів щодо боротьби з поширенням інфекції.

Адміністративні заходи для спеціалізованих установ, які надають спеціалізовану допомогу:

• Заохочення ведення хворих на туберкульоз в амбулаторних умовах.

• Політика ізоляції стаціонарних хворих.

• Ізоляція хворих на туберкульоз із множинною лікарською стійкістю.

• Оцінка заходів щодо боротьби з поширенням інфекції.

• Епіднагляд за захворюваністю / інфікованістю серед медичних працівників.

• Розгляд спеціальних питань й тем з інфекційного контролю.

• Дотримання санітарно-гігієнічних правил при рентгенологічному обстеженні, зборі мокротиння й проведення процедур, що викликають відкашлювання.

• Дотримання правил в операційниї і секційних залах, відділеннях інтенсивної терапії.

• Ведення хворих з пригніченим імунітетом і туберкульозом.

2. Заходи щодо контролю за станом навколишнього середовища - це

комплекс заходів щодо зниження рівня концентрації зважених у повітрі краплинних часток, що проводиться в зонах підвищеного ризику, наприклад, шляхом досягнення максимальних параметрів природної вентиляції або контролю за напрямком повітряного потоку. Методи контролю за навколишнім середовищем можуть бути використані у зонах високого ризику для зменшення концентрації крапельних ядер в повітрі. Сонячне світло убиває мікобактерії туберкульозу, а вентиляція - скорочує трансмісію туберкульозної інфекції.

В поліклініках зони очікування для пацієнтів повинні бути відкритими та мати відповідну систему вентиляції. Пацієнти з підозрою на туберкульоз з бактеріовиділенням повинні направлятись до окремих медичних закладів або зон очікування. Необхідно уникати розташування потенційно інфікованих (які не пройшли лікування) пацієнтів у зонах очікування з іншими пацієнтами, що не хворіють на туберкульоз (особливо з тими, що мають імунодефіцитні захворювання та з дітьми).

Осіб, які кашляють протягом трьох або більше тижнів, потрібно вважати пацієнтами з підозрою на туберкульоз.

В оглядовому кабінеті одночасно може знаходитись лише один пацієнт, щоб скоротити ризик передачі M. tuberculosis іншим відвідувачам.

В лікарнях необхідно мати системи вентиляції:

• Механічна вентиляція - це системи, що забезпечують рух повітряного потоку в певному напрямку з метою розведення або видалення повітря, а також створення негативного тиску усередині боксованих відділень (наприклад, віконний вентилятор, системи витяжної вентиляції й т.п.).

• Вентиляція під негативним тиском - це вентиляційна система, що дозволяє контролювати рух повітряного потоку в межах боксованих відділень або процедурних кабінетів. Із приміщення, всередині якого тиск повітря нижчий, ніж на сусідніх ділянках, запобігає не тільки витік повітря, але й проникнення останнього в сусідні приміщення або зони. У лікувально- профілактичній установі це проявляється у відносному перепаді тиску повітря на двох ділянках.

• Витяжна вентиляція - це ефективний метод контролю за станом навколишнього середовища, наприклад, шляхом використання ламінарних боксів, тентів, скафандрів з ламінарним потоком повітря, вентиляційного устаткування, для утримання повітряно-краплинного матеріалу в зоні джерела інфекції, щоб уникнути його проникнення в повітряне середовище всього приміщення.

• У лабораторіях витяжні шафи, що відповідають рівню біологічної безпеки-1 - це захисна шафа, що забезпечує одночасний захист оператора й середовища в робочій зоні від впливу аерозолю за рахунок підсмоктування повітря із приміщення усередину шафи. Далі повітря або виводиться назовні, або через фільтр знову попадає в приміщення.

Витяжні шафи, що відповідають рівню біологічної безпеки-2 - захисна шафа, що передбачає, крім витяжки, ламінарний потік повітря, а також забезпечує одночасний захист оператора й діагностичного/посівного матеріалу від забруднення.

