ПУХЛИНИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Пухлини стравоходу. Доброякісні пухлини зустрічаються рідко. Виділяють епітеліальні (аденоми, папіломи, кісти) і не- епітеліальні доброякісні пухлини стравоходу (лейоміоми, фіб­роми, ліпоми, гемангіоми, невриноми, міксоми, тератоми, міобластоми, остеохондроми).

Клініка залежить від характеру росту пухлини, її роз­мірів. Якщо вона росте всередину стравоходу, то з'являється дисфагія. Вона наростає повільно, у міру росту пухлини. Дру­гим за частотою симптомом є біль за грудниною (тупий чи різкий). Хворий скаржиться на відчуття наявності сторонньо­го тіла за грудниною. Основними методами діагностики доброякісних пухлин стравоходу є рентгенографія, езофаго­скопія і комп'ютерна томографія.

Під час рентгенологічного дослідження виявляють стов­щення складки слизової оболонки (у ранній стадії) або круг­лий дефект наповнення на широкій чи тонкій ніжці (у пізній стадії захворювання). Під час ендоскопії можна побачити круглої форми утворення з незміненою слизовою оболонкою. Прицільна біопсія та морфологічне дослідження дозволяють уточнити діагноз. При пухлинах, що розвиваються в стінці стравоходу, слизова оболонка не уражується. Тому прицільну біопсію виконувати не слід, оскільки можна порушити цілість слизової оболонки, що не бажано (при операції таку пухлину видаляють, не ушкоджуючи слизової оболонки).

Лікування доброякісних пухлин стравоходу хірургічне. Пухлини, що розміщені на ніжці, можна видаляти за допомо­гою гастрофіброскопа.

Злоякісні пухлини. Виділяють епітеліальні (рак) і неепі- теліальні (саркоми, меланоми) пухлини. Найчастіше зустрі­чається рак стравоходу, який посідає 3-тє місце серед при­чин смертності від онкологічних захворювань, поступаючись лише раку шлунка і легень. Частіше хворіють чоловіки серед­нього віку. Пухлина найчастіше локалізується в місцях фізіо­логічних звужень стравоходу.

Етіологія остаточно не з'ясована.

Класифікація. Виділяють 4 стадії раку стравоходу:

І — пухлина чи ракова виразка невеликих розмірів, уражує тільки сли­зову оболонку та підслизовий шар, порушень пасажу їжі по стравоходу не­має;

II — пухлина значно звужує просвіт стравоходу, але не виходить за межі органа; виникають одиничні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

IIIa — пухлина уражує всі стінки стравоходу, розвивається його стеноз;

Шб — пухлина уражує всі стінки і поширюється на суміжні органи; спо­стерігаються множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

IV — пухлина великих розмірів, проростає в суміжні органи, виникають множинні метастази.

Клініка. Виділяють три групи симптомів раку стравоходу: 1) місцеві зміни, спричинені ураженням стравоходу; 2) симп­томи, зумовлені проростанням пухлини в суміжні органи; 3) загальні симптоми, що характерні для онкологічного захво­рювання.

Слід зазначити, що тривалий час місцеві симптоми відсутні або маловиражені. До ранніх симптомів належать відчуття дряпання за грудниною та наявності стороннього тіла, періодична дисфагія. Хворі часто не звертають уваги на ці симптоми. Органічна дисфагія виникає в пізній стадії захво­рювання, коли стравохід звужений на 65—75 %.

Одним з основних симптомів є також біль за грудниною. У ранній стадії захворювання він непостійний, частіше буває на фоні дисфагії. У пізній стадії біль стає постійним і досить інтенсивним, часто іррадіює в шию, у ділянку між лопатками, у ділянку серця, надчеревну ділянку. Біль зумовлений проро­станням пухлини в нервові сплетення параезофагеальної кліт­ковини. У таких випадках виконання радикальної операції, як правило, неможливе. Затримка їжі в стравоході спричинює появу неприємного запаху з рота. Може виникати стравохідне блювання. При локалізації пухлини в середній третині страво­ходу, розширенні відділу стравоходу, що розташований над пухлиною, і внаслідок затримки їжі виникає регургітація. Во­на може бути причиною кашлю, утрудненого дихання. Нерід­ко розвивається аспіраційна пневмонія.

