История вопроса изучения роли ДВС - синдрома в процессе ПЭ

Несмотря на то, что клинические проявления ПЭ известны с античных времен, патофизиология этого синдрома даже к концу второго тысячелетия остается во многом загадкой. Только после появления критических

дедуктивных принципов в науке начиная с середины XIX века стала развиваться научная концепция клеточной патологии.

На протяжении существования научного акушерства нарушения в системе гемостаза, ДВС-синдром традиционно рассматривали как вторичное явление по отношению к типичным патологическим синдромам, возникающим во время беременности: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП), преэклампсии, септическому шоку, синдрому «мертвого плода». Массивные акушерские кровотечения и тромботическая полиорганная недостаточность в рамках ДВС-синдрома известны уже с 60-х гг. прошлого века. С другой стороны, с нарушениями системы гемостаза связывали венозный и артериальный тромбоэмболизм, нередко фатальный, который определяет материнскую заболеваемость и смертность. Интенсивное изучение роли синдрома ДВС при гестозе было начато с 1953 г. после опубликования работ F.W. Page (1953) и D.McKay et al. (1953), которые были посвящены выяснению роли распространенного фибринирования в патогенезе эклампсии - тяжелейшего осложнения ПЭ.

микрососудах почек и головного мозга были обнаружены фибриновые тромбы.

В последующие два десятилетия данному аспекту эклампсии уделяли мало внимания. По-видимому, это было обусловлено тем, что патогенез преэклампсии и эклампсии до последнего времени не связывали с расстройствами системы гемостаза, так как к последним относили лишь явные геморрагические диатезы, которые сравнительно редки при ПЭ и эклампсии. Известно, что при нефропатии беременных клиническую симптоматику обусловливает в основном гипоксия жизненно важных органов. Не преуменьшая роли генерализованного спазма артериол в возникновении гипоксии, следует особо отметить значение образования тромбоцитарно-фибриновых микросвертков в сосудистом каппилярно- трофических структур. Обратимый характер нарушений микроциркуляции существенно зависит от распространенности и дальнейшей эволюции микротромбов.

Важность повреждения каппилярно-трофических структур объясняется тем, что трофическая функция данных структур состоит в обеспечении оптимальной среды для нормального функционирования органов и тканей. Таким образом, нарушения транскапиллярного обмена являются следствием нарастающей блокады микроциркуляции [59].

С учетом этих изменений становится понятным происхождение органных повреждений при ПЭ. Наибольший интерес представляют изменения в жизненно важных органах. По данным патологоанатомического исследования больных, погибших от эклампсии, одним из наиболее часто повреждаемых органов является печень, в синусоидах которой обнаруживают большое количество фибриновых микротромбов и кровоизлияния под фиброзно й оболочкой [12,22].

При ПЭ нарушается гемостатическая функция почек - происходит окклюзия гломерул, их приводящих и отводящих артерий фибриновыми свертками, набухание эндотелиальных клеток вплоть до обструкции просвета.

Двусторонний некроз коры почек, осложняющий иногда течение тяжелых форм нефропатии, является классическим морфологическим подтверждением существования синдрома ДВС при данном патологическом процессе [211].

При морфологическом исследовании легких умерших больных с ПЭ микротромбы в сосудистом русле обнаружены не всеми авторами. Однако результаты сканирования легких свидетельствуют о возможности обструкции капилляров легкого микротромбами [24].

Теоретические данные о ДВС в значительной мере стимулировали всестороннее исследование микроциркуляции у больных с тяжелыми формами нефропатии. Значительные изменения в них были найдены в микрососудах мозга.

Одной из характерных особенностей изменений плаценты у больных с ПЭ беременных являются ишемический, тромботический и склеротический процессы.

Активирование процессов внутрисосудистого свертывания крови, имеющее место при ПЭ при наличии интервиллезного пространства огромной площади (11-15 м²), очень сложной конфигурации, малого объема (150 см3), а так же прерывистого кровотока в пространстве, покрытом активно функционирующим синцитиотрофобластом, служит основной причиной интервиллезного тромбоза.

