АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Класифікація. Артеріальною гіпертензією (АГ), згідно з рекомендаціями ВООЗ та Міжнародного товариства боротьби з АГ, вважають стійке підвищення рівня систолічного AT до 140 мм рт.

АГ — найпоширеніше захворювання серцево-судинної системи. За даними епідеміологічних досліджень, підвищен­ня AT у розвинутих країнах виявляють у 25—30 % дорослого населення, а поширеність стійкої АГ становить 12—15 %. Час­тота виникнення АГ зростає з віком. Епідеміологічні дослід­ження свідчать, що середні показники систолічного і діас­толічного AT до досягнення віку 60 років збільшуються; потім діастолічний AT стабілізується або навіть знижується, тоді як систолічний AT продовжує зростати. Для старшого віку особ­ливо характерною є ізольована систолічна АГ. В одному з найвідоміших багатоцентрових досліджень SHEP (систолічна гіпертензія в осіб літнього віку) частка людей літнього віку з АГ становила 68 %, у тому числі з ізольованою систоліч­ною АГ приблизно 50 %. АГ — визнаний фактор ризику виникнення IXC та інфаркту міокарда, основна причина розвитку хронічної серцевої недостатності та порушень моз­кового кровообігу. На частку АГ припадає до 50 % усієї смертності від серцево-судинних захворювань.

У переважної більшості хворих до появи ускладнень АГ пе­ребігає безсимптомно. За відсутності симптомів хворого (а трапляється, що й лікаря) непросто переконати в доцільності проведення гіпотензивної терапії. Саме тому часто згадують так зване правило половин: епідеміологічне дослідження, яке було проведене в Шотландії у 80-ті роки, засвідчило, що ли­ше в половини пацієнтів з підвищеним AT діагностують АГ, лише половину з них лікують, причому лише половину • з лікованих — адекватно. Втім зазначимо, що якість діагности­ки та лікування АГ у розвинутих країнах має тенденцію до поліпшення. Це зумовлено як кращим виявленням захворю­вання, так і «культом здоров'я», досягненнями первинної профілактики і, безперечно, появою нових ефективних гіпо­тензивних препаратів, які добре переносяться хворими і при­датні для тривалого застосування.

Приблизно в 90 % хворих не вдається з'ясувати причину підвищення AT. У таких випадках діагностують первинну (есенціальну) АГ, або гіпертонічну хворобу. У решти вдається виявити етіологічний фактор, і тоді встановлюють діагноз вто­ринної (симптоматичної) АГ. Основні її причини: захворю­вання нирок та ниркових судин, ендокринна патологія (фео­хромоцитома, первинний альдостеронізм, синдром Кушінга), коарктація аорти, недостатність аортального клапана, застосу­вання медикаментів, що підвищують AT. Таким чином, діаг­ноз гіпертонічної хвороби встановлюють шляхом виключення симптоматичних АГ. Зазначимо, що частота виявлення вто­ринної гіпертензії значно зростає в спеціалізованих і відповід­но обладнаних лікувальних установах.

Згідно із загальновизнаною класифікацією, запропонова­ною Комітетом експертів ВООЗ у 1962 р., а потім підтвердже­ною в 1978 р., виділяють такі стадії АГ:

I стадія. Немає об'єктивних проявів органічних змін жит­тєво важливих органів (серце, мозок, нирки).

II стадія. Наявна хоча б одна з таких ознак: гіпертрофія лівого шлуночка, гіпертензивна ангіопатія судин очного дна, порушення функції нирок (протеїнурія чи гіперкреатині- немія, що не пов'язані з первинним захворюванням нирок).

III стадія. З'являються ускладнення АГ — хронічна серце­ва недостатність, порушення мозкового кровообігу, ниркова недостатність.

Окремо виділяють також злоякісну АГ. Її діагностують при вираженому підвищенні AT (переважно діастолічного — по­над 130 мм рт.ст.), що погано піддається лікуванню і супро­воджується прогресуючим ураженням життєво важливих ор­ганів і розвитком нейроретинопатії (набряк дисків зорових нервів, крововиливи й ексудат у сітківці на фоні інших ознак гіпертензивної ангіопатії).

Наскільки зручною для практичного використання є кла-

сифікація ВООЗ? Без сумніву, вона чітко відображує на­явність органних наслідків АГ. Однак виявлення уражень сер­ця, нирок чи мозкових судин — це, до певної міри, лише кон­статація факту.

Як розцінити стан пацієнта, в якого на фоні тривалого гіпертонічного анамнезу розвинувся інфаркт міокарда або інсульт, після чого AT нормалізувався? І навпаки, якої такти­ки слід дотримуватися при значному підвищенні AT і відсут­ності органних наслідків АГ?

Результати багатоцентрових досліджень, проведених на­прикінці 80-х — на початку 90-х років, свідчать про те, що при зростанні рівня систолічного і діастолічного AT вірогідно підвищується ризик виникнення інфаркту міокарда, інсульту, захворювань нирок; збільшується і загальна смертність.

Важливою клінічною і соціальною проблемою є АГ в осіб віком понад 60—65 років, яка зумовлює істотне збільшення ризику виникнення інсультів, застійної серцевої недостат­ності, інфаркту міокарда і раптової смерті. Зв'язок АГ із за­хворюваністю і смертністю від серцево-судинних причин у пацієнтів літнього віку був чітко доведений у класичному Фремінгемському та інших дослідженнях. Якщо у віковій гру­пі 25—34 років ризик розвитку серцево-судинних ускладнень «м'якої» АГ протягом найближчих 10 років становить менше ніж 1 %, то у віці 65—75 років — перевищує 30 %. Але лікарі

Таблиця 9. Класифікація АГ за рівнем AT

довго остерігались активного зниження AT у хворих літнього віку, зважаючи на можливі побічні ефекти терапії.

