Криптоспоридиоз

Криптоспоридиоз - протозойная инфекция животных и человека, приводящая к резкому истощению больных с нарушенным иммунным статусом в результате развития хронической диареи. Криптоспоридиоз является одной из лидирующих инфекций у иммуноскомпрометирован- ных, в первую очередь у ВИЧ-инфицированных.

Возбудитель криптоспоридиоза - представитель кокцидий, близок к T.gondii, I.belli, и, как показали недавние исследования, к малярийным плазмодиям (последнее обстоятельство внушает надежду на возможность успешного лечения криптоспоридиоза противомалярийными препаратами). Установлено, что млекопитающих (в том числе и человека) инфицирует Cryptosporidium parvum.

Жизненный цикл. Паразит развивается на слизистой кишечника, тесно контактируя с энтероцитом. Контакт с клеткой хозяина весьма необычен: часть жизненного цикла паразит находится в паразитоформной вакуоли, состоящей из двух мембран паразита и двух мембран клетки хозяина (этим объясняют отсутствие до настоящего времени какого- либо эффективного лекарственного агента против паразита). Для

C. parvum характерна смена бесполого и полового размножения. Паразит способен к аутоинфекции за счет образования двух типов ооцист: толстостенных со спорозоитами, покидающими организм хозяина с фекалиями, и тонкостенных, высвобождающих спорозоиты in situ. Наличие аутоинфекционного цикла объясняет тот факт, что даже заглатывание небольшого количества ооцист может привести к серьезной болезни, а персистирующая инфекция может реактивироваться у больных с иммунодефицитными состояниями.

Преимущественная локализация возбудителя - тощая кишка, хотя в силу его тропизма к мерцательному эпителию C.parvum можно обнаружить в гортани, придаточных пазухах, дыхательных путях, желчевыделительной системе и пр.

Патогенез криптоспоридийной инфекции обусловлен повреждением микроворсинок кишечника, что приводит к сокращению всасывающей поверхности слизистой с развитием синдрома мальабсорбции и осмотической диареи.

обусловлен не только механическим повреждением энтероцитов, но, возможно, воздействием холероподобного энтеротоксина, который повышает продукцию циклического аденозинмонофосфата в проксимальном эпителии кишечника, что приводит к гиперсекреции жидкости и электролитов.

Криптоспоридийная инфекция контролируется гуморальным и клеточным иммунитетом. B течение 3 месяцев после перенесенной инфекции появляются специфические IgM, IgG в сыворотке и фекалиях переболевших больных и секреторные IgA в слюне, которые персистируют продолжительное время даже у ВИЧ-инфицированных. Важность гуморальной защиты подчеркивает тот факт, что персистирующая хроническая диарея, вызванная криптоспоридиями, описана у больных с гипо- гаммаглобулинемией, а также у больных с селективным дефицитом IgA в сочетании с опсониновым дефицитом. Имеет значение и дефект системы комплемента. Очень важно количество Т4-лимфоцитов и у-интсрфе- рона, которые включаются в клеточную защиту с помощью макрофагов, вырабатывающих цитокины. Ha экспериментальных животных было установлено, что снижение содержание ИЛ-5 и ИЛ-12 приводит к развитию более интенсивной инвазии.

Рядом исследований была также установлена предрасполагающая роль низкокалорийного питания и снижения массы тела в повышении чувствительности к криптоспоридиозу, что может частично объясняться нарушением синтеза специфических иммуноглобулинов.

Для развития криптоспоридийной инфекции имеет значение возраст, наиболее уязвимой группой являются дети младшего возраста. Нами выявлен факт более высокой пораженности криптоспоридийной инфекцией лиц из группы радиационного риска (жители территорий, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС), чем в контрольных зонах. У них установлены определенные изменения в показателях местного иммунитета, способствующие повышенной пораженности жителей криптоспоридиозом.

Течение инфекции. Криптоспоридиоз как болезнь протекает по двум клиническим вариантам, которые обусловлены состоянием иммунной системы инфицированного хозяина: а) криптоспоридиоз - это острое непродолжительное кишечное заболевание, протекающее как самокупирующаяся диарея; б) криптоспоридиоз у больных с иммуноде- фицитными состояниями - тяжелое хроническое диарейное заболевание, нередко заканчивающееся (при отсутствии адекватной терапии) летальным исходом.

Стихание клинических проявлений может сменяться при реактивации инфекции в результате угнетения иммунитета яркой клинической симптоматикой с развитием синдрома истощения или «slim disease».