Морфологические особенности плаценты женщин, страдающих нефропатией, характеризуются гиперплазией цитотрофобласта, утолщением цитотрофобластической мембраны и рассматриваются как результат

гипоксии и ишемии органа, обусловленных спазмом и тромбозом сосудов. В плацентах женщин, у которых беременность протекала с гипертензионным синдромом, чаще выявляется облитерирующий эндартериит плодовых сосудов ворсин[98].

Большой специфичностью отличаются морфологические изменения маточных сосудов- частей спиральных артерий матки, не подвергающихся влиянию трофобласта. Считается, что гиперпластический артериосклероз маточных частей спиральных артерий патогномоничен для эсенциальной гипертонии, а острый атероз - для ПЭ.

Таким образом, морфологические изменения почек, печени, легких, мозга, плаценты у женщин, страдающих ПЭ и эклампсией, напоминают изменения в органах при кровотечении, септическом шоке и являются морфологическим субстратом синдрома ДВС.

Изменения в системе гемостаза при ПЭ

Среди гемостазиологических признаков синдрома ДВС при ПЭ важное место занимает микроангиопатическая анемия, обнаруженная впервые при коагулопатиях во время беременности. Патологический процесс при этом характеризуется наличием фибриновых свертков в артериолах, капиллярах и венулах [50,59].

Характерными гемостазиологическими симптомами синдрома являются тромбоцитопения и изменение содержания некоторых дериватов фибриногена (фибрина) в крови (мономеры фибрина, образующиеся под действием тромбина на фибриноген, а так же ПДФ, возникающие при воздействии плазмина на фибриноген, фибрин и Д-димер).

По мере увеличения тяжести ПЭ повышается потенциал свертывания крови. Это выражается в следующем:

• нарастает гиперфибриногенемия у больных с водянкой и нефропатией;

• повышается концентрация маркеров тромбинемии - комплексов ТАТ, фрагментов протромбина F1+2;

• повышается содержание плазменных факторов свертывания крови, на что указывает селективное определение их активности с помощью субстратных плазм или иммунологическими методами [82];

• уменьшается содержание антитромбина III [2,3,4],

характеризующего общий антикоагулянтный потенциал крови, секреция протеина S;

• по мере нарастания патологического процесса уменьшается содержания плазминогена, что свидетельствует о постепенном истощении запасов эндогенного плазминогена [5].

Выявление РКМФ в крови прямо указывает на наличие патологически активного тромбина и синдрома ДВС. ПДФ и Д-димер так же указывают на наличие синдрома ДВС.

Изменения адгезивно-агрегационных свойств кровяных пластинок предшествуют вовлечению прокоагулянтного звена системы гемостаза в процесс развития синдрома ДВС. По мере нарастания тяжести ПЭ происходит одновременная активация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев системы гемостаза.

При крайней степени выраженности ПЭ (у больных с эклампсией) активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза настолько выражено, что приводит к гипокоагуляции и гипоагрегации в периферической крови.

• падением уровня фибриногена и тромбоцитов;

• удлинением АЧТВ и АВР;

• резким снижением активности антитромбина III и протеина S;

• значительным повышением дериватов фибриногена и фибрина (РКМФ, ПДФ и Д-димер).

Исследования убедительно показали, что у больных с ПЭ сразу же после появления первых признаков происходит постоянная активация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев системы гемостаза с развитием исподволь хронически текущего синдрома ДВС. Длительное течение синдрома ДВС у больных, вероятно, является одной из главных причин интервиллезного тромбоза, нарушения маточно-плацентраного кровотока и возникновения фетоплацентарной недостаточности.

Таким образом, анализ литературы и собственные исследования свидетельствуют о том, что у больных с ПЭ происходят выраженные нарушения в системе гемостаза, укладывающиеся в классическую картину синдрома ДВС. Сопоставление клинических и морфологических признаков заболевания с гемостазиологическими позволяет утверждать, что в патогенезе гипоксических проявлений тяжелой формы ПЭ синдрому ДВС принадлежит важное место [20,133].

1.3