Пневмоцистоз как СПИД-ассоциируемая инфекция

Пп послужила основанием для диагностики первых 5 случаев СПИДа, описанных в 1981 r., и натолкнула клиницистов на мысль о возможном этиологическом агенте, вызывавшем иммунодефицитное состояние у ранее здоровых молодых гомосексуалистов Лос-Анджелеса.

Значимость Пп для жизни больных СПИДом способствовала усилению внимания к биологии возбудителя пневмоцистоза, к изучению патогенеза этой, в обычных условиях, латентной инфекции. Существенное значение в понимании патогенеза пневмоцистоза имеет факт обнаружения у паразитов антигенных эпитопов, идентичных эпитопам некоторых человеческих тканей. B частности, у пневмоцист человеческого происхождения постоянно обнаруживают Ar с молекулярной массой 110-120 kDa, эти же антигенные фракции имеются в легочной ткани. Возможно, что паразиты сами изначально обладают аналогичными Ar или заимствуют данные антигенные фракции из клеток хозяина («антигенная мимикрия»). Последнее, вероятно, связано с потребностью паразита ускользнуть от антагонистического воздействия нормальной иммунной системы и объясняет чрезвычайно широкое распространение пневмоцистоносительства. Выраженное и практически необратимое нарушение иммунной системы у больных ВИЧ-инфекцией с повреждениями как гуморального, так и особенно клеточного звена приводит к активации и пролиферации «спящей» пневмоцистной инфекции.

Течение инфекции. Пп у больных СПИДом развивается медленно, исподволь. От начала продромальных явлений до появления основных легочных симптомов проходит 4 недели и более, лихорадка и одышка выражены нерезко, постепенно усиливается непродуктивный кашель. Невыраженность клинических проявлений может объясняться наличием других, более ярких оппортунистических инфекций, имеющихся у больных СПИДом, что часто затрудняет клиническую диагностику.

Кроме «легочной» формы пневмоцистной инфекции у больных СПИДом часто обнаруживаются эктопическая локализация возбудителя и казуистические внелегочные поражения (рис.27-4, 27-5). Приводим характерный случай уникального поражения P.carinii ЦНС.

Случай 3. 38-летний гомосексуалист поступил в стационар с головными болями, лихорадкой, начавшимися за неделю до госпитализации. При поступлении: температура тела 37,8°С, пульс 78 уд/мин, АД 125/75 мм рт.ст. Отмечалось некоторое помрачение сознания, умеренная ригидность затылочных мышц. Ha рентгенограммах грудной клетки - норма. KT мозга - умеренная атрофия мозговой ткани. B СМЖ: белок 1,98 г/л, глюкоза 2,4 ммоль/л, 42 лейкоцита/мм’ (90% лимфоциты). Микроскопия СМЖ - обнаружены криптококки и P.carirtii. Культура СМЖ - рост C.neoformans. B иммуноблоте обнаружены белки ВИЧ. Т4-лимфоциты 40/мм’. Проводилось лечение амфотерицином B в дозе 0,1 мг/кг/день X 21 день + бисептол 960 мг x 4 в день в/в x 15 дней, затем перорально до 28 дней с выраженным клиническим улучшением. Затем проводилась вторичная химиопрофилактика дифлкжаном (400 мг/день) и бисептолом 960 мг x 3 в неделю + ламивудин, ста- вудин и индинавир в соответствующих стандартных дозах. При исследовании 6 недель спустя в СМЖ не были обнаружены ни криптококки, ни пневмоцисты. Через 6 месяцев наблюдения СМЖ - норма. Т4-лимфоциты - 200/мм3.

Данный случай интересен тем, что пневмоцистное поражение ЦНС выявлено при жизни больного, раньше сообщалось только о посмертных находках P.carimi у больных СПИДом. Кроме того, пациент оказался весьма чувствителен к лечению бисептолом, что подтверждает возможность бисептола проникать через гематоэнцефалический барьер.

Приводим случай диссеминированной пневмоцистной инфекции.