До специфічних симптомів раку стравоходу відносять підви­щене слиновиділення. У деяких випадках воно може спос­терігатись у ранній стадії захворювання. При проростанні раку в трахею та великі бронхи виникає надсадний кашель, утруд­нюється дихання. У частини хворих може формуватися стра- вохідно-трахеальна або стравохідно-бронхіальна нориця, що призводить до розвитку аспіраційної пневмонії (часто абсце- дивної). Проростання пухлини в заднє середостіння може при­звести до медіастиніту. При ураженні дистального відділу діаф­рагмового нерва спостерігається тривала гикавка.

Клінічні прояви раку стравоходу певного мірою залежать від локалізації пухлини. Найважчий перебіг має рак верхніх відділів стравоходу, характерними симптомами якого є наро­стаюча дисфагія і порушення ковтання, унаслідок чого швидко розвиваються явища аспірації, часто виникає осиплість голосу.

Для раку стравоходу, що локалізується в середній третині органа, характерні наростаюча дисфагія, біль за грудниною, гіперсалівація. У подальшому з'являються ознаки проростан­ня пухлини в суміжні органи.

Якщо пухлина локалізується в нижній третині стравоходу, виникає біль у ділянці мечоподібного відростка, у надче­ревній ділянці. Це може нагадувати клініку ураження шлун­ка. У багатьох пацієнтів можуть бути скарги на біль у ділянці серця. У частини хворих рак стравоходу перебігає атипово. За клінічними проявами виділяють такі форми раку стравоходу: шлункову, ларинготрахеальну, серцеву, невралгічну, плевро- пульмональну.

До загальних симптомів раку стравоходу відносять загаль­ну слабість, прогресуюче схуднення, анемію, апатію або, на­впаки, підвищену збудливість.

Діагностика. Основними методами діагностики є рент­генографія й езофагоскопія. Якщо пухлина росте в просвіт стравоходу, спостерігається дефект наповнення, часто з нерів­ними краями. Ендофітний ріст пухлини супроводжується ін­фільтрацією стінки стравоходу, що призводить до циркуляр­ного звуження його просвіту. Це проявляється нерівністю контуру тіні стравоходу. За допомогою рентгенологічного до­слідження можна виявити нориці в трахеї, бронхах чи плев­ральній порожнині. Інформативною є комп'ютерна томогра­фія, проте найточнішим методом діагностики раку стравохо­ду вважають езофагоскопію. Її треба проводити всім хворим навіть за наявності мінімальних скарг. Ендоскопічна картина залежить від характеру росту пухлини. При екзофітному рості виявляють горбисту пухлину, що легко кровоточить, а при ендофітному — ригідність стінок стравоходу, зміну забарвлен­ня слизової оболонки. Проводять прицільну біопсію і гісто­логічне дослідження біоптату.

У ранній стадії раку стравоходу важливу інформацію дає хромоезофагоскопія. Перед проведенням ендоскопії слизову оболонку стравоходу зрошують розчином, який вибірково за­барвлює осередки пухлинного росту. Потім виконують при­цільну біопсію і гістологічне дослідження біоптату.

Лікування. Проводять хірургічне втручання, променеву терапію. Паліативні операції (деструкція пухлини лазером) дозволяють відновити прохідність стравоходу на певний час.

Клініка та діагностика злоякісних неепітеліальних пухлин стравоходу подібні до таких при раку стравоходу.

Пухлини печінки. Доброякісні пухлини в більшості випадків перебігають безсимптомно або з невираженою симптомати­кою. Частіше зустрічаються пухлини з епітеліальної тканини (гепатоцелюлярна аденома) або із строми і судинних еле­ментів — гемангіома, лімфангіома, фіброма, ліпома, тератома. Виділяють справжні кісти (дермоідні, ретенційні цистадено- ми) і полікістоз печінки, який у половини хворих поєд­нується з полікістозом інших органів — нирок, підшлункової залози, яєчників. Для доброякісних пухлин характерні нор­мальні функціональні проби печінки та відсутність підвищен­ня вмісту а-фетопротеїну, карциноембріонального антигену та антигену CA 19—9 у сироватці крові.

Клініка доброякісних пухлин залежить від їх розмірів та локалізації. У більшості хворих їх випадково виявляють під час ультразвукового дослідження. Великі пухлини можуть здавлювати жовчні протоки і спричинювати механічну жовтя­ницю, рідше — портальну гіпертензію.

Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового до­слідження і комп'ютерної томографії. Диференціальну діагнос­тику проводять з паразитарними кістами (ехінококоз печінки), для яких характерні позитивні реакції Кацоні на ехінококовий антиген.

