АНЕМІЯ

Анемія — це патологічний процес, який характеризується зменшенням кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об'єму крові.

Анемії майже завжди є вторинними. За етіологією, патоге­незом та клініко-гематологічними особливостями вони дуже різноманітні.

Найпоширенішою та зручною для клінічного використання є класифікація, запропонована І. А. Касирським, Г. А. Олексіє- вим (1970). Класифікацію побудовано за патогенетичним прин­ципом з урахуванням етіологічних та найважливіших клініко- морфологічних форм. Згідно з цією класифікацією, існує три основні групи анемій:

1 -ша група — постгеморагічні: гостра постгеморагічна анемія, хронічна постгеморагічна анемія;

2-га група — залізодефіцитна анемія; анемія, зумовлена по­рушенням синтезу порфіринів; анемія, зумовлена дефіцитом мікроелементів; анемія, зумовлена порушенням синтезу ДНК та PHK (мегалобластна анемія); апластичні (спадкові та на­буті, що зумовлені пригніченням проліферації клітин кістко­вого мозку);

3-тя група — анемії, зумовлені підвищеним руйнуванням еритроцитів (гемолітичні анемії): спадкові, зумовлені пору­шеннями структури мембрани еритроцитів; спадкові, зумов­лені порушеннями активності ферментів еритроцитів; набуті.

Залежно від вмісту гемоглобіну в крові виділяють легку (вміст Hb 110—90 г/л), середньої важкості (вміст Hb 89— 70 г/л) і важку (вміст Hb нижче за 69 г/л) анемію.

Залежно від величини еритроцитів та їх насиченості гемо­глобіном (визначають за колірним показником) виділяють такі морфологічні типи анемій:

нормоцитарні нормохромні анемії, при яких забарвлення еритроцитів нормальне. Колірний показник дорівнює 0,86—1,1;

мікроцитарні анемії, що можуть бути гіпо- або нормохром- ними. їм притаманні мікроцитоз, анізопойкілоцитоз, гіпо­хромія;

макроцитарні анемії, що супроводжуються збільшенням розмірів еритроцитів (макроцитозом, навіть мегалоцитозом).

Колірний показник перевищує 1,1.

Анемія може виникати в будь-якому віці і не тільки при за­хворюваннях, а й при деяких фізіологічних станах (напри­клад, під час вагітності та лактації, у період посиленого рос­ту). Анемія може розвиватися в пубертатний та клімактерич­ний періоди.

Діагностика анемій ґрунтується на даних ретельно зібраного анамнезу, об'єктивного обстеження хворого та на результатах гематологічного дослідження периферичної крові та кісткового мозку. Анемія проявляється загальною слабістю, головним бо­лем, запамороченням, порушенням пам'яті, зниженням праце­здатності. Ці явища виникають унаслідок гіпоксемії та гіпоксії головного мозку.

Клінічні прояви анемії залежать від ступеня її важкості, за­гального стану хворого, наявності інших захворювань та адап­таційних можливостей організму.

Залізодефіцитна анемія

Залізодефіцитна анемія — це поширене захворювання, що характеризується зменшенням кількості заліза в сироватці крові, кістковому мозку та депо. Унаслідок цього порушуєть­ся утворення гемоглобіну, а надалі й еритроцитів. Виникають гіпохромна анемія та трофічні розлади в тканинах.

Ще до розвитку анемії у хворих спостерігаються ознаки тканинного дефіциту заліза (латентний дефіцит заліза).

Етіологія та патогенез. Найчастіше причиною роз­витку залізодефіцитної анемії е крововтрати, особливо постій­ні, тривалі, хоч і незначні. Організм втрачає більше заліза, ніж отримує його з їжею. У разі підвищення потреб організму в залізі з їжі його може всмоктатися максимум 2—2,5 мг. Фізіо­логічні втрати заліза в чоловіків із сечею, калом і потом не пе­ревищують 1 мг, тому при нормальному вмісті заліза в їжі, зви­чайному харчуванні та нормальному кишковому всмоктуванні і за відсутності крововтрат у них не повинен розвиватися де­фіцит заліза.