Діагностика. АГ надзвичайно поширена, своєчасна ді­агностика і адекватне лікування її дозволяють істотно змен­шити ризик розвитку різноманітних ускладнень та збільшити тривалість життя.

Для проведення первинної профілактики АГ та ефективно­го запобігання розвитку її ускладнень потрібно ретельно вимірювати AT під час кожного огляду хворого. Точне вимі­рювання AT дає змогу переконатися, що він справді підвище­ний. Річ у тому, що перше вимірювання AT може дати високі цифри навіть у людей, які не мають АГ. Адже до підвищення AT можуть призвести будь-який стрес, куріння чи кава, ви­пита незадовго до вимірювання, переповнення сечового міхура тощо. Крім того, варто згадати такі помилки, як використан­ня надто малої манжети, вимірювання AT недосвідченою особою, лише одноразове його вимірювання, а також непра­вильне положення пацієнта. А тому, коли вперше виявляють підвищений AT, не треба поспішати з медикаментозним ліку­ванням (за винятком, коли виявляють дуже високий AT, на­приклад 180/120 мм рт.ст.). З метою уникнення помилок, встановлюючи діагноз АГ, рекомендують проводити повторні вимірювання AT протягом кількох тижнів, іноді протягом З— 6 міс.

Існує кілька причин встановлення помилкового діагнозу АГ.

Звичайно AT вищий у хворих з ожирінням, якщо користу­ватися стандартною манжеткою шириною 12 см; застосуван­ня манжетки шириною 18 см дозволяє уникнути гіпердіагно- стики АГ.

«Гіпертензія візиту» — високий AT лише на момент його реєстрації внаслідок реакції пацієнта на сам огляд. Підвищен­ня AT може бути зумовлено надто швидким його вимірюван­ням, відсутністю спокійних умов.

У пацієнтів старшого віку нерідко трапляється склероз плечової артерії. Цю патологію можна виявити пальпаторно, оскільки склерозовану артерію практично неможливо стисну­ти.

Вимірювати AT необхідно на обох верхніх кінцівках, оскільки при стенозі підключичної артерії (наприклад, при хворобі Такаясу) AT на одній руці може бути нормальним або низьким, а на другій — високим. Перед вимірюванням AT людина спокійно сидить протягом 5 хв (бажано з накладеною манжеткою); рука лежить на столі. Повітря в манжетку на­гнітають швидко, на ЗО мм рт. ст. вище від рівня, при якому зникає пульсація променевої артерії. Після цього тиск у ман­жетці знижують зі швидкістю 2—3 мм/с. Систолічний AT виз­начають у момент появи тонів, а діастолічний — у момент їх повного зникнення (так званої 5-ї фази за Коротковим). У тих випадках, коли є «феномен нескінченних тонів», діас­толічний AT визначають за 4-ю фазою — значним ослаблен­ням тонів. Вимірювання AT необхідно повторити через 2 хв. Якщо результати відрізняються більше ніж на 5 мм рт. ст., ре­комендують провести додаткові вимірювання.

У діагностиці АГ дедалі ширше застосовують амбулаторний моніторинг AT. Дуже важливо знати рівень AT під час сну пацієнта, особливо в момент до пробудження і одразу після цього. Адже саме в цей проміжок часу AT може підвищувати­ся досить різко, порівняно з величинами, які були в ранні фа­зи сну. Саме в ці ранкові години значно зростає частота ви­никнення ішемії міокарда, інфаркту міокарда та інсультів. Ці серцево-судинні катастрофи відбуваються відразу після різко­го підвищення AT у момент пробудження. Величину AT у ці ранкові години дуже важливо знати ще й тому, що все час­тіше пацієнтам призначають медикаменти, які вживають 1 раз на день, у перші кілька годин після пробудження. Звичайно гіпотензивний ефект більшості з цих медикаментів триває ли­ше 18—20 год, а тому саме в найнебезпечніший період пацієнт є найменше захищеним.

Якою повинна бути тактика лікаря залежно від рівня AT? В осіб з нормальним AT повторний контроль необхідно про­вести протягом двох років, а при «високих нормальних» ци­фрах — через рік, причому в другому випадку пацієнтам слід рекомендувати немедикаментозні засоби зниження AT.

З метою підтвердження діагнозу у хворих з AT 140—159/90— 99 мм рт. ст. повторний огляд рекомендують проводити через 2 міс, з AT 160—179/100—109 мм рт. ст. — через 1 міс, а з AT 180—209/110—119 мм рт. ст. — через 1 тиж. У значної части­ни пацієнтів (приблизно в 30 %) AT при другому візиті до лікаря нормалізується. Ці особи повинні залишатися під ам­булаторним наглядом, а контроль AT у них необхідно про­водити не менше ніж 2 рази на рік. При стабільно високому AT хворі потребують подальшого обстеження. При AT понад 210/120 мм рт. ст. слід негайно обстежити хворого та вжити відповідних терапевтичних заходів.

Опитуючи хворого з АГ, треба з'ясувати, чи є в інших чле­нів сім'ї гіпертензія або інші серцево-судинні захворювання, а також гіперліпідемія та цукровий діабет, особливо в осіб мо­лодого віку. Необхідно встановити тривалість АГ та звичай­ний рівень AT, фактори ризику (малорухливий спосіб життя, куріння, зловживання алкоголем, надмірне підсолювання їжі, вживання продуктів з високим вмістом насичених жирів, холестерину, а також психосоціальні та професійні фактори,

що впливають на AT). Важливо уточнити результати та побічний вплив попередньої гіпотензивної терапії, виявити можливу дію препаратів, що підвищують AT (оральні контра­цептиви, стероїди, нестероїдні протизапальні засоби, адреномі- метики, циклоспорин, еритропоетин, трициклічні антидепре­санти, інгібітори моноаміноксидази), а також звернути увагу на симптоми, що трапляються при симптоматичних АГ.