Димові трубки - це пристрої, що використовуються для контролю спрямованості повітряного потоку, а також для перевірки правильності функціонування вентиляційних систем.

• Природна вентиляція - це природний рух повітряного потоку з метою розведення повітряного середовища й повітрообміну в межах зони з вільним припливом навколишнього повітря (наприклад, через відкриті вікна).

• Рециркуляцийна система фільтрації - це найкоштовніший варіант облаштованості вентиляційних систем, що забезпечує очищення повітря від заразних краплинних часток шляхом його фільтрації й наступного нагнітання назад усередину приміщення.

Дуже важливо ізолювати пацієнтів, які не хворіють на туберкульоз (особливо ВІЛ-інфікованих) від тих, що хворі на туберкульоз або ще не мають визначеного діагнозу.

Пацієнти на хіміорезистентний, особливо мультирезистентний туберкульоз, мають бактеріовиділення значно триваліше і їх захворювання важче вилікувати, тому їх необхідно утримувати в окремих добре провентильованих місцях.

Хворі на туберкульоз, особливо на мультирезистентний туберкульоз, повинні бути відокремлені від ВІЛ-інфікованих пацієнтів та персоналу.

Складність при забезпеченні відокремлення пацієнтів змушує працівників лікувальних закладів уникати прийняття хворого до закладу або швидше виписувати пацієнтів у разі підтвердження захворювання або підозри на туберкульоз.

Бактерицидне ультрафіолетове випромінювання є методом контролю за станом навколишнього середовища, мета якого - знищення або інактивування мікроорганізмів типу мікобактерій туберкульозу за допомогою ультрафіолетового випромінювання. Ультрафіолетове випромінювання знищує мікобактерії туберкульозу і може бути корисним у кімнатах де приймають хворих на туберкульоз з бактеріовиділенням і де проводять збір мокротиння або бронхоскопію, особливо, якщо ці приміщення мають недостатню вентиляцію. Медичні працівники та пацієнти не повинні зазнавати ультрафіолетового випромінювання.

Однак, застосовуючи ультрафіолетове опромінення, слід зважати на якість ламп. Як правило, термін служби якісної лампи становить 5-10 тис. годин (7-14 місяців експлуатації). Після закінчення цього часу інтенсивність випромінювання різко знижується. З метою запобігання несприятливого впливу таких ламп на здоров’я медичних працівників і хворих варто подбати про те, щоб були призначені особи, які відповідальні за своєчасний контроль якості роботи ламп, а також, щоб напрям руху повітряних потоків забезпечував максимальні параметри для знищення мікобактерій туберкульозу під впливом ультрафіолетового випромінення, а потужність випромінювання, щоб була б адекватною.

3. Індивідуальний захист органів дихання - це засіб захисту органів дихання, яким користуються медичні працівники і хворі на туберкульоз і який повинен щільно прилягати до рота й носа, забезпечуючи тим самим захист за рахунок зниження ризику потрапляння аерогенної туберкульозної інфекції в дихальні шляхи. Для індивідуального захисту використовуються маски, що захищають від вдихання інфекційних крапельних ядер. Звичайні хірургічні маски (з тканини чи паперу) зменшують кількість аерозолів, що утворюються при кашлі. Їх повинні використовувати пацієнти, що виходять зі своїх палат у лікарні та медичний персонал, що працює з фізіологічними рідинами пацієнтів (бронхоскопія). Ця маска не відфільтровує інфекційні крапельні ядра, тому вона не захищає персонал від туберкульозної інфекції.

Персональні захисні пристрої органів дихання, що можуть відфільтровувати інфекційні частки, є дорогими, можуть використовуватись лише протягом одного дня і є найменш ефективними з усіх трьох заходів. Це такі респіратори, які припасовані до особи, це спеціальна маска, що має пропускну здатність для часток розміром до 1 мікрона й запобігає органи дихання людини від аерогенної інфекції. Їх через коштовність необхідно використовувати тільки у спеціальних випадках, наприклад, при короткому контакті з пацієнтом, хворим на мультирезистентний туберкульоз.