У жінок, окрім усього цього, відбувається втрата заліза з кров'ю під час менструації, вагітності, пологів, лактації. Тому організм жінки потребує заліза більше, ніж його надходить з їжею. Це і є найчастішою причиною виникнення залізо­дефіцитної анемії.

Розвиток залізодефіцитної анемії може бути пов'язаний із крововтратами з травного каналу. Це найбільш часта причи­на дефіциту заліза в чоловіків. Крововтрати бувають при ви­разці шлунка, пухлинах шлунка та кишечнику, дивертикулах різної локалізації, глистяній інвазії, ерозіях слизових оболо­нок шлунка та ін.

Залізодефіцитна анемія розвивається в донорів, які постійно здають кров.

Дефіцит заліза в дорослих спостерігається при хронічному ентериті, а також після широкої резекції тонкої кишки. У та­ких випадках порушується всмоктування не тільки заліза, але й інших речовин. Залізодефіцитна анемія часто зустрічається в дітей, особливо молодшого віку. Вона може розвиватися при недоношеності, багатоплідній вагітності, а також у разі відмови дитини від їжі. У патогенезі дефіциту заліза в дитини має значення дефіцит заліза в матері.

Клініка. У разі значного зниження вмісту гемоглобіну на перший план виступають симптоми, пов'язані з недостатнім за­безпеченням тканин киснем: слабість, запаморочення, серце­биття, задишка, непритомність. Вони можуть спостерігатись і при інших видах недокрів'я.

Для дефіциту заліза характерні так звані сидеропенічні симптоми: трофічні зміни шкіри, нігтів і волосся. Ці симпто­ми не зустрічаються при інших видах недокрів'я.

Характерна ознака дефіциту заліза — слабкість у м'язах і, мабуть, із цим пов’язаний ще один симптом — імперативні позиви до сечовипускання. Нерідко в дівчат із дефіцитом заліза спостерігається нічне нетримання сечі. Часто хворі не втримують сечу під час сміху, кашлю. Дефіцит заліза призво­дить до ураження травного каналу — порушення шлункової секреції, іноді ахілії. Практично в 50 % хворих виявляють ат­рофічний гастрит.

При дефіциті заліза як у дорослих, так і у підлітків спос­терігається спотворення смаку (pica chlorotica). Хворі їдять крейду, вугілля, глину, пісок, сире тісто, сирий м'ясний фарш, сирі крупи. У багатьох виникає пристрасть до запаху газу, ма­зуту, ацетону, гуталіну, гуми та ін. Причину появи цих спотво­рень не з'ясовано.

У периферичній крові вміст гемоглобіну може коливатися від 20—30 до ПО г/л. Кількість еритроцитів зменшується до 1,5 • 10¹²/л — 2 • 10¹²/л, однак нерідко вона може залишатися нормальною. Знижується колірний показник, тобто зменшуєть­ся середній вміст гемоглобіну.

Крім гіпохромії еритроцитів, можуть спостерігатись анізо- цитоз, пойкілоцитоз, схильність до мікроцитозу. Кількість ре- тикулоцитів при хронічній залізодефіцитній анемії може бути нормальною, але іноді підвищується до 2 %. Це може бути зу­мовлено кровотечею або прийманням препаратів заліза.