Особливості симптоматичної АГ:

1. Вік хворого: до 20 років і понад 50 років.

2. AT перевищує 180/110 мм рт. ст.

3. Наявність органних уражень: а) виражена ангіопатія судин очного дна; б) гіперкреатинінемія; в) ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночка або рентгенологічні ознаки кардіомегалії.

4. Симптоми та результати обстеження, які підвищують імовірність вторинної АГ: а) безпричинна гіпокаліємія; б) си­столічний шум під час аускультації черевної аорти; в) кризові підвищення AT із тахікардією, пітливістю, тремором; г) нир­кові захворювання в родині.

5. Неефективність адекватних доз гіпотензивних медика­ментів.

Об'єктивне обстеження передбачає повторне вимірювання AT у положеннях сидячи та стоячи, а також на всіх кінцівках, вимірювання зросту та маси тіла, дослідження очного дна, ог­ляд та аускультацію судин шиї, пальпацію щитоподібної зало­зи, аускультацію черевної аорти. Оцінюють розміри серця, верхівковий поштовх, ЧСС, тони серця, ритм, можливі про­яви декомпенсації кровообігу (застійні хрипи в легенях, по­силена пульсація вен шиї, гепатомегалія, набряки). Досліджу­ють також пульсацію аорти та судин нижніх кінцівок, розміри нирок, неврологічний статус.

До об'єктивних даних, що змушують запідозрити симпто­матичну АГ, належать наявність діастолічного шуму, недо­статності аортального клапана, систолічного шуму над черев­ним відділом аорти та нирковими артеріями (реноваскулярна АГ), збільшення нирок, що виявляють під час їх пальпації (полікістоз), відсутність або ослаблення пульсової хвилі на стегнових артеріях, зниження AT на нижніх кінцівках порівняно з верхніми (коарктація аорти), «кушінгоїдне» ожиріння з пурпуровими смугами (синдром Кушінга), поєднання тахікардії, тремору, ортостатичної гіпотензії, по­силеної пітливості та блідості шкіри (феохромоцитома).

План обстеження хворих з АГ:

1. Детальний анамнез: випадки АГ у родині, тривалість за­хворювання, супутні захворювання сечовидільної системи.

2. Об'єктивний огляд: дослідження судин очного дна, вимірювання AT на обох руках і ногах, аускультація черевної аорти, детальне обстеження серця.

3. Рентгенографія органів грудної клітки в передньозадній і бічній проекціях.

4. Електрокардіографія.

5. Загальний аналіз крові.

6. Дослідження сечі: загальний аналіз, кількість добової сечі, вміст білка, креатиніну, сечовини, сечової кислоти, натрію, калію і хлоридів; посів сечі.

7. Оцінка функціональної здатності нирок (вміст креатині­ну і сечовини в крові).

8. Дослідження крові: вміст електролітів, глюкози (натще і через 2 год після їди), вміст загального білка крові, співвідно­шення альбуміни/глобуліни, печінкові проби (вміст білірубіну, активність лужної фосфатази, печінкових ферментів), вміст хо­лестерину, тригліцеридів, фракцій ліпідів, кальцію і фосфатів, сечової кислоти.

Усім пацієнтам, в яких виявили АГ, треба призначити ли­ше мінімальну кількість лабораторних досліджень, а саме ге­матокрит, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (глюкоза, креатинін, натрій, калій, загальний холестерин і хо­лестерин ЛПВЩ), а також ЕКГ. Проте якщо під час початко­вого рутинного обстеження хворого виявляють порушення або ознаки, які не вкладаються в картину звичайної неускладне- ної есенціальної гіпертензії (табл. 10), слід провести додаткові лабораторні та інструментальні дослідження.

Деякі автори вважають, що всім хворим з високим AT тре­ба проводити скринінгове обстеження на реноваскулярну гіпертензію (вміст реніну плазми після призначення капто­прилу), оскільки ця симптоматична гіпертензія трапляється не так уже й рідко, а її можна пропустити, лише зібравши анамнез, провівши об'єктивне обстеження та рутинні лабора­торні аналізи. Проте в більшості клінік цей тест призначають

Таблиця 10. Особливості обстеження хворих з імовірною симптоматичною АГ

лише тим пацієнтам, в яких недавно виникла досить важка гіпертензія (особливо це стосується молодих жінок та чо­ловіків літнього віку, в яких частіше трапляються відповідно фібром'язова гіперплазія й атеросклеротичне ураження нир­кових артерій). А більшості пацієнтам віком 40—60 років з повільно прогресуючою АГ недоцільно виконувати ні капто- приловий тест, ні артеріографію.

Якщо є клінічні і біохімічні ознаки гіперфункції надниркових залоз, доцільно призначити комп'ютерну томографію, оскільки цей метод дослідження підтверджує діагноз у 90 % пацієнтів з первинним альдостеронізмом, синдромом Кушінга і фео­хромоцитомою. Якщо є клінічні та біохімічні дані, що свід­чать про патологію надниркових залоз, але водночас є і нега­тивні чи сумнівні дані комп'ютерної томографії, потрібно провести функціональну сцинтиграфію надниркових залоз із застосуванням відповідного радіоізотопу.

Доведено, що гіпертрофія лівого шлуночка дуже часто трап­ляється навіть при неускладненій АГ і є незалежним фактором ризику раптової смерті та інфаркту міокарда. Ехокардіогра- фія — єдиний метод, який дає змогу безпосередньо визначити товщину стінки і розміри порожнини лівого шлуночка, причо­му цей метод відносно недорогий. Ехокардіографія — у 4— 5 разів більш чутливий метод, ніж електрокардіографія. Ехо­кардіографія з допплєрівським аналізом дозволяє діагностувати діастолічну дисфункцію лівого шлуночка. Для виявлення змін з боку серця проводять електрокардіографічне, ехокардіографіч- не та рентгенологічне дослідження, ураховують клінічні дані. Частими ускладненнями АГ є минущі розлади мозкового кро­вообігу, інсульти, ангіопатія сітківки, аневризми аорти та пери­феричних судин, переміжна кульгавість, а також порушення функції нирок (гіперкреатинінемія, протеїнурія, мікроальбумі- нурія за відсутності первинної ниркової патології).

