Протозойные СПИД-ассоциируемые инфекции

Понятие оппортунистических инфекций было введено в медицинскую литературу более двух веков назад вначале на примере условнопатогенных грибковых, а позже бактериальных инфекций. B настоящее время перечень оппортунистических инфекций включает более 100 нозоединиц, в том числе с недавнего времени (с начала трансплантации органов и тканей) также протозойную инфекцию - токсоплазмоз.

Постепенно было установлено, что непременным условием, способствующим условно-патогенным микроорганизмам проявлять свой патогенный потенциал при проникновении в организм человека, является наличие иммунодефицитного состояния. B зависимости от этиологии и патогенеза иммунодефицита манифестируют различные инфекции. При дефиците гуморального иммунитета преобладают бактериальные инфекции, при дефиците клеточного - вирусные, протозойные и грибковые.

Этиология иммунодефицитных состояний у человека разнообразна, она включает врожденные иммунодефициты, прием цитотоксических препаратов при лечении злокачественных новообразований, цитотоксическое воздействие радиации, длительную терапию кортикостероидами, а также препараты, используемые для предотвращения отторжения трансплантатов. Заметим, иммуносупрессивным воздействием обладают некоторые возбудители инфекций и инвазий (ЦМВ, ВЛ, многие гельминтозы).

Однако единственной инфекцией, которая разрушает клеточный иммунитет человека прогрессивно, вплоть до его полной анергии, является ВИЧ-инфекция. ВИЧ атакует клетки, несущие CD4 антиген, который выполняет функцию рецептора. Этот рецептор имеется на всех T4 лим- фоцитах-хелперах (помощниках), на 20% макрофагов, 10% моноцитов и примерно 5% В-лимфоцитов. B результате возникают благоприятные условия для развития инфекций, в защите от которых основную роль играет клеточный иммунитет. Возбудители-оппортунисты, которые лишены способности инфицировать индивидов с сохранной иммунной системой или вызывать у них лишь бессимптомный или самоог- раниченный инфекционный процесс, превращаются в патогенов, вызывающих тяжелые, потенциально смертельные заболевания.

Возбудители-оппортунисты, чей патогенный потенциал проявляется в основном на фоне дефицита клеточного иммунитета, инициированного ВИЧ, вызывают особую группу инфекций, получившую название СПИД-индикаторные, или СПИД-ассоциируемые. B эту группу давно входят протозойные инфекции: токсоплазмоз, криптоспоридиоз, пнев- моцистоз и изоспороз.

Имеется точка зрения, что хронически текущие паразитарные болезни (трипаносомозы, шистосомозы, филяриидозы) отличаются глубоким воздействием на иммунную систему больного и существенно изменяют ее ответ на не относящиеся к паразитам антигены, таким образом, что пациент становится более восприимчивым к инфекциям типа ВИЧ-инфекции. Следуя этому предположению, можно ожидать большей частоты ВИЧ-инфекции у больных с перечисленными и другими хроническими паразитарными болезнями, особенно в тропиках, где и паразитарные болезни, и ВИЧ/СПИД широко распространены. Некоторые наблюдения и обследования в какой-то степени подтверждают эту гипотезу.

Так, вагинальный трихомоноз у 1200 проституток в Абиджане обнаруживался в 27% у инфицированных ВИЧ против 17% у неинфициро- ванных. K сожалению, обследованные группы были неравноценны по риску заражения Trichomonas vaginalis. Кроме того, изучение реакции мононуклеаров на митогены у женщин в Xapape (Зимбабве) выявило сниженную реактивность на обычные митогены у женщин с трихомонозом. Таким образом, нет данных о наличии патогенетической связи между трихомонозом и СПИДом.

Амебиаз широко распространен среди мужчин-гомосексуалистов, очень немногие из них, даже инфицированные ВИЧ, имели явные симптомы амебиаза как болезни. B сельских районах Танзании поражен- ность Entamoeba histolytica ВИЧ-инфицированных жителей оказалась вдвое ниже, чем ВИЧ-негативных (12,5% против 25,1%), при том, что Cryptosporidium и Isospora обнаруживались существенно чаще как раз у ВИЧ/СПИД пациентов. Очевидно, что между амебиазом и СПИДом патогенетическая связь также отсутствует.

