Общие сведения

Код по МКБ-1О - С71

Опухоли ЦНС бывают первичными, возникающими в ней самой, и вторич­ными, метастатическими. Первичные опухоли происходят из нейроэпители­альной ткани (астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, папилломы и др.), оболочек, корешков черепных и спинальных нервов (шванномы, ней­рофибромы) и оболочек мозга (менингеомы, саркомы оболочек и др.), а также могут происходить из зародышевых клеток (герминомы, тератомы и др.).

Термином «опухоли ЦНС» называют гетерогенную группу различных по гистогенезу и степени злокачественности первичных новообразований ЦНС.

Эпидемиология. Первичные опухоли ЦНС формируют вторую по часто­те после лекозов/лимфом группу опухолей в детской онкологии (рис. 10.1). За­болеваемость опухолями ЦНС составляет приблизительно 25 (от 13 до 33 по данным из разных стран) случаев в год на один миллион детского населения в возрасте до 15 лет. По сравнению со взрослым населением у детей пропорци­онально больше случаев нейроэктодермальных опухолей, эпендимом и до­брокачественных астроцитарных глиом, в то время как злокачественные ас­троцитомы и менингиомы встречаются значительно реже (рис. 10.2).

Классификация опухолей ЦНС. В настоящее время в мире пользуют­ся классификацией опухолей головного мозга, предложенной ВОЗ в 1993 г. (в 4-й модификации 2007 г.), в основе которой лежит тип клеток, из которых состоят опухоли (табл. 10.1). В клинической практике классификацию опухо­ли проводят патологи на основании гистологического исследования биопта- та или удаленной опухоли.

Этиология и патогенез. Связь с наследственными факторами выявля­ется только у 2-4% детей с опухолями ЦНС:

■ нейрофиброматоз — глиомы зрительных путей, другие глиомы, менин­гиомы, шванномы;

■ туберозный склероз — глиальные опухоли и эпендимомы;

■ синдром вон Хиппель-Линдау (Von Hippel-Lindau) — гемангиобластома мозжечка, феохромоцитома, ретинобластома;

■ синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni) — астроцитома;

■ синдром Горлина (gorlin) — медуллобластома;

■ атаксия-телангиэктазия — медуллобластома.

Клиническая картина. Несмотря на то что клинические проявления многих опухолей ЦНС имеют общие неспецифические черты, анатомиче­ски можно выделить три основные локализации с типичной клиникой: пи­неальная область, супратенториальная и инфратенториальная локализации (включая ствол головного мозга).

Пинеальная область (3-8% интракраниальных опухолей у детей).

Типичные опухоли: герминогенные опухоли, ПНЭО и парапинеальные но­вообразования (глиомы).

Часто имеется водянка головного мозга вследствие обструкции водопро­вода мозга.

Синдром Парино (Parinaud) — вследствие давления на средний мозг и на­мет.

Расширенные зрачки, парез взора вверх, нарушения конвергенции, пара­лич VI пары черепно-мозговых нервов.

Эндокринопатия — вследствие врастания в III желудочек и давления на ги­поталамус.

Повышенное ВЧД: головная боль, рвота (обычно по утрам), тошнота.

Личностные изменения, раздражительность, депрессия.

Нарушение сердечной и респираторной функции, кома (триада Кушинга: брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания).

Супратенториальные опухоли: полушария головного мозга, базальные ганглии, таламус, гипоталамус и хиазма.

Типичные опухоли: супратенториальные глиомы (35% всех опухолей ЦНС), эпендимомы, ПНЭО, глиомы зрительных путей.

Повышенное ВЧД.

Судороги (локальные, продолжительный паралич после судорожного при­ступа, эпилептический статус в дебюте).

Таблица 10.1.

Зрительные нарушения. Зрительный нерв: монокулярная потеря зрения. Хиазмальные опухоли: гемианопсия. Зрачок Маркуса—Ганна: расширение зрачка под действием света (опухоль зрительного нерва или хиазмы).

Нарушения речи.

Гемипарез или гемиплегия, гиперрефлексия, сенсорные нарушения +/-. Изменения личности (лобные доли).

Диэнцефальный синдром (часто при опухолях гипоталамической области у младенцев).

Инфратенториальные опухоли (мозжечок и ствол мозга).

Симптомы, связанные с опухолями мозжечка: повышенное ВЧД, рвота (об­ычно по утрам, без тошноты), головная боль, интенционный тремор, рас­стройство походки (атаксия), неуклюжесть, скандированная речь.

Срединные опухоли (червь мозжечка): атаксия туловища и повышение ВЧД. Латеральные опухоли (полушария мозжечка): дисметрия и нистагм.

Симптомы, связанные с опухолями ствола: повышенное ВЧД, судороги, эн­докринные нарушения, нарушения зрения, головные боли, парезы/параличи, паралич VI пары черепно-мозговых нервов: диплопия, нарушения дыхания.

Диагностика

Инструментальные исследования. Благодаря своей доступности KT яв­ляется первым исследованием, выполняемым у детей с подозрением на объ­емное образование в ЦНС. Срезы делаются до и после внутривенного введе­ния йод-содержащего контрастного вещества. На КТ, в отличие от MPT, видны кальцинаты. Для более точной оценки распространения опухолевого про­

цесса, планирования терапии и оценки эффекта от проведенного лечения у детей с опухолями ЦНС обычно проводится MPT.