Таким чином, діагностика АГ передбачає такі напрямки клінічного обстеження: 1) виключення вторинної (симптома­тичної) гіпертензії; 2) оцінка органних уражень — наслідків АГ; 3) виявлення додаткових факторів ризику розвитку сер­цево-судинних захворювань.

Таке обстеження, поєднане з ретельним неодноразовим вимірюванням AT, дає можливість адекватно оцінити ризик розвитку різноманітних ускладнень, визначити доцільність проведення немедикамептозних лікувальних заходів та гіпо­тензивної терапії.

Лікування. Основна мета лікування АГ — запобігти усклад­ненням та смертності, пов'язаним з високим AT. Передумо­вами досягнення цієї мети є поступове зниження AT і підтри­мання його на рівні не вище ніж 140/90 мм рт. ст., а також корекція інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Нерідко лікарі прагнуть відразу довести AT до 130/85 мм рт. ст. і нижче, але тоді необхідно враховувати мож­ливість погіршення коронарного кровопостачання та функції серця, особливо у хворих на IXC та в осіб старшого віку. Спе­цифічне лікування (хірургічне або медикаментозне) можливе лише при деяких вторинних АГ: вазоренальній АГ, коарктації аорти, однобічних ураженнях нирок, пухлинах надниркових залоз та при АГ, що пов'язана з уживанням деяких ліків. У переважної більшості хворих проводять неспецифічну гіпо­тензивну терапію (немедикаментозні заходи та лікування пре­паратами, що знижують AT).

Бурхливому розвиткові гіпотензивної терапії сприяли бага- тоцентрові дослідження, в яких порівнювали результати ліку­вання певними медикаментами і плацебо. Було чітко доведе­но, що, знижуючи AT, можна суттєво запобігти серцево-су­динним захворюванням. Встановлено, що зниження діас- толічного AT шляхом проведення активної гіпотензивної те­рапії лише на 5—6 мм рт. ст. супроводжувалося зменшенням фатальних і нефатальних інсультів на 42 %, а захворюваності і смертності, зумовленої IXC, — на 14 %. Зниження та норма­лізація AT дали змогу запобігти розвитку багатьох ускладнень АГ (інсультів, серцевої та ниркової недостатності) і збільши­ти тривалість життя хворих.

Сумніви, які були раніше щодо доцільності лікування АГ в осіб літнього віку, особливо ізольованої систолічної АГ, а також досягнення бажаного рівня AT, зникли після закінчення низки контрольованих досліджень із застосуванням сучасних гіпотен­зивних препаратів першого вибору. Зокрема, у дослідженні EWPHE на фоні терапії ризик мозкових інсультів зменшився на 52 %, смертність від серцевих причин — на 27 %. У згаданому раніше дослідженні SHEP при лікуванні діуретиками і [В-адрено- блокаторами частота інсультів зменшилася на 36 %, а серцевих ускладнень — на 27 %. У цьому дослідженні вперше було дове­дено, що гіпотензивна терапія корисна для хворих віком понад 80 років. Результати дослідження STONE засвідчили, що у хво­рих, яких лікували ніфедипіном пролонгованої дії, ризик роз­витку інсультів зменшився у 2,3 разу, а загальна смертність — у 1,7 разу порівняно з плацебо.

У всіх дослідженнях на фоні гіпотензивної терапії досягнуто відчутного зниження кількості мозкових інсультів. Це особ­ливо важливо для України, де цей показник є одним з най­більших у Європі. Значною мірою це зумовлено неадекват­ним лікуванням АГ, передусім у пацієнтів літнього віку. Вод­ночас наслідки нормалізації AT у таких пацієнтів є вражаю­чими. Хоча відсоткове зниження кількості ускладнень є подібним до такого в осіб молодого віку, вихідна імовірність виникнення цих ускладнень у старшому віці є значно біль­шою. Відтак, якщо для запобігання одному важкому усклад­ненню з боку серцево-судинної системи потрібно адекватно лікувати протягом 1 року 1000 осіб молодого віку з АГ, то в старшому віці — лише 50.

Тактика лікування АГ визначається рівнем AT та наявністю органних уражень — наслідків АГ. У хворих з помірно підвище­ним AT та за відсутності патології з боку життєво важливих ор­ганів терапію слід розпочинати з немедикаментозних методів.

І. Заходи з корекції способу життя.

Під корекцією способу життя (зниження AT немедикамен- тозними методами) розуміють припинення куріння, нормалі­зацію маси тіла, підвищення фізичної активності, обмеження вживання кухонної солі та алкоголю, психоемоційне розван­таження. Ці заходи дають можливість досягти значного гіпо­тензивного ефекту і зменшити ймовірність розвитку IXC. їх перевага полягає в низькій вартості за мінімального ризику. Навіть коли самі лише заходи з корекції способу життя не да­ють можливості достатньо знизити AT, то нерідко сприяють зростанню ефективності гіпотензивних медикаментів, а тому стає можливим зменшення їхніх доз. Отже, немедикаментозні заходи слід рекомендувати всім хворим з АГ.

Припинення куріння є обов'язковим компонентом терапії АГ. Хоча причинно-наслідковий зв'язок куріння та АГ не підтверджений, усе ж воно є одним із головних факторів ри­зику серцево-судинних захворювань. Якщо пацієнт продов­жує курити, то в нього значно більша ймовірність розвитку ускладнень, зумовлених АГ, а також нижча ефективність ме­дикаментозного лікування.