Инкубационный период у иммунокомпетентных лиц колеблется от 5 дней до 2 недель. B дальнейшем развивается клиника гастроэнтерита или энтероколита. Основным клиническим симптомом является водянистая диарея. Стул учащен до 2-6 раз в сутки, однако в некоторых случаях диарея может быть интермиттирующей или отсутствовать. Испражнения имеют отвратительный запах, не содержат примеси крови и слизи. Потери жидкости могут достигать 10% от массы тела. Диарея сопровождается лихорадкой, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием, снижением аппетита, головной болью, миалгией. Боли в животе носят спастический характер и локализуются в верхних отделах живота, больше в правом верхнем квадранте.

Больные отмечают урчание и другие неприятные ощущения по ходу кишечника. Заболевание длится 1-2 недели и заканчивается выздоровлением без лечения. Паразиты исчезают в стуле через 2-3 недели после клинического выздоровления, что создает дополнительные трудности B проведении противоэпидемических мероприятий. Тяжесть заболевания находится в обратной зависимости от возраста заболевшего.

У детей криптоспоридийная инфекция может протекать на фоне других инфекций; наличие катаральных явлений затрудняет клиническую диагностику - в таких случаях в первую очередь подозревают энте- ровирусную инфекцию. Приводим характерный случай.

Случай 1. Руслан C., 1 г. 6 мес., поступил в ДИКБ № 5 с жалобами на повторную рвоту, частый жидкий стул, субфебрилитет в течение 2-х дней. За 2 недели до заболевания у ребенка отмечался кашель и насморк.

При поступлении: состояние средней тяжести, признаки токсикоза с эксикозом I-II степени, потеря массы тела свыше 5%. Ребенок вял, сонлив, тургор тканей снижен. Имели место гиперемия слизистой рта, зева и миндалин в течение 3-х дней после поступления. Рвота 2-3 раза в день продолжалась в течение 4-х дней, стул (жидкий, каловый, 2-3 раза в день) нормализовался к 7 дню от начала болезни.

Клинический диагноз: криптоспоридиоз, среднетяжелая форма. Сопутствующее заболевание: остаточные явления парагриппа.

У некоторых больных криптоспоридийной инфекцией развивается реактивный панкреатит. Описан случай острого криптоспоридийного панкреатита у 14-летней дочки фермера, поступившей в госпиталь с выраженными болями в животе, увеличенной поджелудочной железой, асцитом, с высоким содержанием амилазы крови - 14400 ME (при норме менее 300 ME). Через неделю после клиники панкреатита присоединилась специфическая диарея, через 6 недель заболевание спонтанно разрешилось.

Помнить о таких осложнениях инвазии следует, включая в комплексную терапию больных ферментативные препараты.

B некоторых случаях криптоспоридийная инвазия приводила к развитию реактивного артрита. Описаны 3 случая поражения лучезапястных, коленных, голеностопных суставов у больных с острым криптос- поридийным энтеритом. Поражение суставов во всех случаях спонтанно разрешилось, в одном случае через 4 месяца.

Наконец, криптоспоридийная инфекция вызвала в последующем развитие синдрома Рейтера (уретрит, конъюнктивит, полиартрит) у 1 больного.

Тяжелая хроническая криптоспоридийная инвазия - удел следующих групп больных: а) с врожденными гипогаммаглобулинемиями; б) дефицитом IgA; в) ветряной оспой или корью; г) талассемией; д) инсулинозависимым сахарным диабетом; e) реципиентов костного мозга, почки или печени; ж) гематологическими заболеваниями; з) неоплазмами; и) ВИЧ-инфекцией; к) беременных; л) плохо питающихся, голодающих детей.

Клиническая диагностика криптоспоридиоза чрезвычайно затруднена отсутствием надежных патогномоничных симптомов и признаков. B анализе крови не характерен лейкоцитоз, у ряда больных была описана невысокая транзиторная эозинофилия. Отмечается нарушение всасывания жира, D-ксилозы, недостаток витамина B12.

Характерны признаки нарушенного всасывания (повышена диастаза мочи, непереваренная клетчатка, непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир в кале). Обычным являются отрицательные результаты посевов на кишечные патогены.

B основном же врачу приходится надеяться на паразитологический диагноз.

У C.parvum были выявлены 2 поверхностных антигена, массой 17 и 27 kD, пригодные для серологической диагностики. Используется также ПЦР.

