ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Поражение почкек, как органа мишени, встречается часто при гипертонической болезни и у пациентов с другими сердечно - сосудистыми заболеваниями, особенно в сочетании с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

натрия в организме. Это происходит как за счет прямых механизмов сужения почечных артериол, изменения претубулярного кровотока, прямое воздействие на эпителиальные транспортные клетки, так и за счёт действия на альдостерон, что приводит к усилению реабсорбции натрия [99]: активность АТ11 растет пропорционально снижению натрийуреза. А также известно, что пикообразный натрийурез приводит к изменению параметров центральной гемодинамики, поскольку ретенция натрия в постдиуретический период приводит к его отложению в стенках сосудов и повышению жесткости последних [47]: повышение скорости пульсовой волны является маркером сердечно-сосудистых событий и смертности, а индекс аугментации и центральное артериальное давление являются независимыми предикторами сердечно - сосудистых событий и смертности. Мониторирование изменений натрийуреза особенно важно у соль - чувствительных пациентов, поскольку для них характерны более тяжелое течение АГ и неблагоприятный профиль ночного АД (нон - дипперы), высокое центральное АД, а также развитие наиболее раннего и тяжелого поражения ТИТ с прогрессирующим снижением почечной функции.

Цели исследования:

Изучить состояние натрийуреза у больных с гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью и определить его прогностическую значимость.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Произвести скрининг и определить распространенность соль - чувствительности у амбулаторных больных с гипертонической болезнью в московской популяции (европеоидной расы).

2. Разработать метод определения натрийуреза.

3. Определить взаимосвязь натрийуреза и маркеров поражения тубулоинтерстициальной ткани почек у соль - чувствительных больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

4. Определить взаимосвязь натрийуреза и показателей центральной

гемодинамики (индекс аугментации, скорость пульсовой волны, центральное артериальное давление) у соль - чувствительности больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

5. Изучить взаимосвязь натрийуреза и активности ангиотензина II у больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

6. Изучить влияние диуретиков с различной скоростью высвобождения активного вещества на натрийурез у соль - чувствительных больных с гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

7. Определить прогностическую роль натрийуреза у соль - чувствительных больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна

Впервые определена распространенность соль - чувствительности в московской популяции, в возрастной группе от 18 лет и старше, имеющих гипертоническую болезнь 1-2 стадии, осложненную хронической сердечной недостаточностью.

Впервые разработан метод диагностики поражения тубулоинтерстициальной ткани почек, основанный на определении уровня натрия в восьми порциях мочи, собранных в течение суток.

Впервые описано влияние изменений натрийуреза на показатели центральной гемодинамики и на уровень активности ангиотензина II у соль - чувствительных и соль - резистентных больных с гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Впервые определено, что белок Tamm - Horsfall является самостоятельным маркером поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

Впервые показано, что применение торасемида с замедленным

высвобождением улучшает суточный натрийурез у соль - чувствительных больных гипертонической болезнью 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

Практическая значимость

1. Более половины амбулаторных больных с артериальной гипертензией 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью, соль - чувствительны и как следствие потребляют большое количество соли, в связи с чем, необходим более активный скрининг и лечение именно в этой группы пациентов.

2. Медикаментозная коррекция натрийуреза у больных артериальной гипертензией 1-2 стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью, с помощью торасемида с замедленным высвобождением позволяет замедлить развитие хронической почечной недостаточности.

3. Доступный неинвазивный метод измерения центрального артериального давления, индекса аугментации и скорости пульсовой волны позволяет оценить выраженность эндотелиальной дисфункции у больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью и ее динамику на фоне лечения, а значит тяжесть течения заболевания и эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменение натрийуреза за счет снижения пикообразного натрийуреза обладает благоприятной прогностической ролью, коррелирует с маркерами повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек. Обнаружена связь натрийуреза с белком ТНР: чем выше натрийурез, тем выше экскреция белка ТНР, а также с активностью ангиотензина II носит тесный обратно пропорциональный характер: чем ниже натрийурез, тем выше активность АГ II.

2. Связь натрийуреза и индекса аугментации имеет тесный прямо пропорциональный характер: чем выше натрийурез, тем выше индекс аугментации.

3. Сравнительный анализ торасемида SR и IR показал, что натрийурез зависит от продолжительности высвобождения молекул препарата в системный кровоток, чем быстрее высвобождается препарат, тем более вероятен пикообразный натрийурез, что ухудшает прогноз.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений ГКБ№4 ДЗ г. Москвы, а также применяются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и общей физиотерапии Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии и кафедра пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ, сотрудников терапевтических отделений ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 4» ДЗМ.

Доклад «Натрийурез: клинические особенности и прогностическая роль у больных артериальной гипертензией». VIII Национальный конгресс терапевтов, 2013г. Арутюнов Г.П., Драгунов Д.О., Соколова А.В.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 статей, из них в центральной печати - 4, получен 1 патент на изобретение.