Зменшення маси тіла є особливо доцільним та ефективним заходом, якщо вона надмірна. У разі помірного підвищення AT рекомендують зменшити енергетичну цінність їжі за раху­нок вуглеводів і насичених жирів, збільшити фізичну ак­тивність та наполегливо застосовувати інші методи корекції способу життя протягом не менше ніж 3—6 міс. Звичайно гіпотензивний ефект стає помітним навіть при незначному зменшенні маси тіла. Проведення згаданих заходів доцільно продовжувати і в тих випадках, коли внаслідок недостатнього гіпотензивного ефекту виникає необхідність призначення ме­дикаментів.

Обмеження вживання алкоголю. Відомо, що надмірне вжи­вання алкоголю призводить до зростання AT; при цьому роз­вивається резистентність до гіпотензивної терапії. Виражена АГ супроводжує також стан абстиненції, однак через кілька днів AT знижується. Деякі американські кардіологи допуска­ють уживання алкоголю хворим з АГ у кількості, що не пере­вищує однієї унції (31,1 г) етанолу на добу.

Збільшення фізичної активності. Регулярні фізичні вправи рекомендуються не тільки для лікування АГ, але й для за­побігання їй. Цікаво, що найвідчутніший вплив на AT справ­ляють досить незначні навантаження. Встановлено, що зрос­тання інтенсивності тренувань може призвести до зменшення їх сприятливого ефекту. Для нетренованих осіб оптимальним режимом фізичних вправ є швидка ходьба тривалістю 30—45 хв 3—5 разів на тиждень. Хворим з неускладненою АГ можна рекомендувати збільшення фізичної активності без додаткової оцінки толерантності до навантаження, а хворим з ознаками ураження серця слід обов'язково провести велоергометричні проби. Фізичні тренування справляють коригувальну дію од­ночасно на кілька факторів ризику і сприяють також змен­шенню та подальшому підтриманню нормальної маси тіла.

Обмеження вживання кухонної солі. Епідеміологічні дослід­ження та клінічні спостереження свідчать про вірогідний зв’я­зок між уживанням натрію хлориду та рівнем AT. Кількість ку­хонної солі в щоденному раціоні становить у середньому 10— 15 г; її зменшення до 4—6 г може супроводжуватися знижен­ням AT, причому ця закономірність найбільш чітко просте­жується у хворих з АГ та в осіб літнього віку. Слід відмовити­ся від додаткового підсолювання їжі за столом, а також змен­шити вживання солених та консервованих продуктів, сирів, ковбасних виробів, молочних продуктів, печива, білого хліба. Приблизно через 1 міс у «натрійчутливих» хворих, які дотриму­валися згаданої вище дієти, AT знижується на 5—10 мм рт. ст.; крім того, нерідко вдається зменшити дозу гіпотензивних пре­паратів.

Рівень електролітів суттєво впливає на AT. Так, гіпо- каліємія може призводити до підвищення AT. Тому слід кон­тролювати рівень калію в крові хворих з АГ і рекомендувати їм продукти, що містять калій. У багатьох епідеміологічних дослідженнях було встановлено, що і зменшення концентрації кальцію часто супроводжується АГ. Додаткове вживання каль­цію дає можливість у деяких випадках досягти гіпотензивного ефекту, однак зниження AT, як правило, не є відчутним. То­му, на думку американських кардіологів, достатніх підстав для збільшення вживання кальцію у хворих з АГ немає.

Корекція дисліпідемії — важливого фактору ризику — є обов'язковим компонентом комплексної терапії АГ. Раніше рекомендували призначати великі дози омега-3-жирних кис­лот, що дозволяло знизити AT. Однак згодом виявилися різноманітні побічні ефекти цього методу лікування. Зміни­лися підходи і до вживання кофеїну, який довго вважався протипоказаним хворим з АГ. Толерантність до пресорного впливу кофеїну розвивається дуже швидко, і тому нема ніяких обмежень щодо вживання напоїв, що містять кофеїн, за винятком випадків індивідуальної гіперчутливості.

Релаксація, автогенні тренування та біологічний зворотний зв'язок. Ці методи поліпшують психологічний стан хворих, проте дані про їх власне гіпотензивний ефект несподівано ви­явилися досить суперечливими, оскільки релаксація не су­проводжується вірогідним зниженням AT. Однак відомо, що частота загострень АГ у хворих, які перебувають в атмосфері доброзичливості і психоемоційного комфорту, зменшується.

Звичайно, далеко не всі хворі здатні наполегливо викону­вати заходи з немедикаментозного лікування АГ. Однак по­милку допускають і кардіологи, надто поспішаючи з призна­ченням гіпотензивних медикаментів. Зауважимо, що рекомен­дації щодо корекції способу життя можуть бути цінними не тільки у випадку АГ, а й іншої серцево-судинної патології. Так, припинення куріння тютюну вірогідно призводить до знижен­ня частоти хронічних неспецифічних захворювань легень та ра­ку легень, а зменшення енергетичної цінності їжі є одним з ме­тодів первинної профілактики цукрового діабету та ожиріння. Першочергове завдання лікаря — обґрунтувати в розмові з хво­рим необхідність корекції способу життя і детально пояснити важливість дотримання відповідних рекомендацій.

II. Принципи медикаментозної терапії.

Зниження AT за допомогою гіпотензивних препаратів дає можливість зменшити частоту ускладнень АГ: інфаркту міо­карда, інсультів, застійної серцевої недостатності, хронічної ниркової недостатності, а також збільшити тривалість життя хворих. Призначення та вибір гіпотензивних препаратів здійс­нюють з урахуванням стадії АГ, наявності органних уражень, супутніх захворювань та факторів ризику (надмірна маса тіла, порушення ліпідного обміну, ожиріння, куріння, цукровий діабет тощо; табл. 11).