Лікування. Хворі з невеликими доброякісними пухлина­ми, як правило, лікування не потребують. При великих пухли­нах (6 см і більше), особливо за наявності ознак стиснення суміжних структур, показане хірургічне лікування. Кісти печін­ки, якщо вони досягли великих розмірів, можна пунктувати (під контролем даних ультразвукового дослідження). Для склерозу- вання внутрішньої оболонки кісти вводять розчин етилового спирту. При нагноєнні кіст і кровотечі з них показана операція.

Злоякісні пухлини. Частіше виникають метастатичні пухли­ни, рідше первинні. Найчастіше зустрічається гепатоцелю- лярна карцинома. Частіше хворіють чоловіки.

До факторів, які сприяють розвитку гепатокарциноми, від­носять алкогольно-вірусні ураження печінки, особливо віру­сами гепатиту В і С, гемохроматоз, приймання андрогенних стероїдів, імуносупресивну терапію, опісторхоз.

За морфологічними ознаками виділяють вузлову, масивну і поширену форми гепатоцелюлярної карциноми. Клініка за­хворювання різноманітна. Розрізняють 6 клінічних варіантів гепатоцелюлярної карциноми.

Гепатомегалічний варіант. Хворих турбують біль у правому підребер’ї з іррадіацією в поперекову ділянку, здуття живота, зниження апетиту. Температура тіла субфебрильна. Спос­терігаються швидке збільшення розмірів печінки, ущільнення її краю. Від моменту появи розгорнутої клініки до летально­го кінця проходить 4—4,5 міс.

Цирозоподібний варіант характеризується більш повільним розвитком, менш вираженим больовим синдромом. На перший план виступає резистентний до лікування асцит. Летальний кінець настає через 10—10,5 міс від початку захворювання.

Кістозний варіант мало відрізняється від гепатомегалічного, проте його перебіг більш повільний. Під час ультразвукового дослідження в печінці виявляють кістоподібні утворення.

Гепатонекротичний, або абсцесоподібний, варіант характе­ризується гарячкою, сильним болем у правому підребер'ї, лейкоцитозом. Печінка збільшена, болюча. Гарячка та лейко­цитоз зумовлені некрозами у вузлах пухлини, а також на­гноєнням їх. Летальний кінець настає через 4 міс.

Жовчно-обтураційний варіант. Характерний ранній розви­ток обтураційної жовтяниці.Через 2—3 міс виникає біль, спо­стерігаються зниження апетиту та різке збільшення печінки. Через 5 міс настає летальний кінець.

Прихований варіант проявляється порушеннями, зумовле­ними віддаленими метастазами пухлини. Гепатомегалія, ас­цит та жовтяниця з'являються в більшості випадків у терміна­льний період захворювання. Через 3—3,5 міс хворий, як пра­вило, помирає.

Під час обстеження хворих з гепатоцелюлярною карцино­мою виявляють підвищення активності ГГТФ, лужної фосфа­тази, ACT і ЛДГ, а також рівня а-фетопротеїну. Важливу інформацію дає ультразвукове дослідження.

Ультразвукове дослідження дозволяє виявити пухлину в 75 % хворих, проте цей метод діагностики може давати часто похибки, особливо у хворих з цирозом печінки. Досить складною є діагностика пухлин, що локалізуються під діаф­рагмою та у верхньолатеральному відділі правої частки. Комп'ютерна томографія за інформативністю не поступається УЗД, особливо у хворих із цирозом печінки. Діагностика ге- патоцелюлярної карциноми складна, оскільки невеликі пух­лини не завжди вдається виявити, а пухлина розміром понад 6 см, як правило, є неоперабельною.

Лікування. У ранній стадії захворювання проводять хірургічне лікування. Однак воно часто неефективне. Можна проводити хіміотерапію. Призначають адріаміцин, фторура- цил, карміноміцин, блеоміцин, блеоміцетин. Ефективність хіміотерапії теж невисока.

Метастатична карцинома печінки частіше всього розви­вається за наявності пухлин, що локалізуються в легенях, шлунку, товстій кишці, жовчному міхурі, підшлунковій за­лозі, молочній залозі, яєчниках. При метастатичній карци­номі до клінічних проявів основної пухлини приєднуються симптоми ураження печінки: жовтяниця, слабість, зниження апетиту, зміни функціональних проб печінки, висока концен­трація а-фетопротеїну. Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та інших досліджень. Хворого направляють на консультацію до гінеколога, уролога, мамолога. Хірургічне лікування та хіміотерапія неефективні.