При MPT в отличие от KT лучевая нагрузка минимальна, снимки могут про­изводи ться в нескольких плоскостях, нет артефактов от костей. MPT являет­ся более чувствительным методом в выявлении инфильтративных очагов (в первую очередь глиом), которые легко пропустить на KT

Контрастирование при MPT позволяет повысить точность оценки объема и анатомического расположения опухоли (контрастное вещество проника­ет через поврежденный гематоэнцефалический барьер и избирательно нака­пливается в ткани опухоли).

При оценке распространения процесса по спинномозговому субарахнои­дальному пространству MPT с контрастным усилением является методом вы­бора.

MPT имеет и некоторые отрицательные моменты. Она более чувствитель­на к двигательным артефактам и требует большего времени для проведения сканирования, чем KT Кальцинаты хуже видны на MPT

ПЭТ — относительно новый вид обследования у больных с опухолями ЦНС. Проводится с использованием многих агентов, которые отражают ме­таболизм мозга. Данный метод может быть полезен при дифференциальном диагнозе между остаточной или рецидивной опухолью и лучевым некрозом. C этой же целью могут использоваться магнитно-резонансная спектроско­пия и однофотонная эмиссионная томография (SPECT).

Медуллобластомы (рис. 10.3, 10.4). Более гомогенные по сравнению с другими опухолями на MPT

Изоиитенсивиые на Т2-изображениях. MPT спинного мозга необходима при первичном обследовании.

Астроцитарные глиомы (рис. 10.5-10.7). В задней черепной ямке обыч­но развиваются ювенильные пилоидные астроцитомы. В отличие от медул­лобластом ювенильные пилоидные астроцитомы с большей вероятностью имеют кистозную структуру и сильнее накапливают контраст.

Ювенильные пилоидные астроцитомы гиперинтенсивные на Т2-изобра- жениях.

В полушариях головного мозга обычно развиваются злокачественные ас­троцитомы (анапластическая астроцитома) — гетерогенные очаги с нечет­кими контурами на MPT, гиперинтенсивные на Т2-изображениях с очень яр­кой окружающей зоной отека.

Глиомы ствола (рис. 10.8). При MPT диффузные глиомы ствола гипоин- тенсивные на Tl- и гиперинтенсивные на Т2-изображениях, редко содержат кальцинаты.

Эпендимомы (рис. 10.9).

KT гипериитенсивиые, накапливающие контраст, могут содержать каль­цинаты и кисты.

MPT гетерогенные, изо- или гиперинтенсивные на Tl, гиперинтенсивные наТ2.

При первичном обследовании необходимо проведение MPT спинного мозга.

ПНЭО (рис. 10.10).

KT полушарные образования с кистами, могут содержать кальцинаты.

MPT кистозные, четко отграниченные полушарные образования.

При первичном обследовании необходимо проведение MPT спинного мозга. Лечение. Цель — достижение полной ремиссии и выздоровления ребенка. Показания к госпитализации — проведение хирургического, химио- лучевого лечения.

Хирургическое лечение — см. разделы по нозологиям.

Лучевая терапия — см. разделы по нозологиям.

Побочные эффекты лучевой терапии. Сомнолентный синдром — возни­кает на 4-8-й нед., особенно при облучении всего головного мозга.

Лучевой некроз — может развиться через 3 мес. и до 3 лет после облучения. Клинически проявляется очаговой симптоматикой, судорогами.

Поскольку миелинизация головного мозга заканчивается примерно к трем годам жизни ребенка, отдаленные нейропсихологические побочные эффек­ты ЛТ особенно выражены при ее проведении у детей младше 3 лет.

Снижение интеллекта у выживших больных — результат облучения боль­ших полушарий головного мозга. Умственная отсталость имеет тенденцию нарастать со временем, прошедшим после облучения.

Эндокринные расстройства в отдаленном периоде:

■ Дефицит гормона роста.

■ Гипотиреоз.

Развитие вторых опухолей.

Химиотерапия опухолей ЦНС. Основные принципы. На проник­новение химиопрепаратов в опухоли ЦНС оказывает влияние существование гематоэнцефалического барьера — сосудистого эндотелия с плотными меж­клеточными соединениями и отсутствием фенестраций, помогающего под­держать гомеостаз в пределах ЦНС и задерживающего крупные гидрофиль­ные молекулы.

Так как большинство противоопухолевых лекарственных препаратов, та­ких как винкристин, карбоплатин, цисплатин, метотрексат и др., обладают гидрофильными свойствами, гематоэнцефалический барьер представляет серьезное препятствие для их проникновения в ЦНС. Напротив, липофиль­ная природа таких химиопрепаратов, как этопозид, CCNU, BCNU, бусульфан, тиотепа и др., облегчает их проникновение через гематоэнцефалический ба­рьер. Отмечено, что целостность гематоэнцефалического барьера наруша­ется при росте опухоли и/или метастазов, следствием чего является то, что концентрации многих гидрофильных химиопрепаратов достигают цито­токсических уровней в паренхиме опухолей ЦНС.

В табл. 10.2 указаны концентрации в ликворе по отношению к концентра­циям в плазме основных химиопрепаратов, использующихся при лечении опухолей ЦНС.

Таблица 10.2. Концентрация химиопрепаратов в ликворе

Необходимо помнить, что непосредственные эффекты XT в виде сокра­щения опухоли не всегда выражаются в улучшении выживаемости.

Доказано, что XT улучшает результаты лечения у детей с медуллобластомой и ПНЭО, герминогенными опухолями ЦНС. Однако роль XT при таких забо­леваниях, как эпендимома, злокачественные глиомы, остается недоказанной.

Побочные отдаленные последствия химиотерапии:

■ нарушения слуха — цисплатин;

■ бесплодие — циклофосфан;

■ вторичные опухоли — этопозид.