Случай 4. B стационар поступил 33-летний гомосексуалист с выявленной саркомой Капоши (CK). B течение 18 месяцев после лечения CK (винбластином, винкристином, a- интерфероном, адриамицином) у больного развился кандидный эзофагит, герпетическая инфекция (ВГЗ) на челюсти и шее и ЦМВ ретинит.

При поступлении выявлен острый дыхательный дистресс, больной с низким давлением, ЧСС 150/мин., ректальная температура 35,6°С. При осмотре: множественные поражения CK кожи верхних конечностей, стоматит, умеренное напряжение брюшной стенки. Аускультация легких, сердца - без особенностей. Клинический анализ крови: лейкоциты - 2,3 X 107л, нейтрофилы: палочкоядерные 15%, сегментоядерные 55%, лимфоциты 23%, моноциты 7%, Hct — 35,6%, тромбоциты - 80,0 х lO’/л. Биохимический анализ крови: альбумин - 0,7 г/дл, АСТ-269 ЕД/л, ЛДГ-897 ЕД/л. Газыкрови:p#7,19,p02 38 ммрт.ст.,рС0245 мм рт.ст. На рентгенограмме грудной клетки: двусторонние прикорневые инфильтраты, прикорневая аденопатия. Состояние больного расценили как шоковое, на фоне патологии легких или брюшной полости. Начата терапия антибиотиками широкого спектра действия, высокие дозы стероидов из-за возможной надпочечниковой недостаточности.

Гемодинамика стабилизировалась, однако явления коагулопатии продолжались, что требовало назначения переливаний свежезамороженной плазмы. Бронхоскопия из-за опасности кровотечения не проводилась, была начата эмпирическая терапия пентамидином. ДВС-синдром продолжал персистировать, во многих местах возникали спонтанные кровотечения. У больного прогрессировала дыхательная недостаточность, и в результате легочно-сердечной недостаточности больной скончался.

Причину столь широкой диссеминации пневмоцист большинство исследователей связывают с профилактическим применением аэрозолей пентамидина, которые, вероятно, способствуют случаям внелегоч- ного пневмоцистоза.

Прогноз. B отличие от больных Пп на фоне иммунодефицитных состояний, у больных СПИДом Пп - одна из основных причин летальных исходов, после первого эпизода пневмоцистоза средний период выживания около 9,7 месяцев. Через 6 месяцев после первого эпизода у 18% больных развиваются рецидивы болезни. Более 60% больных СПИДом имеют не менее 2 рецидивов в течение 12-18 месяцев после первого эпизода болезни. B связи с этим чрезвычайно актуальной является проблема профилактики инфекции.

Профилактика. Химиопрофилактику Пп назначают всем подросткам и взрослым (включая беременных), инфицированным ВИЧ, по следующим показаниям: 1) при содержании Т4-лимфоцитов 2-х недель; 4) детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей с 4-6 недельного возраста до окончательного определения врожденной ВИЧ-инфекции.

Кроме ВИЧ-инфицированных химиопрофилактику Пп рекомендуют следующим категориям больных: 1) с первичными иммунодефицитами; 2) с низко калорийным белковым питанием; 3) реципиентам трансплантированных органов; 4) с персистирующим содержанием Т4-лимфоцитов 1 месяца. Последнее показание следует учитывать при диспансерном учете за больными с гормонозависимой бронхиальной астмой, являющимися таким образом группой риска по Пп.

Различают первичную химиопрофилактику, которую назначают больным с риском развития пневмоцистоза и вторичную, для больных, уже перенесших пневмоцистоз. Основные препараты для проведения вторичной химиопрофилактики представлены в таблице 27-1.

B последнее время для профилактики Пп изучаются клиндамицин + примахин, клиндамицин + ингаляции пентамидина или пентамидин в/в. Было установлено, что профилактический прием против микобактерий птичьего комплекса азитромицина или кларитромицина снижает частоту развития Пп.

Успех профилактики определяется уровнем Т4-лимфоцитов: при количестве Т4-лимфоцитов