У кістковому мозку збільшується кількість базофільних і поліхроматофільних нормоцитів. Зменшується кількість сиде- робластів — еритрокаріоцитів, в яких містяться гранули заліза. У нормі 20—40 % еритрокаріоцитів кісткового мозку містять одиничні гранули заліза. Для діагностики залізодефі- цитної анемії широко використовують метод визначення си­роваткового заліза. Нормальний вміст заліза в сироватці крові в жінок становить 11,5—25 мкмоль/л, у чоловіків — від 13 до 28—30 мкмоль/л. При залізодефіцитній анемії вміст заліза може зменшуватися до 1,8-5,4 мкмоль/л. Крім того, слід визначати загальну залізозв'язувальну здатність сироватки крові, тобто яку кількість заліза (у мікромолях) може зв'язати 1 л сироватки. У нормі загальна залізозв'язувальна здатність сироватки коливається від 30,6 до 84,6 мкмоль/л. Для оцінки запасів заліза в організмі визначають вміст феритину у сиро­ватці крові. Цей показник у нормі коливається від 12 до 300 мкг/л, а при залізодефіцитній анемії він може зменшува­тися до 1,5—9 нг/л.

Основні принципи лікування: 1. Харчування хворих має бути різноманітним, повноцінним, включати м'ясні про­дукти, овочі та фрукти. Але виключно дієтою ліквідувати залізо- дефіцитну анемію неможливо.

2. Не слід проводити гемотрансфузії. Вирішальне значення має не вміст гемоглобіну, а загальний стан хворого та стан ге- модинаміки.

3. Препарати заліза слід призначати всередину протягом 1—2 міс. Парентерально їх уводять за показаннями.

4. Препарати заліза, що призначають усередину, рекомен­дується поєднувати з невеликими дозами аскорбінової кисло­ти, оскільки вона посилює всмоктування заліза.

5. Для поповнення запасів заліза в організмі після курсу лікування та нормалізації Hb необхідно проводити тривалу підтримувальну терапію малими дозами того самого препа­рату.

6. Препарати заліза призначають:

усім жінкам, в яких упродовж багатьох років менструації тривають понад 5 днів;

вагітним з дефіцитом заліза в організмі препарати заліза слід приймати впродовж усього періоду вагітності, а також після пологів і в період лактації;

постійним донорам після здачі крові призначають препара­ти заліза протягом 2 тиж. Жінкам можна здавати кров 1—2 ра­зи на рік, чоловікам — 2—3 рази.

Препарати заліза, які застосовують при залізодефіцитній анемії:

актиферин — по 1 капсулі 2—3 рази на добу; ранферон — по

1 капсулі 2 рази на добу; глобірон — по 1 капсулі 2 рази на добу; феротат — по 1 таблетці 2 рази на добу; фероплекс — по

2 таблетки 3—4 рази на добу; конферон — по 1—2 капсули 3 ра­зи на добу; фероградумет — по 1 таблетці на добу; тардифе- рон — по 2—3 таблетки на добу; феоспан — по 1 капсулі на добу; ферум-лек для внутрішньовенного введення — по 5 мл, для внутрішньом'язового введення — по 2 мл, на курс — 20— ЗО ін'єкцій; фербітол — по 2 мл внутрішньом'язово, на курс — 15 ін'єкцій; ектофер — по 2 мл внутрішньом'язово, на курс — від 10 до 25 ін'єкцій.

Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та PHK (мегалобластні анемії)

Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК та PHK,— до­сить велика група спадкових і набутих захворювань. Об'єднує їх наявність у кістковому мозку мегалобластів — досить вели­ких молодих клітин з незвичним розташуванням хроматину в ядрі, асинхронністю диференціації ядра та цитоплазми.

Етіологія та патогенез. Причиною розвитку цих за­хворювань є дефіцит вітамінів B₁₂ (ціанокобаламіну) та B₉ (фо­лієвої кислоти).

Вміст вітаміну B₁₂ в організмі людини складає 2—5 мг. Фізіологічні втрати вітаміну не перевищують 2—5 мкг на до­бу. Людина повинна отримувати 3—7 мкг цього вітаміну на добу. Для розвитку дефіциту вітаміну B₁₂ (при порушеному всмоктуванні) потрібно декілька років.