Якщо немедикаментозні заходи не дають достатнього ефек­ту протягом 3—6 міс і рівень AT продовжує перевищувати 140/90 мм рт. ст., особливо, якщо вже виникли ускладнення АГ та є інші фактори ризику, вважають за доцільне розпочати гіпотензивну терапію. У хворих з AT 140—149/90—94 мм рт. ст. і без додаткових факторів ризику та уражень органів можна ут­риматися від призначення медикаментів і ще протягом 3—6 міс продовжувати проводити заходи з корекції способу життя.

Добре відомо, що нелікована злоякісна АГ призводить до смерті 50 % пацієнтів протягом 6 міс, 80 % — протягом 1 ро­ку, а смертність упродовж 5 років наближається до 100 %. Впровадження в 50-х роках гіпотензивної терапії гангліобло- каторами (а пізніше — гідралазином і резерпіном) дало змогу зберегти життя 30—40 % хворих протягом 5 років. Але й після цього лікування призначали лише пацієнтам з найважчими формами АГ. На відміну від теперішньої ситуації, коли біль­шість хворих з АГ отримують медикаменти для запобігання ускладненням, незважаючи на відсутність будь-яких клініч­них проявів, у ранній період історії гіпотензивної терапії ліки застосовували тільки для усунення головного болю, порушен­ня зору або проявів застійної серцевої недостатності. Іншими словами, спочатку лікування було скоріше терапевтичним, ніж профілактичним.

Таблиця 11. Диференційована терапія АГ гіпотензивними препаратами першого вибору

Примітка:

± — обережно, + — так, ++ — віддають перевагу, — — ні, ІАПФ — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту

Клінічне впровадження тіазидових діуретиків і хлорталідо- ну в 1958 р., а пізніше — інших груп медикаментів означало розширення можливостей терапії АГ ефективними і такими, що добре переносяться, гіпотензивними препаратами. У на­ступні десятиліття з'явилися нові класи медикаментозних за­собів для зниження AT, які характеризувались або більшою ефективністю, або ліпшою переносністю.

Нині вибір препаратів для лікування АГ є досить широким. Терапію вже не рекомендують починати з антиадренергічних препаратів центральної (клофелін, метилдофа, гуанфацин), периферичної (гуанетидин) та змішаної дії (резерпін), а та­кож прямих вазодилататорів (гідралазин, міноксидил). Вия­вилося, що перераховані медикаменти досить часто спричи­нюють побічні дії з боку ЦНС, посилення симпатичної сти­муляції та затримку рідини. Тому тепер рекомендують засто­совувати ці ліки лише за відсутності ефекту чи за наявності протипоказань до призначення інших гіпотензивних препа­ратів.

Властивості оптимального («ідеального») гіпотензивного препарату:

забезпечує поступову і стійку нормалізацію AT;

дає гіпотензивний ефект протягом 24 год при застосуванні препарату 1 раз на добу;

дає якнайменші побічні ефекти, зокрема не справляє не­сприятливого впливу на фактори ризику виникнення IXC;

не спричинює синдром відміни;

максимально зменшує ризик розвитку ускладнень АГ — IXC, інсульту або серцевої недостатності;

забезпечує регрес патологічних змін в органах-мішенях.

Хоча жодна з груп гіпотензивних медикаментів повністю не відповідає перерахованим вимогам, проведені дослідження дали змогу виділити препарати з оптимальним співвідношенням ко­ристі і ризику, з яких радять починати лікування АГ у переваж­ної більшості хворих. Це так звані препарати першого вибору.

Останніми роками у I-II стадіях АГ перевагу віддають моно- терапії так званими препаратами першого вибору (діуретики, 3-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензин- перетворювального ферменту (ІАПФ) та а-адреноблокатори), які вірогідно зменшують летальність та запобігають ускладнен­ням АГ. Серед блокаторів З-адренергічних рецепторів най­частіше застосовують пропранолол, але зручніше призначити препарати пролонгованої дії: атенолол, метопролол, піндолол, тимолол. Препарати цієї групи особливо ефективні в разі підви­щення активності симпатичної частини вегетативної нервової системи і, зокрема, тахікардії. З-Адреноблокатори здатні за­побігати розвитку гострих порушень коронарного кровообігу і небезпечних для життя аритмій серця. їх застосування доцільне при стенокардії, після перенесеного інфаркту міокарда, а також при порушеннях серцевого ритму. Вони не застосовуються за наявності бронхіальної обструкції, атріовентрикулярної блокади, брадикардії, синдрому Рейно, цукрового діабету. Ці препарати дають такі побічні ефекти, як депресія, похолодання кінцівок, брадикардія. Небезпечним є раптове припинення лікування 3-адреноблокаторами внаслідок розвитку синдрому відміни.

Тіазидові діуретики (найчастіше застосовують гідрохлор- тіазид) посилюють вплив будь-яких інших гіпотензивних пре­паратів. Регулярний прийом гідрохлортіазиду в добовій дозі понад 25 мг негативно впливає на регуляцію рівня глюкози в крові, знижуючи чутливість до інсуліну. Крім того, відбува­ються несприятливі зміни у вмісті ліпідів у крові, розвивають­ся гіперурикемія, гіпомагніємія, гіпокаліємія. Пацієнти відчу­вають слабість і втомленість. Діуретики також можуть спри­чинити ортостатичну гіпотензію, особливо у хворих з вегета­тивною невропатією. Проте нижчі дози тіазидових діуретиків (до 12,5 мг) звичайно не справляють негативного впливу на метаболізм ліпідів і глюкози, а також не спричинюють гіпо- каліємії та гіпомагніємії. Проспективні дослідження довели, що терапія низькими дозами діуретиків як монотерапія і особ­ливо в поєднанні з препаратами інших груп першого вибору є безпечною та істотно зменшує ймовірність виникнення серце­во-судинних ускладнень. Тіазидові діуретики та інданамід ефективно знижують як діастолічний, так і систолічний AT, причому жоден клас гіпотензивних препаратів не знижує сис­толічного AT у пацієнтів літнього віку так легко, як діуретики.