Пухлини біліарної системи. Доброякісні пухлини жовчного міхура (аденоми, папіломи, лейоміоми, ліпоми, міксоми, фіброми та ін.), а також поліпоз і холестериноз жовчного міхура діагностують за допомогою ультразвукового дослід­ження. Ці пухлини нерідко мають безсимптомний перебіг. Іноді хворий скаржиться на біль у правому підребер'ї за ти­пом жовчної коліки. Під час ультразвукового дослідження ви­являють пристінкові фіксовані утвори, які виступають у просвіт жовчного міхура, а під час рентгенологічного дослідження — пристінкові дефекти наповнення (чіткі, з рів­ними контурами). Ці дефекти не зміщуються в разі зміни по­ложення тіла. Усі інші методи діагностики, у тому числі і ду­оденальне зондування, неінформативні.

Рак жовчного міхура. Жінки хворіють частіше, ніж чо­ловіки. У 70—90 % хворих на рак жовчного міхура виявляють камені в жовчному міхурі. Пухлина найчастіше розвивається в осіб літнього віку. Рак жовчного міхура часто виявляють у хворих із ксантомними поліпами жовчного міхура.

Розрізняють вузлові та інфільтративні форми раку жовчно­го міхура. У 2/3 випадків захворювання має безсимптомний або малосимптомний перебіг. В 1/3 хворих розвиваються симптоми калькульозного холециститу. Втрата апетиту, знач­не зменшення маси тіла і слабість спостерігаються в пізніх стадіях захворювання. Несприятливим прогностичним симп­томом є жовтяниця. У хворих під час пальпації виявляють збільшений жовчний міхур (симптом Курвуазьє).

Рання діагностика раку жовчного міхура складна, оскільки він часто поєднується з жовчнокам'яною хворобою, і на пер­ший план виступають симптоми, не характерні для раку.

Основними методами діагностики є ультразвукове дослідження і холецистографія. При раку жовчного міхура можливі такі ускладнення, як гострий холецистит, перфо­рація жовчного міхура, кровотеча, обтураційна жовтяниця, здавлювання ворітної вени. Основний метод лікування — хірургічний. Якщо виконання операції неможливе, застосову­ють хіміотерапію. Призначають мітоміцин. Цей препарат доцільно комбінувати з 5-фторурацилом.

Пухлини жовчних проток. Доброякісні пухлини зустріча­ються рідко. Клінічно вони проявляються болем у правому підребер'ї, вираженою жовтяницею. Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження, комп'ютерної томо­графії та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії. Малі пухлини (розміром до 1 см) не діагностуються.

До злоякісних пухлин жовчних проток належать холангіо- карциноми, які об'єднують такі 3 групи пухлин: 1) карцино­ми дрібних внутрішньопечінкових проток. їх називають пери­феричними холангіокарциномами. Клінічна картина не відрізняється від такої при гепатоцелюлярній карциномі; 2) карциноми початкового відділу загальної печінкової прото­ки. Найчастіше вони локалізуються в місці з'єднання правої та лівої печінкових проток. їх називають проксимальними холангіокарциномами; 3) карциноми дистального відділу за­гальної печінкової чи загальної жовчної протоки.

Виникнення карцином жовчних проток пов'язують з на­явністю жовчних каменів, дією професійних шкідливостей (ці пухлини досить часто зустрічаються в працівників гумової, автомобільної та авіаційної промисловості) і генетичних фак­торів. Вірусні гепатити, цироз печінки та опісторхоз також сприяють розвитку холангіокарцином.

Захворювання проявляється такими симптомами, як гепа- томегалія, біль у ділянці печінки, загальна слабість, зменшен­ня маси тіла. Можливі жовтяниця, свербіж шкіри. Діагнос­тика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження і комп'ютерної томографії.

Лікування хірургічне, проте воно неефективне. Застосовують хіміотерапію, лазерну реканалізацію жовчних проток, після якої прохідність протоки зберігається протягом 8—14 міс.

Пухлини великого дуоденального сосочка. До доброякісних пухлин належать папіломи, фіброми, нейрофіброми, лейо- міоми. Найчастіше зустрічаються папіломи, особливо мно­жинні. їх виникненню сприяє папілліт. В клініці домінує біль у верхній половині живота, диспептичний синдром. Діагноз встановлюють під час ендоскопії. Лікування консервативне, а в разі утрудненого відтоку панкреатичного соку та жовчі — хірургічне.

