Адреногенітальний синдром

Адреногенітальний синдром (природжена дисфункція кіркової речовини надниркових залоз) — патологічний симп- томокомплекс, який характеризується природженим, гене­тично обумовленим порушенням секреції кортикостероїдів унаслідок дефіциту ферментів, що відповідають за їх утворен­ня, або синтезу дефектних ферментів.

Етіологія та патогенез. Зниження рівня кортикосте­роїдів (кортизолу) у крові за принципом зворотного зв’язку призводить до підвищення виділення кортиколіберину, який у свою чергу стимулює секрецію АКТГ. Розвивається гіперплазія кіркової речовини надниркових залоз та активується стероїдо- генез на етапах, які передують заблокованій реакції. Стероїди кіркової речовини надниркових залоз є кінцевим продуктом цілої низки послідовних біохімічних реакцій. Який стероїд ви­явиться кінцевим продуктом, залежить від набору ферментів, що каталізують перетворення в цій гормонопродукуючій клітині. У ланцюгу реакцій біосинтезу стероїдних гормонів ду­же важливе значення має послідовне гідроксилювання.

Під час ідентифікації різних природжених дефектів біосин­тезу стероїдів вдалося виявити ферментні локуси таких пору­шень, які блокують утворення кортикостероїдів переважно на етапі гідроксилювання: недостатність 21-гідроксилази, Ир-гідроксилази, Зр-гідроксидегідрогенази і 5—4-ізомерази, 17а-гідроксилази, 18р-гідроксилази і 20—22-десмолази. Близько 90 % усіх випадків природженої гіперплазії кіркової

речовини надниркових залоз зумовлені недостатністю 21-гідроксилази.

У пучковій зоні кіркової речовини надниркових залоз, що перебуває під трофічним контролем AKTT, поряд із кортизо­лом секретуються й андрогени. При блокаді синтезу кортизо­лу на фоні гіперпродукції АКТГ відбувається стимуляція сек­реції андрогенів наднирковими залозами. Окрім надниркових залоз, порушення синтезу гормонів пов’язані з ураженням яєчників та сім’яників, що виробляють стероїдні гормони.

Клініка. Виділяють 3 основні форми гіперплазії наднир­кових залоз, що мають відповідні клінічні прояви: вірильну, сільвтрачаючу та гіпертонічну. Клініка захворювання зале­жить від віку хворого і характеру та вираженості фермента­тивних порушень.

Вірильна форма адреногенітального синдрому, яка зустрічається найчастіше, зумовлена надлишком андрогенів, що виникає на фоні природженої гіперплазії надниркових за­лоз І типу, пов’язаного з частковою блокадою реакції гідрок- силювання C-21-гідроксилази, котра призводить до дефіциту кортизолу. Андрогени значною мірою відповідають за розви­ток первинних і вторинних статевих ознак, кісток, скелетної мускулатури, пігментації, тембру голосу. У немовлят жіночої статі виявляють маскулінізацію різного ступеня (збільшення клітора, складчасті мошонкоподібні великі соромітні губи, наявність урогенітального синуса). Внутрішні статеві органи залишаються жіночими (є яєчники, матка з придатками), тобто спостерігається несправжній жіночий гермафродитизм. Через таку симптоматику стать новонародженого часто виз­начають неправильно.

У дівчаток не розвиваються молочні залози, не починають­ся менструації, виникає гірсутизм, грубішає голос. У хлоп­чиків із природженою гіперплазією надниркових залоз 1 типу з перших років життя спостерігається передчасне фізичне і статеве дозрівання. Андрогени стимулюють синтез і секрецію гормону росту, діти швидко ростуть. Кістковий вік значно ви­переджає паспортний. Однак надмірна андрогенізація при­зводить до передчасного закриття зон росту у віці 10— 12 років, тому за відсутності своєчасного лікування хворі за­лишаються низькорослими. Гормони справляють анаболічну дію на посмуговані м’язи. Спостерігаються збільшення зовнішніх статевих органів, гіперпігментація мошонки. Анд­рогени стимулюють функції сальних залоз, шкіра стає жир­ною, утворюються вугрі.

У хворих із природженою гіперплазією кіркової речовини надниркових залоз І типу і вираженою блокадою C-21-гідрок- силази може зменшуватися синтез не тільки кортизолу, а й альдостерону, що призводить до розвитку сільвтрачаючої форми адреногенітального синдрому з клінічною симптома­тикою гострої недостатності кіркової речовини надниркових залоз.

Гіпертонічна форма природженої гіперплазії кіркової речо­вини надниркових залоз II типу зустрічається нечасто. Вона розвивається при недостатності Іір-гідроксилази. Дефіцит кортизолу супроводжується накопиченням 11-дезоксикорти­костерону — гормону, що виявляє мінералокортикоїдну дію. Унаслідок затримки солі в організмі на фоні вірилізації вини­кає артеріальна гіпертензія.

Описано й інші форми порушення стероїдогенезу, які трапляються дуже рідко (вірильна форма з періодичними га­рячками, псевдогермафродитизм з артеріальною гіпертензією, різноманітні варіанти сільвтрачаючого синдрому).

Діагностика природженої гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз та адреногенітального синдрому ґрун­тується на виявленні аномалій розвитку статевих органів (в осіб жіночої статі) і передчасного статевого дозрівання. У до­бовій сечі виявляють підвищення вмісту 17-КС. Вміст андро­генів (тестостерону) у крові підвищений.

Для уточнення діагнозу проводять проби з дексаметазо- ном, рентгенологічні дослідження, комп’ютерну томографію, ультразвукове дослідження надниркових залоз, дослідження яєчників і матки. Визначають кістковий вік і вміст елект­ролітів у крові. Досліджують статевий хроматин. У наш час застосовують методи пренатальної діагностики деяких форм адреногенітального синдрому. Проводять радіоімунологічні дослідження, визначають окремі інтермедіати стероїдогенезу в амніотичній рідині.

Лікування. Що раніше діагностований адреногеніталь- ний синдром і розпочато патогенетичну терапію, то успіш­нішим буде лікування. Призначають замісну терапію корти­костероїдами, які за механізмом зворотного зв’язку пригнічу­ють секрецію AKTT і синтез андрогенів. У разі несвоєчасної діагностики захворювання та появи грубих змін зовнішності необхідно змінити стать дитини. Проводять відповідні плас­тичні операції.

Хворі з адреногенітальним синдромом потребують прове­дення постійної замісної кортикостероїдної терапії, своєчас­ної корекції доз препаратів при стресових ситуаціях (інфекціях, інтоксикаціях, травмах, оперативних втручаннях та ін.).