За рекомендаціями ВООЗ, крім р-адреноблокаторів і тіази­дових діуретиків, препаратами першого вибору при АГ є та­кож антагоністи кальцію (ніфедипін[*], верапаміл, дилтіазем, амлодипін тощо) та ІАПФ (каптоприл, еналаприл, лізино- прил, раміприл), а також блокатори ос-адренорецепторів (празозин, доксазозин, теразозин). Американські кардіологи до препаратів першого вибору відносять також змішані а- і З-блокатори (лабеталол[†]). Лікування цими препаратами є не менш ефективним, досить рідко супроводжується побічними ефектами, однак їх вплив на прогноз поки що чітко не з'ясо­ваний.

Антагоністи кальцію виявляють судинорозширювальну дію і зменшують периферичний опір судин. їх переваги такі: збере­ження на незмінному рівні ниркового і мозкового кровотоку, навіть при зниженому судинному резерві, поступовий і м'який гіпотензивний ефект, відсутність негативного метабо­лічного впливу. Побічні ефекти цих ліків спричинює вазоди- латація, і більшості з них можна уникнути шляхом застосу­вання препаратів із повільним вивільненням діючої речовини (коринфар ретард, ніфедипін GJTS, амлодипін). Протипока­зання до застосування більшості препаратів цієї групи (за ви­нятком амлодипіну) — виражена дисфункція міокарда і застійна серцева недостатність. Антагоністи кальцію показані хворим літнього віку, пацієнтам із бронхоспастичним синдро­мом і ураженнями периферичних артерій, хворим із стабіль­ною стенокардією, особливо за наявності протипоказань до лікування р-адреноблокаторами. Цікаво, що при зниженні ймовірності інсультів, зумовлених АГ, на фоні лікування діуретиками і р-адреноблокаторами зростала частка інсультів атеросклеротичного походження. Натомість при лікуванні хворих ніфедипіном пролонгованої дії в дослідженні STONE і нітрендипіном у дослідженні SYST-EUR істотно зменшила­ся загальна кількість інсультів та інших серцево-судинних ус­кладнень. Пояснення цьому слід шукати в антиагрегантній і антиатеросклеротичній дії антагоністів кальцію.

ІАПФ (еналаприл, каптоприл та інші препарати) характе­ризуються незначною кількістю побічних ефектів. Вони є визнаними гіпотензивними засобами першого вибору при АГ і застійній серцевій недостатності, цукровому діабеті, сис­толічній дисфункції лівого шлуночка після перенесеного інфаркту міокарда, виявляють ренопротекторну дію, а при тривалому лікуванні АГ забезпечують регрес гіпертрофії сер­цевого м'яза. Обмеження до застосування ІАПФ — стеноз ниркових артерій. Уживання цих ліків може також спричини­ти артеріальну гіпотензію, якої можна уникнути шляхом зменшення і титрування доз, а також припинення одночасної терапії діуретиками.

а-Адреноблокатори є потужними вазодилататорами, більше того, здатні призвести^до ортостатичної гіпотензії, але рідше спричинюють рефлекторну тахікардію, ніж інші судинорозши­рювальні засоби. Препарати пролонгованої дії доксазозин і те- разозин безпечніші, ніж короткодіючий празозин з огляду на постуральне зниження AT. Суттєва відмінність а-адреноблока- торів від усіх інших засобів першого вибору полягає в поліп­шенні чутливості тканин до інсуліну та ліпідного профілю: зменшенні концентрації загального холестерину й атерогенно­го холестерину ліпопротеїдів низької щільності і збільшенні «корисних» ЛПВЩ. Для багатьох чоловіків літнього віку з АГ доксазозин має ще одну вагому перевагу: він зменшує ступінь обструкції сечовидільних шляхів і є одним з ефективних за­собів симптоматичного лікування доброякісної гіперплазії пе­редміхурової залози.

Імовірно, незабаром до препаратів першого вибору вклю­чать антагоністи рецепторів ангіотензину II. Перший пред­ставник цього класу — лозартан. Він винятково добре перено­ситься хворими, не спричинює артеріальної гіпотензії після прийому першої дози. Його зручно приймати (по 1 таблетці 1 раз на добу). Лозартан виявляє високу гіпотензивну актив­ність, що поліпшує стан органів-мішеней.

Гіпотензивну терапію доцільно розпочати з мінімальних доз препаратів. Хоча відразу досягти адекватного контролю AT вдається не завжди, але такий підхід гарантує меншу кількість побічних ефектів. Критерієм ефективності препарату в певній дозі є не самопочуття хворого (наприклад, зникнення голов­ного болю), а нормалізація рівня АГ, причому висновок мож­на зробити з певністю лише через 1—3 міс після початку те­рапії. Якщо ефекту немає, то можливі такі варіанти подальшо­го лікування: 1) поступово збільшувати дозу препарату до мак­симальної; 2) призначити монотерапію препаратом з іншої групи; 3) призначити ще один препарат з іншої групи.

Поєднання гіпотензивних препаратів різного механізму дії часто дозволяє зменшити дозу обох ліків та знизити ймовірність виникнення їх побічних впливів. Рекомендова­ним першим кроком гіпотензивної терапії протягом багатьох років було призначення низької дози одного гіпотензивного препарату. Якщо через 2—3 тиж AT не знижувався достатньо, то дозу цього препарату поступово збільшували до макси­мально рекомендованої. Якщо і в цьому випадку не вдавалося досягти бажаного AT, то призначали ще один препарат. Однак клінічні спостереження засвідчили, що лише в 40—55 % хво­рих з м'якою АГ вдається досягти бажаного зниження AT на фоні монотерапії. Застосування двох препаратів (діуретик у поєднанні з будь-яким іншим препаратом першого ряду) є успішним у 80—85 % хворих. Тому лікарі все частіше почина­ють лікування відразу з двох препаратів у нижчих дозах, що дає змогу краще контролювати AT і зменшити частоту виник­нення небажаних ефектів. Тобто комбінована терапія посту­пово займає своє місце поряд з монотерапією як перший крок у лікуванні АГ. Якщо AT на фоні комбінованої терапії нор­малізується, можна спробувати відмінити один з препаратів.

