11.4 Сертификат необходимости: необходимости для кого?

Важно осмыслить значения регулирующих ограничений рынка LTC и понять, в чьих интересах создавать ситуацию хронически избыточного спроса, когда немощные и больные пациенты вынуждены месяцами ждать места.

Стоимость и качество ухода

Казалось бы, вливание больших сумм денег в дома престарелых в конце 1960-ых улучшит качество предоставляемого лечения. Однако, по из совершенно разумных экономических соображений, условия в большинстве из них были ухудшены. Например, владелец дома престарелых выбирает мебель или услуги, исходя не из новейших достижений науки и техники, но из условия максимизации прибыли. С длинной очередью из пациентов Medicaid, ждущих места в доме престарелых, не было необходимости поддерживать его внешний вид, оказывать высококачественные услуги или предоставлять хорошую пищу, чтобы привлечь новых пациентов и удержать старых. Так как на каждое место было множество претендентов из очереди, прибыль можно было максимизировать снижая затраты (например, меньше часов с сиделкой, менее квалифицированные медсестры, менее качественное питание, отсутствие новой мебели). Приток денег Medicaid смыл любые стимулы привлекать новых пациентов высококачественным уходом.

Конкуренция за сертификаты необходимости, но не за пациентов

В условиях постоянно избыточного спроса, гарантирующего наполняемость с первых дней существования, новый дом престарелых был выгодным предприятием. Если же он располагался в хорошем районе и мог привлечь большую долю пациентов с частной страховкой, то можно было заработать еще больше. Ограничения CON замедлили, но полностью не остановили строительство новых домов престарелых.

Кто получает разрешение на строительство? Конечно государство одобрительно относится к религиозным и иным группам, которые жертвуют деньги на здравоохранение. Однако, будучи еще и политическим механизмом, государство может одобрительно относиться к владельцам домов престарелых, которые пожертвовали деньги на выборы члена конгресса или сенатора. В условиях стабильно избыточного спроса сам CON стал ценной собственностью. На самом деле, получая государственный сертификат соответствия, можно было "приобрести" пациентов. Как только владельцу дома престарелых удавалось заполучить CON, поток пациентов Medicaid был обеспечен, и владелец мог привлекать новых пациентов без маркетинга или любых качественных усовершенствований. Конкуренция таким образом перемещалась из рыночной сферы в сферу политического регулирования.

Внезапная прибыль выпадала на долю любого, кто был в состоянии получить CON для нового строительства или кому уже принадлежал дом престарелых. Это не означает, что следующий владелец также получал сверхприбыль. Когда учреждение продавалось, новый владелец должен был заплатить за здание и неявно за CON - листок бумаги, ценность которого была примерно равна размеру ожидаемой будущей прибыли учреждения. После того, как новый владелец заплатил 10 миллионов $ за здание стоимостью в 5 миллионов $ для того, чтобы получить CON, его постоянные издержки становились довольно высокими, и ему было бы трудно получать прибыль, не уменьшая операционные расходы, то есть, качество лечения.

За чей счет? Ограничения CON способствовали уменьшению государственных расходов на Medicaid и обеспечению сверхприбыли владельцам домов престарелых. Таким образом, возникает вопрос, если и предприниматели и государство извлекли выгоду, кто оказался в проигрыше? Ответ - пациенты и их семьи прямо или косвенно оплатили этот выигрыш. В отсутствие конкуренции пациенты часто были вынуждены соглашаться на любое место, которое им предложат. Вместо изучения рыночной конъюнктуры и потребностей пациентов, управляющие домов престарелых в основном тратили свои деньги на лоббирование дальнейшего регулирования. Ограничения также означали более высокие цены для пациентов с частной страховкой. Самые большие издержки такого регулирования - часы неоплачиваемой работы и нарушения режима труда в семьях, которые не могли получить хорошее место в доме престарелых для своих любимых стариков, или должны были ждать его месяцами. Люди с наибольшей потребностью в уходе (приобретенное слабоумие, значительное ухудшение в выполнении элементарных действий по самообслуживанию) составляют более чем 90 процентов пациентов домов престарелых в тех штатах, где нет дефицита мест, и только 50 процентов - в тех штатах, где предложение мест все еще серьезно регулируется[245]. Что происходит с другими 40 процентами? Кто заботится о них и какой ценой? То, что дополнительный труд внутри семьи и снижение качества жизни не учитываются в рыночной системе, не делает их менее дорогостоящими.

Очевидные последствия CON

Изначально цель CON состояла в том, чтобы ограничить рост расходов Medicaid. Кризисная атмосфера, возникшая после того, как Medicaid внезапно затопила рынок, рассеялась через некоторое время, и потребность реагировать, навести порядок на неконтролируемом рынке с помощью различных регуляторов, исчезла. Нехватка мест, вызванная ограничением предложения, стала большой проблемой. Длинные очереди и протесты семей, размеренное течение жизни которых было нарушено необходимостью обеспечивать неоплачиваемое лечение и уход, оказывали давление на правительства штатов, чтобы они ослабили или упразднили правила CON.