Лечение. Проблема лечения пока остается нерешенной. Эффективных этиотропных препаратов не обнаружено до настоящего времени. Неэффективными оказались практически все сульфаниламидные, антибактериальные, антипротозойные препараты, ни один из неспецифических антидиарейных средств (проводились испытания более 100 лекарственных средств).

Больным с обезвоживанием обязательно следует проводить оральную или внутривенную регидратацию. У таких пациентов может развиться тяжелый ацидоз, гипокалиемия, гипофосфатемия, требующие медикаментозной коррекции. Рекомендуется диета с исключением лактозы, тугоплавких жиров и стимуляторов кишечника (растительная клетчатка, пряности, кофеин). У тяжелых больных хороший эффект оказывает парентеральное питание. Рекомендуют ферменты: фестал, мезим, панзинорм или дигестал. У иммунокомпетентных больных вышеуказанные меры оказываются достаточными. Выздоровление наступает самопроизвольно.

B последнее время на больных испытываются следующие препараты и их сочетания: хинин, хлорохин, мефлохин, атоваквон, артемизинин, метронидазол, бисептол, пириметамин, дифлуорометилорнитин, октре- отид ацетат, диклазурил, азитромицин, кларитромицин, паромомицин, нитазоксанид.

Октреоитид ацетат - синтетический аналог гормона соматостатина, который помогает при секреторной диарее.

Диклазурил - антикокцидный агент, вызывающий лишь субъективное улучшение.

Азитромицин - антибиотик, не оказавший никакого эффекта на паразита.

Кларитромицин - макролид, уменьшающий паразитоносительство у экспериментальных животных (кроликов). Кроме того, было отмечено, что при профилактическом назначении препарата больным СПИДом ни у кого в последующем не развилась клиника криптоспоридиоза.

Паромомицин - плохо всасывающийся в ЖКТ противоамебный антибиотик. B настоящее время его используют как препарат первой линии для лечения криптоспоридиоза, хотя три плацебо-контроля показывают его несостоятельность: наступает лишь временное улучшение самочувствия, но санации организма от возбудителя не происходит. Терапевтическая доза - 25-35 мг/кг/день в 3-4 приема, продолжительность лечения варьирует от 14 дней до 4 месяцев.

Нитазоксанид - нитротиазол, обладающий широкой антипарази- тарной активностью. Ингибитор ВИЧ-протеазы - у одного ВИЧ-инфи- цированного он способствовал разрешению криптоспоридийной диареи, благодаря улучшению иммунного статуса.

Эпидемиология. Пропагативной стадией является созревшая еще в кишечнике зрелая ооциста, инвазивная уже на выходе. Другими словами, криптоспоридиоз - высоко контагиозная инфекция. B населенных пунктах источником инфекции для человека могут служить домашние (кошки, собаки) или сельскохозяйственные (ягнята, поросята, телята) животные.

B городах эта инфекция нередко распространяется как антропоноз. Источником ее является человек (больной или носитель).

Ооцисты криптоспоридия устойчивы во внешней среде: они могут выживать и быть заразными 18 месяцев при 4°С, а также сохранять свою инфективность при -10°С, но при нагревании до 72°С они погибают в течение 1 минуты.

Основной механизм передачи - фекально-оральный, в настоящее время описан также аэрогенный; существует вероятность передачи криптоспоридия при половых контактах (анально-оральным путем) в такой группе риска как гомосексуалисты, аналогично тому, как передается E.histolytica или L.intestinalis. Математическое моделирование инфекции на добровольцах показало, что даже заглатывание одной ооцисты может привести к развитию болезни.

Криптоспоридиоз встречается чаще у больных с диареей, причем у детей в несколько раз чаще чем у взрослых. Мы обнаружили повышенную частоту выявляемости криптоспоридийной инфекции среди лиц мужского пола по сравнению с женщинами.

Группами риска по опасности инфицирования криптоспоридиями являются: 1) дети от 1 до 5 лет; 2) туристы, посещающие зарубежные страны с неблагоприятными санитарными условиями жизни; 3) работники животноводческих ферм, молокозаводов; 4) ветеринары и зоотехники; 5) сотрудники лабораторий, имеющие контакт с заразным материалом.

B 80-90% случаев криптоспоридиоза преобладает спорадическая заболеваемость, однако с возрастающей частотой выявляются эпидемические вспышки. Среди них преобладают пищевые, водные - питье контаминированной ооцистами криптоспоридиев воды или купание в контаминированных водоемах (реках, озерах, прудах, ручьях), вспышки среди туристов (диарея путешественников), внутрибольничные, семейные, многочисленные вспышки в детских садах, например, при купании в бассейне.

