11.3 Medicaid: дома престарелых как рынок о двух концах

Рынок услуг домов престарелых претерпел радикальные изменения, фактически был создан заново с принятием Medicare, Medicaid, XVII и XIX поправок к конституции 1965 года о социальном обеспечении.

Таблица 11.4

Расходы дома престарелых

Источник: HCFA detailed breakdown c Nursing Home Input Price Index Weightings, BLS Employment Statistics Survey.

Поскольку Medicaid изначально была адресована неимущему населению, программа оплачивала внутрисемейную социальную поддержку, в том числе такую, какая оказывалась в доме престарелых. Поэтому, пожилые люди, которые были бедны, или могли стать бедными после того, как «крупно потратились» или отдали кому-то свои сбережения, могли получить правительственные страховые выплаты за услуги LTC.

График 11.1. Источники и использование средств домом престарелых

Несмотря на то, что значительное финансирование домов престарелых не предполагалось при создании программы Medicaid, платежи по LTC вышли из под контроля, увеличиваясь более, чем в два раза каждые пять лет. Губернаторы и финансовые чиновники обнаружили, что Medicaid, даже с федеральной поддержкой, была тягостным финансовым бременем. На протяжении многих лет, начиная с 1965 года, Medicaid была наиболее быстро растущей категорией расходов бюджетов штатов. Приток средств Medicaid в то, что раньше было крошечным рынком, вызвал быстрый рост цен и нехватку мест для миллионов новых пациентов. С ростом цен финансовая нагрузка на региональные бюджеты увеличилась. Любой вновь построенный дом престарелых быстро заполнялся ожидающими своей очереди и имеющими право на финансовую поддержку в рамках Medicaid людьми, добавляя миллионы к расходам региональных бюджетов.

С помощью этих двух средств: ценового контроля и ограничения производственных мощностей, правительству удалось создать уникальный рынок больничных мест в домах престарелых. Отличительной особенностью этого рынка является постоянно избыточный спрос, но избыточный по цене ниже рыночной, которую готова заплатить за своих пациентов Medicaid. Обратимся к Графику 11.2. В верхнем левом углу показана нормальная нисходящая кривая спроса. В верхнем левом углу показан спрос Medicaid. Так как цена фиксирована государством, она не меняется с растущей величиной спроса и "кривая" спроса становится прямым углом. Дома престарелых могут принять столько пациентов, сколько они хотят по фиксированной государством цене, пока в регионе не иссякнет количество имеющих право на Medicaid пациентов. График в нижнем левом углу отражает совместный спрос пациентов с частной страховкой и пациентов Medicaid. Только пациенты с частной страховкой могут заплатить цену выше фиксированной цены Medicaid, так что веерхняя часть кривой спроса включает только пациентов с частной страховкой и имеет отрицательный наклон. Как только достигается цена Medicaid, кривая спроса становится прямой, потому что дом престарелых может принять больше пациентов, не снижая цену. Если бы дом престарелых стал слишком большим, он, в конечном счете, исчерпал бы избыточный спрос Medicaid и вынужден был бы привлекать дополнительных частных пациентов еще более низкими ценами, как показано в третьем нисходящем сегменте кривой.

График 11.2 Двойственность рынка услуг домов престарелых

Структура рынка с двумя частями обуславливает необычную U-образную зависимость от дохода для домов престарелых. Спрос на большинство нормальных товаров закономерно повышается с ростом дохода, на этом же рынке спрос высок при низком доходе (когда пациенты могут получить компенсацию Medicaid), снижается при среднем доходе (когда страховка не покрывает такие расходы и не образует спрос на них), и повышается при высоком доходе (когда богатые люди могут позволить себе выплачивать 30000$ в год и даже больше).

Реальный мир, конечно, сложнее, чем прямые линии на Графике11.2. Часто дом престарелых принимает только пациентов с частной страховкой. Многие пациенты попадают в дом престарелых достаточно состоятельными людьми, но за годы тратят все свои сбережения, и тогда становятся достаточно бедными, чтобы иметь право на Medicaid[242]. Существуют истории о парах, которые специально разводились для того, чтобы позволить нетрудоспособному супругу стать клиентом Medicaid, в то время как тот, кто остается дома, мог сохранить сберегательные счета.

Одинокие пожилые люди могут передать свое имущество детям, перед тем как отправиться в дом престарелых. Такую операцию нужно планировать заранее, так как в большинстве штатов недавно переданные активы учитываются как часть личных фондов при рассмотрении об участии в Medicaid. Семьи, которые никогда не считались "живущими на пособие", используют перевод активов для того, чтобы повесить стареющих родителей на шею государству в качестве неимущих. Тот факт, что 50% всех счетов домов престарелых оплачиваются Medicaid, приводит к неизбежному выводу о том, что многие состоятельные люди, принадлежащие к среднему классу, извлекают выгоду из программы, разработанной для бедняков[243]. Используемые уловки ("удобные"разводы, передача прав собственности на автомобили и землю лишь на бумаге, «перевод» на детей счетов, которыми все еще управляют родители), только делают этот процесс более неприятным и безнравственным[244]. Medicaid - устойчивая часть рынка медицинских услуг, но она не очень устраивает ни налогоплательщиков, ни тех, к кому она адресована, кроме того, она не оправдывает себя ни сточки зрения обеспечения равноправия, ни с точки зрения этики.