Вітамін B₁₂ (зовнішній фактор) міститься у вигляді дез- оксіаденозилкобаламіну в м'ясі, яйцях, сирі, молоці, печінці, нирках. У цих продуктах вітамін B₁₂ зв'язаний з білком. Він вивільнюється під час кулінарної обробки та в шлунку під впливом протеолітичних ферментів, після чого зв'язується з внутрішнім фактором.

Внутрішній фактор утворюється у фундальній частині та в ділянці тіла шлунка у вигляді глікопротеїну з молекулярною масою 119 000 (у димерній формі). Один міліграм внут­рішнього фактора зв'язує 25 мг вітаміну B₁₂. Комплекс B₁₂ — внутрішній фактор зв'язується зі специфічними рецепторами в нижній та середній частинах клубової кишки. Основна кількість вітаміну B₁₂ транспортується клітинам кісткового мозку білками плазми — транскобаламінами (I, II і III), пере­важно транскобаламіном II. Цей білок синтезується печін­кою, має молекулярну масу ЗО 000 і електрофоретичну рух­ливість З-глобулінів. Транскобаламін зв'язує та переносить ад­сорбований вітамін B₁₂, який прийнято всередину або введено парентерально. Транскобаламіни І і III об'єднані під загальною назвою кобалофілін. Його функція, окрім транспортної, поля­гає в захисті вітаміну B₁₂ від мікроорганізмів, для яких він є фактором росту. Вважають, що кобалофілін забезпечує також зберігання в організмі резервів вітаміну B₁₂.

Дефіцит вітаміну B₁₂ може розвинутися внаслідок порушен­ня його всмоктування з таких причин: відсутність секреції внутрішнього фактора; порушення транспорту вітаміну B₁₂ у зв'язку зі спадковим дефіцитом транскобаламіну; ураження тонкої кишки; конкурентне поглинання великої кількості вітаміну B₁₂ у кишечнику. Найчастіша причина — атрофія сли­зової оболонки шлунка (відсутня секреція хлористоводневої кислоти, пепсину та внутрішнього фактора). За даними літера­тури, у більшості хворих на В₁₂-дефіцитну анемію виявляють антитіла до парієтальних каналікулярних клітин шлунка, а в частини хворих — антитіла до внутрішнього фактора. Конку­рентне витрачання вітаміну B₁₂ відбувається при інвазії стьо- жака широкого (паразит поглинає велику кількість вітаміну).

При дефіциті ціанокобаламіну порушується утворення тимі- дину з урацилу, змінюється синтез ДНК. При дефіциті фоліє­вої кислоти порушується утворення тимідину і синтез пурино­вих основ, що зумовлює порушення синтезу і ДНК, і PHK.

В організмі людини відбуваються дві ферментні реакції, які потребують участі одного з двох коферментів вітаміну B₁₂. У першій реакції бере участь метилкобаламін, у другій — 5-дез- оксіаденозилкобаламін. Перша реакція забезпечує нормальне еритробластичне кровотворення, друга необхідна для нор­мального обміну жирних кислот.

Кл ін іка. Частіше хворіють особи віком понад 40 років. Не­залежно від причин дефіциту вітаміну B₁₂ уражується крово­творна тканина, травна та нервова системи. Симптоматика роз­вивається непомітно, поступово наростає. Привертає до себе увагу блідість шкірних покривів, іноді легка іктеричність склер.

Обличчя одутле, часто спостерігається набряклість кісточок та стоп. Іноді буває субфебрильна температура тіла. На обличчі з'являється пігментація у вигляді метелика (на крилах носа). Печінка майже завжди збільшена. Спленомегалія трапляється дуже рідко.

Класичний симптом — глосит. З'являються яскраво-черво­ні ділянки запалення язика. Апетит у хворих знижений, іноді спостерігається відраза до їжі, особливо до м'яса.