Опасным для заражения криптоспоридиозом является употребление пищевых продуктов, контаминированных ооцистами из рекреационных, ирригационых вод, молочных продуктов от больных криптоспоридиозом сельскохозяйственных животных. Так, в Нижнем Новгороде была описана вспышка криптоспоридиоза среди детей, получавших кефир на молочной кухне; оказался загрязненным фильтр на молокозаводе, который отправлял кефир на молочную кухню.

Первая водная вспышка криптоспоридиоза была описана в г.Сан- Антонио (штат Техас) в 1984 г. 34% жителей, употреблявших воду из колодца (вода была хлорирована, но не отфильтрована), имели клинику острого гастроэнтерита. Самая большая водная вспышка наблюдалась также в США (в Висконсине), когда от криптоспоридиоза пострадало более 400 000 человек (госпитализировано 4400). При исследовании 65- 97% образцов поверхностных вод в Северной Америке в них было обнаружено до 240 ооцист/л. Максимум находок ооцист описан при исследовании воды из рек Миссисипи, Огайо, Миссури - в них было найдено от 10 до 4480 ооцист/л.

Вспышки криптоспоридиоза были описаны среди туристов из Финляндии (посещение Санкт-Петербурга), путешествующих по Карибам, Египту, Маврикию, Мехико, Непалу, Пакистану, Новой Гвинее.

Криптоспоридийная инфекция у людей зарегистрирована во всех климатических зонах, на всех континентах, в общей сложности более чем в 40 странах.

Исследование фекалий на криптоспоридиоз установило, что в Европе и Северной Америке инфицируются ежегодно от 1 до 3% жителей, в Азии и Африке - от 5 до 10%.

B Европе и Северной Америке серопораженность криптоспоридио- зом населения составляет в среднем от 25 до 35%, в Венесуэле, Бразилии, Перу и сельских районах Китая - от 42 до 64%. При этом в Перу до 33% детей оказались серопораженными в возрасте первых двух лет жизни, между 2-5 годами оказались серопораженными уже 73% обследованных детей. B США (штат Оклахома) серопораженными были 38% детей и 58% подростков.

B странах бывшего CCCP криптоспоридиоз был впервые выявлен в 1986 г. в г.Вильнюсе (Литва). B России это заболевание обнаружено в Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Твери, Пензе, Саратове, Иванове, Брянске, Сыктывкаре. Распространенность криптоспоридиоза в России колеблется от 2,4 до 4,9% в зависимости от контингента, взрослые - менее инфицированы - от 0,04 до 2,4%. B Центральной Азии и на Южном Кавказе проведено 2 обследования на криптоспоридиоз - одно в Узбекистане (инфицированность 5,8%) и, для сравнения, в Азербайджане - от 13,6 до 20,5% среди детей с диареей, и второе, в Туркменистане (инфицированность 15,8% среди больных с диареей).

B большинстве случаев криптоспоридиоз протекает как моноинфекция.

Профилактика. Рекомендации по профилактике основываются главным образом на перерыве водного и пищевого путей передачи возбудителя. Малые размеры ооцист (4-5 мкм) позволяют им беспрепятственно проникать через традиционные фильтры на водоочистительных станциях. Эффективным считается фильтрация воды с использованием фильтров, удаляющих частицы 1 мкм или меньшего диаметра. B последнее время была показана эффективность ультрафиолетовой обработки питьевой воды, а также ее озонирование.

Путешествующим лицам рекомендуют не пить воду из рек или озер. Пациентам с выраженным иммунодефицитом (Т4-лимфоциты < 200/мм3) показано использование нагретой до 72-100°С в течение 1 минуты или бутилированной воды; следует рекомендовать им избегать контактов с домашними животными. Избегать контактов с человеческими или животными фекалиями или при невозможности выполнить данную рекомендацию после контакта с ними немедленно вымыть руки. Желательно воздерживаться от употребления в пищу сырого непастеризованного молока - возможного фактора передачи возбудителя инфекции.

Медицинским работникам рекомендуют избегать контактов с заразным материалом: обязательно применение мер, рекомендованных для профилактики всех кишечных инфекций, в частности ношение перчаток; потенциально контаминированное оборудование подлежит автоклавированию. Патологический материал от больных необходимо подвергать обработке 10% формалином или 5% аммиаком с экспозицией не менее 18 часов. Эндоскопическую технику после обследования больного с подозрением на криптоспоридиоз следует обрабатывать 2,0% раствором глутарового альдегида с pH-7,0-8,5 в течение 30 минут.