Лікування хворих з AT понад 180/110 мм рт. ст. має певні особливості. У цих пацієнтів значно частіше виникає потреба в поєднанні 2—3 гіпотензивних препаратів, причому оцінку дії препаратів та корекцію їх доз здійснюють через менші про­міжки часу. У деяких випадках одразу призначають комбінова­не лікування. Якщо діастолічний AT перевищує 120 мм рт. ст. і наявні органні наслідки АГ, необхідно розпочати терапев­тичні заходи негайно, краще в умовах стаціонару.

Досягнення та підтримання нормального AT у хворого з АГ вимагає тривалого амбулаторного нагляду. У 1 стадії АГ без органних уражень контрольний огляд хворого рекомен­дується проводити через 1—2 міс після початку гіпотензивної терапії, а після стабілізації AT — через кожні 3—6 міс. На­явність органних ускладнень АГ та додаткових факторів ризику зумовлює необхідність частішої оцінки стану пацієнта. Слід наголосити, що в переважній більшості випадків добір гіпо­тензивних препаратів треба здійснювати поза стаціонаром, в амбулаторних умовах. Двох-трьох тижнів перебування в стаціо­нарі недостатньо для адекватного добору та оцінки результатів корекції способу життя та призначення тих чи інших медика­ментів. Хворих зі стійкою АГ найчастіше лікують упродовж усього життя.

Обережне зменшення дози гіпотензивних препаратів допус­кається лише в тому випадку, якщо на фоні лікування нормаль­ний AT утримується протягом 1 року. Звичайно зменшувати до­зу можна лише в тих хворих, які дуже ретельно дотримуються рекомендацій з корекції способу життя. Однак повністю припи­нити прийом препаратів, як правило, не вдається.

АГ розцінюють як резистентну до лікування у тому випадку, коли вихідний AT, якщо він перевищував 180/115 мм рт. ст., не вдається навіть за умови адекватного лікування знизити до цифр, які б не перевищували 160/100 мм рт. ст. Якщо почат­ковий рівень AT не перевищував 180/115 мм рт. ст., під рези­стентністю розуміють неможливість досягнення нормального AT (до 140/90 мм рт. ст.). Адекватна терапія передбачає поєднання хоча б трьох гіпотензивних препаратів у макси­мальних дозах, у тому числі діуретика і двох препаратів інших класів: р-адреноблокаторів або інших антиадренергічних за­собів, прямих вазодилятаторів, AK, 1АПФ. У хворих старшо­го віку з ізольованою систолічною АГ про резистентність го­ворять у тих випадках, коли рівень AT на фоні лікування пе­ревищує 170 мм рт. ст. при його початковому рівні понад 200 мм рт. ст., а також коли не вдається досягти систолічного AT нижче від 160 мм рт. ст. чи знизити його хоча б на 10 мм рт. ст. при вихідному рівні 160—200 мм рт. ст. Хоча резистентність до лікування при систолічній АГ трапляється досить часто, необхідно враховувати, що навіть мінімальний гіпотензивний ефект у цих хворих гарантує збільшення тривалості життя і знижує ймовірність виникнення ускладнень.

Оскільки неускладнена АГ звичайно є безсимптомною, хво­рого дуже важко переконати в тому, що прийом медикаментів поліпшить його стан. Крім того, до появи сучасних гіпотензив­них препаратів якість життя під час лікування нерідко погіршу­валася. Багато хворих погано сприймають необхідність прове­дення довготривалої терапії, вважаючи, що це означає «не­виліковність» їх захворювання.

Регулярне дотримання рекомендацій лікаря є обов'язковою передумовою ефективного лікування АГ. До найважливіших факторів, які зумовлюють передчасне припинення лікування, належать:

1) пов'язані з медикаментами: виникнення побічних ефек­тів або несумісність з іншими препаратами, висока вартість, відсутність препарату в аптечній мережі;

2) пов'язані з роботою лікаря: нечітке формулювання або відсутність письмових рекомендацій, вибір препаратів з не­зручним дозуванням, недостатнє залучення пацієнта до обго­ворення плану лікування;

3) пов'язані з пацієнтом: низький рівень освіти і культури, неуважне ставлення до рекомендацій лікаря.

У розвинутих країнах 46 % хворих самостійно припиняють лікування, вважаючи, що вони вже одужали, 25 % кажуть, що лікар порадив їм це зробити, а ще 11 % припиняють прийом препаратів унаслідок виникнення побічних ефектів. Звичай­но, коли хворі не отримують ліків, ефект гіпотензивної те­рапії втрачається. Друга небезпека перерв у медикаментозно­му лікуванні АГ зумовлена синдромом відміни і значними ко­ливаннями AT, що особливо характерно для З-адреноблока- торів, клонідину і засобів нетривалої дії з фармакологічних груп антагоністів кальцію та ІАПФ. У такій ситуації* хворі часто знову починають приймати ліки і нерідко безпідставно збіль­шують дози. А тому може виникнути надмірна гіпотензія, зро­стає токсичність препаратів і з'являються нові побічні ефекти.

Медикаментозна терапія є важливим елементом лікування АГ. Регулярний прийом гіпотензивних препаратів та наполег­ливе проведення немедикаментозних заходів дозволяють нор­малізувати AT та запобігти виникненню ускладнень. Трива­лий амбулаторний нагляд дає можливість здійснювати кон­троль рівня AT, вчасно виявляти побічні впливи терапії, до­бирати мінімальні ефективні дози ліків.