Анемія зумовлює розвиток аноксичного стану, що насам­перед позначається на функції серцево-судинної та дихальної систем. Для дефіциту вітаміну B₁₂ характерне ураження нер­вової системи, яке називають фунікулярним мієлозом. Пато- морфологічною основою нервового синдрому є дегенерація та склероз задніх та бічних стовбурів спинного мозку. Найбільш ранніми симптомами є парестезії та порушення чутливості. Нерідко спостерігається м'язова слабкість, іноді розвивається атрофія м'язів. Нижні кінцівки уражуються в першу чергу. У період важкого рецидиву хвороби можливий коматозний стан (coma perniciosum): непритомність, зниження температури тіла, артеріальна гіпотензія, задишка, арефлексія.

Картина крові. Анемія частіше гіперхромна, рідше термо­хромна. Колірний показник може підвищуватися до 1,3. Але, як би не знижувався рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів зменшується ще більше (унаслідок чого колірний показник перевищує одиницю). Морфологічним субстратом гіперхромії є великі, багаті на гемоглобін еритроцити — макроцити та ме- галоцити. Еритроцити овальної форми, у багатьох з них вияв­ляють залишки ядра (тільця Жоллі, тільця Кебота). Визнача­ються макроцитоз, анізоцитоз, базофільна пунктація. Нерідко в периферичній крові виявляють еритрокаріоцити. Кількість ретикулоцитів у нормі або зменшена. Часто зменшується кіль­кість лейкоцитів (за рахунок нейтрофілів) і тромбоцитів. Се­ред клітин нейтрофільного ряду спостерігається «зсув упра­во», з'являються величезні полісегментарні форми, які мають до 8—10 ядерних сегментів. «Зсув уліво» супроводжується по­явою метамієлоцитів і мієлоцитів.

У кістковому мозку багато мегалоцитів — великих «синіх» клітин. Ступінь гемоглобінізації буває різним. У деяких хво­рих у кістковому мозку практично немає оксифільних форм.

В₎₂-дефіцитну анемію супроводжує помірна гіпербіліру- бінемія. Рівень білірубіну підвищується за рахунок непрямого до 28—47 мкмоль/л. Це пов'язано з кістковомозковим руйну­ванням еритрокаріоцитів, які містять гемоглобін. Зменшується тривалість життя периферичних еритроцитів. Вміст заліза в сироватці крові нормальний або підвищений (до лікування). Під час терапії у зв'язку зі швидкою утилізацією вміст заліза зменшується. У сироватці крові збільшується вміст порфірину.

Діагностика. Визначають вміст вітаміну B₁₂ у сироватці крові. У нормі він становить від 200 до 1000 нг/мл.

Лікування. Основний метод — парентеральне введення вітаміну B₁₂ або призначення його всередину у великих дозах (разом із внутрішнім фактором).

Парентерально призначають ціанокобаламін та оксикоба- ламін — по 500 мкг 2 рази на добу (або по 1 мг 1 раз на добу) протягом 4—6 тиж. З 3—4-го дня від початку введення віта­міну B₁₂ збільшується кількість ретикулоцитів, а з 5—8-го спо­стерігається так званий ретикулоцитарний криз.

Після курсової терапії протягом 2 міс ціанокобаламін уво­дять щотижня, а потім постійно 2 рази на місяць по 500 мкг. Оксикобаламін уводять протягом 3 міс 1 раз на тиждень, потім 1 раз на місяць по 500 мкг.

Гемотрансфузїі проводять тільки за життєвими показаннями (у разі порушення гемодинаміки та коматозного стану). При фунікулярному мієлозі призначають великі дози (1000 мкг на добу) аденозилкобаламіну. Препарат слід уводити разом із ціанокобаламіном, оскільки аденозил кобаламін не впливає на кровотворення.

Анемії, зумовлені дефіцитом фолієвої кислоти, супровод­жуються появою в кістковому мозку мегалобластів. Характе­ризуються панцитопенією, макроцитозом, гіперхромією, іноді можливі розлади психіки.