Малярия в аспекте ее ассоциируемости с ВИЧ/СПИД изучалась интенсивнее других протозойных инфекций.

Сонная болезнь, распространенная в очагах ВИЧ-инфекции в Африке, не претерпела в своем течении признаков взаимовоздействия Trypanosoma gambiense/rhodesiense на ВИЧ и обратно. Единственное, что было установлено - это меньшая податливость сонной болезни (равно как и висцерального лейшманиоза) этиологической химиотерапии у ВИЧ-инфицированных, т.е. на фоне иммунодефицита, инициированного ВИЧ.

Висцеральный лейшманиоз, протекающий хронически и сопровождаемый прогрессивным нарастанием клеточного иммунодефицита, стал часто сочетаться с ВИЧ-инфекцией даже в районах его ограниченного распространения. B средиземноморском регионе он вполне определенно проявляет себя как СПИД-ассоциируемая инфекция (см. главу 28). B районах совместного распространения кожных и висцерального лейшманиозов, только последний протекает у ВИЧ-инфицированных настолько своеобразно, что рассматривается как диагностический критерий наступления фазы СПИДа. Что касается кожных форм лейшманиозов, то никаких данных о наличии у них патогенетических связей со СПИДом до настоящего времени не обнаружено.

Акантамебиаз протекает либо как гранулематозный амебный энцефалит (ГАЭ), либо как диссеминированный пустулезный, узелковый, язвенный кожный синдром, не вовлекающий ЦНС и обнаруживающийся обычно у лиц с иммуносупрессией различной этиологии. Эти медленно развивающиеся формы поражения развиваются после относительно длинного инкубационного периода (>10 дней) - в резком отличии от первичного амебного менингоэнцефалита (ПАМ), вызываемого Naegleria fowleri и приводящего к смертельному поражению ЦНС в первые часы-сутки после заражения.

Что касается микроспоридозов, то частота их обнаружения резко возросла параллельно росту ВИЧ-инфицированных, и они вполне обоснованно становятся кандидатами в перечень СПИД-ассоциируемых про- тозойных инфекций (см. ниже). Таким образом, достоверно диагностированные протозойные инфекции (группа из 6 нозоформ) остаются наглядным показателем перехода ВИЧ-инфекции в ее терминальную стадию, СПИД.

Чем эти 6 нозоформ отличаются от других протозойных инфекций, не являющихся критерием перехода ВИЧ-инфекции в терминальную стадию, СПИД? Часть этих отличий суммирована в таблице 25-1.

Таблица 25-1

Сравнительные особенности возбудителей протозойных инфекций, отличающихся по их способности ассоциироваться со СПИДом

Как видно из таблицы 25-1, две особенности СПИД-ассоциируемых и не ассоциируемых со СПИДом протозойных инфекций достаточно четкие: первые всегда локализуются внутриклеточно, в том числе в им- мунокомпетентных клетках (токсоплазма и лейшмания - в макрофагах), и часто первично проявляют себя как эндогенные персистирующие инфекции, вторые локализуются внеклеточно (исключение - малярия, но ее возбудители локализуются в неиммунокомпетентных эритроцитах и являются исключительно экзогенньши).

Некоторые авторы заключают, что простейшим, проявляющим свой патогенный потенциал у больных СПИДом, присущи три свойства:

1. Персистировать в организме человека с рождения или с раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции, которые реактивируются и генерализуются на фоне иммунодефицита;

2. Паразитировать внутриклеточно, особенно в иммунных клетках (макрофагах и др.);

3.

Благодаря этим особенностям, СПИД-ассоциируемые протозойные инфекции протекают клинически неодинаково, в зависимости от иммунокомпетентности инфицированного индивида (табл. 25-2).

K другим особенностям протозойных инфекций у больных СПИДом следует отнести:

а) тенденцию к диссеминации возбудителей (к эктопической локали

зации);

б) трудности паразитологической и иммунологической диагностики;

в) слабую податливость антипротозойным препаратам и необходимость длительной поддерживающей (противорецидивной) терапии.

Более детально клинические и диагностические особенности этой группы инфекций рассматриваются в главах 26-30.

Таблица 25-;

Характерные симптомы и признаки СПИД-ассоциируемых инфек- ций у пациентов с различным иммунным статусом