Карцинома великого дуоденального сосочка здебільшого має вигляд поліпа чи медулярної пухлини. Хворіють частіше чоловіки. Першою ознакою захворювання часто буває жовтя­ниця.

Больовий синдром у початкових стадіях невиражений. У частини хворих ще за 1—3 міс. до появи жовтяниці спо­стерігається зменшення маси тіла. У разі прогресування захво­рювання в деяких хворих можуть з’явитися симптоми хо­лангіту (підвищення температури тіла, лейкоцитоз, жовтяни­ця). Інколи захворювання ускладнюється кровотечею з пух­лини. Можуть з'явитися ознаки здавлювання дванадцятипалої кишки. У разі розпаду пухлини вираженість жовтяниці може тимчасово зменшуватись.

Основним методом діагностики є ендоскопічне дослідження, при цьому можна провести біопсію і гісто­логічне дослідження пухлини. Лікування хірургічне. Про­водять панкреатодуоденальну резекцію. Якщо пухлина неопе­рабельна, проводять хіміотерапію.

Пухлини шлунка. Доброякісні епітеліальні пухлини. Аденоми шлунка зустрічаються рідко. Серед доброякісних пухлин шлун­ка переважають гіперпластичні поліпи, які мають запальне і регенераторне походження. Поліпи шлунка можуть бути оди­ничними та множинними, на короткій ніжці, а також широкій основі. Часто їх виникненню сприяє хронічний гастрит з вогни­щевою гіперальвеолярною гіперплазією. До доброякісних пухлин відносять також ліпоми, фіброми, лейоміоми, зернисто-клі­тинні пухлини, невриноми, нейрофіброми. З перерахованих пухлин найчастіше зустрічається лейоміома, яка може дося­гати великих розмірів і за клінікою нагадувати виразкову хво­робу. Пухлина інколи може супроводжуватися кровотечею.

Поліпи шлунка можуть бути аденоматозними та гіперпла- стичними. Найчастіше вони локалізуються в антральній час­тині шлунка, тілі та кардіальній частині. Поліпи шлунка мо­жуть малігнізуватися. Найчастіше малігнізуються аденома- тозні поліпи.

Клініка поліпів шлунка залежить від їх розмірів та ло­калізації. Більшість скарг (тупий біль у надчеревній ділянці, відрижка повітрям, нудота, непереносність деякої їжі) зумов­лені не наявністю поліпа, а супутнім гастритом, оскільки після видалення поліпів ці скарги у хворих залишаються. Інколи поліпи можуть проявлятись ерозіями, виразками, і за­хворювання може ускладнюватися кровотечею, часто досить масивною.

Діагностика поліпів шлунка ендоскопічна. Обов'язково проводять прицільну біопсію і гістологічне дослідження біоп- тату. Доброякісний поліп слід диференціювати зі злоякісним.

З цією метою проводять ендоскопічне дослідження та приціль­ну біопсію.

Лікування поліпів шлунка хірургічне (поліпекгомія). При великих поліпах (більших за 3 см) показана гастротомія. Поліп видаляють у межах здорової тканини. Резекцію шлун­ка виконують при малігнізації поліпа.

При тотальному поліпозі шлунка необхідне динамічне спо­стереження та ендоскопічний контроль не рідше 1 разу на рік. За підозри на малігнізацію одного з поліпів виконують хірургічне втручання.

Доброякісні неепітеліальні пухлини зустрічаються рідше. Вони перебігають, як правило, безсимптомно. При пухлинах великих розмірів можливі тупий біль у надчеревній ділянці, ну­дота, відрижка повітрям. Інколи пухлини ускладнюються кро­вотечею (при їх розпаді). Діагностика ґрунтується на ре­зультатах рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. Лікування пухлин хірургічне. Операція показана при вели­ких розмірах пухлин та за наявності ускладнень. При невели­ких підслизових пухлинах можна провести їх енуклеацію за допомогою ендоскопа.

Рак шлунка. Рак шлунка виникає на фоні передракових за­хворювань. До таких захворювань відносять хронічний, ат­рофічний гастрит, хронічну виразку, аденоматозні поліпи, хворобу Менетріє, перніціозну анемію. Наявність неповної кишкової метаплазії при хронічному гастриті розглядається як передраковий стан. Залежно від вираженості патологічно­го процесу виділяють незначну, помірну і виражену дис- плазію. Найбільшу загрозу в плані малігнізації становить ви­ражена дисплазія.

