ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА РУБЕЖЕ ВЕКОВ

Туберкулез — болезнь повсеместно распространенная, зависящая в значительной степени от условий существования людей, наносящая существенный ущерб обществу (значительные людские потери и экономический урон).

Сегодня туберкулез — серьезная проблема для всех стран мирового сообщества. По данным ВОЗ, одна треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза, ежегодно заболевает 8 млн человек, умирает 3 млн. Общее число больных в мире 15млн, из них 11млн — люди работоспособного возраста. Прогнозы мировых тенденций развития эпидемии сохраняются неблагоприятными, ситуация резко усугубляется распространением устойчивых к препаратам штаммов МБТ и сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией [Heifets L., 2003; Global Tuberculosis..., 2004].

Согласно прогнозам, заболеваемость туберкулезом будет неуклонно расти: 77 % роста связывается с демографическими факторами (прирост населения, изменение возрастной структуры), в то время как вклад эпидемиологических факторов (МЛУ, ВИЧ-инфекция, бедность) составит 23 %. Лекарственная устойчивость ставит под угрозу успех противотуберкулезных мероприятий, но это лишь один из многих (и не самый значимый!) факторов [CDC, MMWR Morb. Mortal Wkly Rep., 1993; Dolin P.J. et al., 1994].

Вклад в борьбу с туберкулезом внесли достижения многих дисциплин — микробиологии, клинической и фундаментальной медицины, эпидемиологии, гигиены.

Профилактика и борьба с туберкулезом требуют специализированных и длительных усилий. В конце 1997 г. повышенное внимание со стороны мирового сообщества к проблеме эпидемии туберкулеза, оценка эффективности рекомендуемой базовой стратегии борьбы под названием DOTS, а также расширенное финансирование борьбы с туберкулезом привели к принятию данной стратегии в 102 странах мира. Однако это не послужило аргументом для развертывания крупномасштабного проекта борьбы с туберкулезом в 22 странах, на которые приходится до 80 % заболеваний туберкулезом в мире. Страны, где происходит реформирование сектора здравоохранения, рассматриваются как плацдарм для применения стратегии DOTS. Изменения в динамике эпидемии туберкулеза (в основном ассоциированной с влиянием вируса иммунодефицита человека на туберкулез и лекарственно-резистентные формы заболевания), а также затянувшийся экономический кризис затрудняют дальнейшие усилия по борьбе с туберкулезом. Кроме того, данные факторы значительно осложняют взаимодействие между мероприятиями по реформированию системы здравоохранения и кампаниями по борьбе с туберкулезом [Уэйлл Д.Е.С., 2003]. Так, в 1998 г. стратегия DOTS охватила только 21 % случаев туберкулеза. Осознавая, что борьба с туберкулезом является очень важной общественной задачей, и имея глобальный проект борьбы с туберкулезом, никто не может надеяться, что будут увеличены инвестиции на изыскание и разработку новых лекарств, схем краткосрочной терапии, средств диагностики и вакцин [Барес Э., 2003].

Опыт использования DOTS показал эффективность этой стратегии в отношении чувствительного и моно-полирезистент- ного туберкулеза, что не снижает распространенности туберкулеза с МЛУ.

При ухудшении эпидемической ситуации роль отрицательных факторов внешней среды можно рассматривать как определяющую и приводящую к снижению резистентности макроорганизма и повышению агрессивности возбудителя. Кризисы 1990-х годов в России привели к дезинтеграции экономики, социальному расслоению населения, более четверти которого находится ниже черты бедности. Изменилась демографическая ситуация, резко упала рождаемость, выросла смертность; население в целом постарело, здоровье нации ухудшилось [Приймак А.А. и др., 1995; Урсов И.Г., 1997; Перельман М.И., 2002]. Благополучный тридцатилетний период постоянного снижения заболеваемости туберкулезом, когда он становился все более редким заболеванием, закончился в начале 90-х годов, когда началось резкое ухудшение всех эпидемических показателей. Негативные тенденции развития экономики подготовили «плацдарм» для вспышки эпидемии туберкулеза [Кравченко Н.А., 1996; Урсов И.Г., 1997; Егоров И.Я., 2о02; Кононенко В.Г., Шкурупий В.А., 2002; Краснов В.А. и др., 2003, 2005].

Как указано в Концепции национальной безопасности Российской Федерации [2000], «угрозу национальной безопасности России в социальной сфере создают глубокое расслоение общества на узкий круг богатых и преобладающую массу малообеспеченных граждан, увеличение удельного веса населения, живущего за чертой бедности, рост безработицы.

Противотуберкулезная помощь населению на современном этапе претерпела ряд изменений. За последние 10 лет пересмотрены многие подходы к организации и технологиям противотуберкулезной помощи. Туберкулез в России обозначен как проблема национальной безопасности [Указ Президента России от 17.12.97]. Это нашло отражение в новых директивных и регламентирующих документах: принят Федеральный закон № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; постановлением Правительства Российской Федерации от 13.11.01 № 790 утверждена Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002—2006 годы)»; Минздравом России подготовлен ряд нормативных документов по отдельным направлениям противотуберкулезной работы; Ученым советом Минздрава России одобрена новая Концепция Национальной программы противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации. В настоящее время в сфере противотуберкулезной деятельности широко используются как зарубежный опыт, так и финансовая помощь международных организаций-доноров [Белиловский Е.М., Гордина А.В., 2000; Перельман М.И., 2002].

Сибирский федеральный округ в настоящее время является самым неблагополучным по туберкулезу в РФ, при этом основные эпидпоказатели хуже среднероссийских примерно в 1,5 раза [Краснов В.А. и др., 1997а, 2003, 2004; Свистельник А.В., 2005]. Наиболее тяжелое положение с туберкулезом в Сибири, как и во всей России, в 90-х годах и начале XXI в. сложилось в пенитенциарных учреждениях и особенно в СИЗО [Годовика А.А. и др., 1995]. В основном это касается административных территорий, где расположено большое число подобных учреждений. В Сибирском федеральном округе, например, из мест заключений рекрутируются до 30 % из всех заболевших туберкулезом в текущем году, хотя число находящихся в них заключенных достигает 130 тыс. из 15,3 млн жителей региона (0,8 %). Каждый четвертый из состоящих на учете больных туберкулезом находится в заключении [Сажин В.Л., Ташаторин Л.В., 2000; Колесников В.В., Фоменко В.И., 2002]. Именно здесь в наибольшей степени проявляется прямая зависимость от комбинированного влияния неблагоприятных факторов окружающей среды и белково-витаминного дефицита при хроническом недоедании и массивной постоянной супер- и реинфекции туберкулеза [Меркулова Л.М. и др., 2000; Корецкая Н.М., 2002].

1.3.