У нормі вміст фолієвої кислоти складає 5—10 мг. Запаси вичерпуються швидко — протягом 4 міс. Добова потреба скла­дає 100—200 мкг. Під час вагітності і при гемолітичних ане­міях потреби у фолієвій кислоті збільшуються в багато разів.

Фолієва кислота міститься в таких продуктах, як печінка, дріжджі, м'ясо, шпинат. Під час кулінарної обробки 50 % фолієвої кислоти руйнується. Усмоктування відбувається у верхньому відділі тонкої кишки. Порушення всмоктування фо­лієвої кислоти спостерігається після резекції тонкої кишки, при тропічному спру, під час вагітності. Усмоктування пору­шується також в осіб, які приймали протисудомні препарати та фенобарбітал, а також у хворих на алкоголізм. Клінічні прояви менш виражені, ніж при дефіциті вітаміну B₁₂. На відміну від В₁₂-дефіцитної анемії, немає глоситу, фунікуляр- ного мієлозу, ахілії, атрофічного гастриту. Картина крові та кісткового мозку така сама, як і при В₁₂-дефіцитній анемії.

У нормі вміст фолієвої кислоти в сироватці крові коли­вається від 3 до 25 нг/мл, в еритроцитах — від 100 до 425 нг/мл.

Лікування. Призначають препарати фолієвої кислоти (по 5—15 мг на добу). Вагітним, хворим на гемолітичні анемії, таласемію, фолієву кислоту призначають із профілактичною метою не більш як по 5 мг на добу.

Гемолітична анемія

Термін «гемолітичні анемії» об'єднує велику групу захво­рювань, характерною ознакою яких є зниження рівня гемо­глобіну внаслідок зменшення тривалості життя еритроцитів.

Згідно з класифікацією Л. І. Ідельсона (1975), серед спадко­вих форм гемолітичних анемій виділяють такі, що зумовлені патологічними змінами мембрани еритроцитів, дефіцитом фер­ментів, зміною структури гемоглобіну або порушенням його синтезу.

Серед набутих гемолітичних анемій виділяють форми, що пов'язані з діяльністю антитіл, зміною структури мембрани еритроцитів, механічним пошкодженням оболонки еритро­цитів, дефіцитом вітамінів.

У більшості випадків гіпергемоліз виявити неважко. Дуже важливо встановити сам факт гемолізу. Передусім це дані гемо- грами (рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів і ретикуло- цитів), вміст фракцій білірубіну в сироватці крові, уробіліногену в сечі та калі. Визначають вміст заліза в сироватці крові, три­валість життя еритроцитів. Гіпергемоліз супроводжується збіль­шенням кількості елементів еритропоезу в кістковому мозку.

Такі клінічні ознаки, як іктеричність склер, жовтизна сли­зових оболонок і шкіри, збільшення селезінки, а інколи й печінки, темний, а часом чорний колір сечі, темно-коричне­вий колір калу, свідчать на користь гемолітичного синдрому. Виявлення нормохромної анемії з ретикулоцитозом, збільшен­ня вмісту заліза в сироватці крові та непрямої фракції білі­рубіну, уробіліногену в калі, а також розширення еритроїдного паростка кісткового мозку підтверджують діагноз гемолітичної анемії.

Слід пам’ятати, що збільшення вмісту непрямої фракції білірубіну не є специфічною ознакою гемолітичної анемії. Це може бути зумовлено розпадом мегалобластів у кістковому мозку при В₁₂-дефіцитній анемії, зміною активності фермен­тів, що беруть участь у транспорті білірубіну в печінкову клі­тину, а також успадкованим дефіцитом ферментів, що необ­хідні для обміну білірубіну (синдром Жільбера).

Таким чином, аналіз клінічних, гематологічних і біохімічних даних дозволяє встановити факт гемолізу, визначити місце, де відбувається гемоліз, а також характер (спадковий або набу­тий) гемолітичної анемії.