За допомогою мікроскопічного дослідження можна вияви­ти карциному in situ. Вона характеризується всіма морфоло­гічними ознаками раку, за виключенням проростання базаль­ної пластини. Ранній рак — це невелика пухлина (0,5—3 см), яка не поширюється за межі слизової оболонки і підслизово­го шару. Ця пухлина рідко дає метастази навіть у регіонарні лімфатичні вузли. Пухлина росте дуже повільно. Частіше во­на розміщується в середньому відділі малої кривини, рідше — у пілоричному і проксимальному відділах шлунка. Ранній рак трансформується в розвинений рак. Рак шлунка частіше діаг­ностують саме в цій стадії.

Залежно від характеру росту пухлини виділяють декілька макроскопічних форм раку шлунка: 1) рак з експансивним екзофітним ростом — бляшкоподібний, поліпозний (у тому числі з поліпа шлунка), фунгозний (грибоподібний), первин­но-виразкова форма раку, виразка-рак; 2) рак з переважно інфільтративним ендофітним ростом — інфільтративно-ви­разковий, дифузний з обмеженим чи тотальним ураженням шлунка; 3) рак з екзоендофітним, або змішаним, ростом. Най­частіше зустрічається рак з екзофітним ростом.

За гістологічними ознаками виділяють аденокарциному, залозисто-плоскоклітинний рак, плоскоклітинний рак, неди- ференційований рак.

Розрізняють також кишковий та дифузний рак шлунка. Карцинома кишкового типу виникає на фоні дисплазії мета- плазованого епітелію кишкового типу і зустрічається в осіб літнього віку. При цьому уражується антральна та кардіальна частини шлунка. Рак шлунка дифузного типу виникає внас­лідок дисплазії покривно-ямкового епітелію. Ураження тіла шлунка може бути в молодому віці.

Виділяють 4 стадії раку шлунка:

I стадія — невелика, чітко обмежена пухлина, що ло­калізується в товщі слизової оболонки та підслизового шару. Метастазів у регіонарні лімфатичні вузли немає;

II стадія — пухлина проростає в м'язову оболонку, є оди­ничні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

III стадія — пухлина значних розмірів, виходить за межі шлунка, спаяна або проростає в суміжні органи. Така ж пух­лина менших розмірів, але з метастазами в регіонарні лімфа­тичні вузли;

IV стадія — пухлина будь-яких розмірів і будь-якого харак­теру з віддаленими метастазами.

Клінічні прояви раку шлунка залежать від розмірів, росту та локалізації пухлини, а також від стадії захворювання. Розрізняють місцеві та загальні прояви. До місцевих належать тупий біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання, знижен­ня апетиту аж до повної його втрати, відраза до деякої їжі (наприклад, до м'яса), дисфагія. До загальних проявів відно­сять загальну слабість, апатію, зменшення маси тіла.

Клініка ранніх форм раку шлунка не залежить від локалі­зації пухлини. Клінічні прояви розвиненого раку мають певні особливості, пов'язані з розміщенням пухлини. Пухлина піло- ричної частини шлунка характеризується відчуттям розпиран­ня в шлунку після їди, відрижкою тухлим, блюванням непере- травленою їжею. Інколи частота блювання досягає 2—3 разів на добу і більше. У хворих розвиваються симптоми зневоднення, порушується електролітний баланс. Хворі швидко худнуть, їх турбує біль у верхній половині живота. При проростанні пух­лини в підшлункову залозу біль посилюється. У разі утворен­ня виразки можлива кровотеча. У частини хворих може під­вищуватися температура тіла. Для препілоричної локалізації раку шлунка характерне метастазування в лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв'язки, що може зумовити розви­ток жовтяниці.

Рак проксимального відділу шлунка тривалий час перебігає безсимптомно. Першим проявом хвороби є біль у надчерев­ній ділянці, що інколи іррадіює в грудну клітку зліва, у ділян­ку серця (це може імітувати стенокардію). У разі поширення пухлини на кардіальний сфінктер можуть з'явитися дисфагія, характерна гикавка, слинотеча, стравохідне блювання, а та­кож загальні симптоми ракової інтоксикації.

Рак тіла шлунка має тривалий безсимптомний перебіг. У деяких випадках першим симптомом хвороби можуть бути профузні шлункові кровотечі. При перфорації шлунка розви­вається клініка гострого живота.

Рак великої кривини та дна шлунка теж тривалий час пе­ребігає без клінічних проявів. Якщо пухлина проростає в стравохід, розвивається дисфагія. У разі її проростання в по­перечну ободову кишку утворюється шлунково-кишкова но­риця, що клінічно проявляється проносами, блюванням (блю­вання має каловий запах). Якщо пухлина проростає в кишку та звужує її просвіт, може виникати обтураційна кишкова не­прохідність.

Діагностика. Проводять рентгенологічне та ендоскопіч­не дослідження. Рентгенологічна картина залежить від форми, характеру росту пухлини. При бляшкоподібному раку виявля­ють плоский дефект наповнення. При поліпозному або грибо­подібному раку дефект наповнення має нерівний контур. У разі вкривання пухлини виразками визначаються круглий чи овальний дефект наповнення, накопичення контрастної речо­вини у вигляді плям з нерівними краями. При інфільтратив­но-виразковій формі раку шлунка спостерігаються характерні зміни рельєфу слизової оболонки (стовщення складок, слизо­ва оболонка малорухлива). Дифузний рак шлунка призводить до звуження його просвіту, який перетворюється на вузьку трубку. Складки слизової оболонки нерухливі.

Найточнішим методом діагностики є гастроскопія з прицільною біопсією. Для визначення ступеня порушення пухлинного процесу використовують ультразвукове дослід­ження органів черевної порожнини, комп'ютерну томографію, лапароскопію. Під час ультразвукового дослідження можна виявити метастази в печінці й асцитичну рідину в черевній порожнині.

Великі труднощі виникають під час проведення дифе­ренціальної діагностики між доброякісною виразкою шлунка та виразкоподібною формою раку шлунка. За клінікою вони можуть бути подібними, і ракові виразки під впливом терапії можуть загоюватися. У таких випадках проводять морфо­логічне дослідження біоптатів, узятих з різних ділянок вираз­ки. Якщо рак шлунка не виявлений, дослідження виконують ще 2—3 рази. У разі виявлення ендоскопістом місця хоча б незначних ознак злоякісної пухлини (навіть при негативних результатах морфологічного дослідження) показано хірургічне лікування.

Лікування раку шлунка I, II і III стадії хірургічне. Прогноз здебільшого несприятливий.

Карциноїд — це нейроепітеліальна пухлина. Морфо­логічним субстратом її є кишкові аргентафіноцити (клітини Кульчицького), які можуть продукувати серотонін. Карциноїд зустрічається в червоподібному відростку, рідше в шлунку. Перебіг захворювання доброякісний, спостерігається посту­пове повільне прогресування карциноїдного синдрому. Пух­лина здатна виділяти такі біологічно активні речовини, як гістамін і брадикінін. У хворих виникають жар, почервоніння шкіри верхніх відділів тіла, серцебиття, загальна слабість, явища бронхоспазму. Знижується AT. Діагностика рентге­нологічна та ендоскопічна. Лікування хірургічне, прогноз, як правило, сприятливий.

Пухлини товстої кишки. До доброякісних пухлин належать поліпи, фіброми, гемангіоми, ліпоми та ін. Найчастіше вини­кають поліпи, які можуть бути одиничними чи множинними. Одиничні поліпи малігнізуються рідше, ніж множинні. Окре­мо виділяють поліпоз товстої кишки, при якому спо­стерігається ураження майже всієї кишки. Захворювання має спадковий характер. Поліпи малігнізуються в 30—100 % ви­падків. Вони можуть бути різних розмірів, на тонкій ніжці чи на широкій основі.

Одиничні поліпи невеликих розмірів перебігають безсимп- томно, великі поліпи можуть укриватися виразками і спричи­нювати кишкову кровотечу або порушувати прохідність киш­ки, проте такі ускладнення бувають рідко.

Діагностика. Поліпи товстої кишки виявляють за допо­могою ендоскопічного та морфологічного досліджень. Оди­ничні поліпи на ніжці видаляють під час ендоскопії.

Поліпи можуть рецидивувати або утворюватися в іншому місці, тому за хворими слід спостерігати. При тотальному полілозі проводять тотальну чи субтотальну колпроктек- томію.

До злоякісних пухлин товстої кишки відносять рак і сарко­му. У 92,4 % хворих на рак виявляють аденокарциному, а в 3—4 % — плоскоклітинний рак.

Останніми роками захворюваність на рак товстої кишки постійно зростає, що зумовлено змінами харчування, вживан­ням великої кількості жирів, застосуванням консервантів, за­порами (збільшується тривалість контакту слизової оболонки товстої кишки з канцерогенами), недостатнім вживанням харчових волокон.

Макроскопічно виділяють такі форми раку товстої кишки: поліпоподібну, блюдцеподібну, виразково-інфільтративну, дифузну.

Найчастіше уражується пряма кишка. Рак у своєму розвит­ку проходить декілька стадій:

I — пухлина невеликих розмірів, ріст її обмежений слизо­вою оболонкою та підслизовим шаром, метастазів немає;

II — пухлина проростає м’язову оболонку, можливі оди­ничні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

III — пухлина проростає всю стінку кишки, вростає в жи­рову клітковину. Можливі множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли;

IV — пухлина проростає в суміжні органи (сечовий міхур, матку, шлунок, піхву, передміхурову залозу). Виникають мно­жинні метастази у віддалені органи (печінку, легені, кості та ін.).

Рак товстої кишки характеризується клінічними проявами, які можна поділити на дві групи: кишкові та загальні. Киш­кові прояви — це порушення функції кишечнику. Вони зале­жать від локалізації раку. Рак ободової кишки проявляється порушеннями випорожнень. Можливі як запори, так і проно­си, або чергування проносів і запорів. Спостерігаються бур­чання в животі, метеоризм. У пізній стадії раку, коли пухлина досягає значних розмірів, розвиваються симптоми кишкової непрохідності. У деяких випадках явища кишкової непрохід­ності можуть розвиватись і при невеликих пухлинах. Це відбу­вається внаслідок інвагінації стінки кишки пухлиною.

Кишкова непрохідність частіше виникає при локалізації пухлини в лівому відділі товстої кишки. Це пов'язано з тим, що просвіт лівого відділу кишки у 2-3 рази менший, ніж правого, а консистенція калу густіша.

Одним із ранніх симптомів раку товстої кишки є виділен­ня патологічних домішок під час дефекації. У калі з'являють­ся кров, слиз і гній. Кров частіше темна. Описані симптоми характерні для раку лівої половини товстої кишки.

Для раку товстої кишки, що локалізується в правому її відділі, характерне те, що хворий сам може пропальпувати пухлину (цей симптом іноді спостерігається і при локалізації пухлини зліва). У хворого з'являється біль у животі, розви­вається токсико-анемічний синдром. У деяких випадках яви­ща анемії можуть виступати на перший план і хворий звер­тається до лікаря саме з цього приводу.

До загальних проявів раку товстої кишки відносять ане­мію, загальну слабість, зменшення маси тіла, підвищення температури тіла.

Рак прямої кишки зустрічається дуже часто. Раннім симпто­мом захворювання є наявність слизу в калі. Навіть при невели­ких пухлинах збільшується утворення слизу. У міру збільшення пухлини зростає кількість слизу. Часто хворий не звертає уваги на даний симптом. Виділення гною — ознака того, що пухлина вкривається виразкою. Це відбувається, якщо пухлина збіль­шується до 1,2—2 см. Виділення крові під час випорожнення бувають при деструкції пухлини. Спочатку в калі з'являються невеликі прожилки крові. Періодично може спостерігатись одноразове виділення великої кількості крові з пухлинної ви­разки. Характер і термін появи патологічних домішок у калі за­лежать від характеру росту пухлини. При екзофітному рості пухлина вкривається виразками швидше, ніж при ендофітному.

Одним із симптомів захворювання, особливо якщо пухли­на росте всередину кишки, є порушення пасажу калових мас по кишці. Це досить пізня клінічна ознака. У хворого з'явля­ються біль у животі, явища кишкової непрохідності.

Біль як ранній симптом характерний для раку відхіднико­вого каналу. Він виникає під час дефекації і триває довгий час після неї. Біль у животі та крижах часто є симптомом проро­стання пухлини в суміжні органи.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу і виявленні специфічних симптомів. Проводять пальцьове дослідження прямої кишки (рак анального каналу виявляють у 100 % ви­падків), ректороманоскопію та прицільну біопсію пухлини і фіброколоноскопію, яка є основним методом діагностики ра­ку товстої кишки.

На жаль, рак товстої кишки часто діагностують у пізній стадії. Одним із простих та доступних методів є виявлення прихованої крові в калі. Позитивні результати тесту дають можливість виявити хворобу у ранній стадії. Лікування ра­ку товстої кишки хірургічне.