ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЕЙ

Как правило, у большинства больных со стойкой артери­альной гипертензией выявить причину болезни не представ­ляется возможным. Лечение обычно включает назначение лекарственных средств и предусматривает длительное сотруд­ничество врача и больного.

10.1 Общетерапевтические меры

В случаях хронических болезней всегда желательно уде­лять внимание мерам воздействия на состояние здоровья в целом. Такие меры предусматривают ликвидацию избыточной массы тела, отказ от привычки курения и злоупотребления алкоголем. Установлено, что строгое ограничение потребления соли оказывается эффективной, но трудно осуществимой в повседневной жизни мерой снижения артериального давле­ния. Некоторыми исследованиями выявлено снижение уровня давления при легкой форме гипертонии умеренным ограниче­нием потребления соли с пищей до 4—6 г ежедневно^[49][50]’³. Не­обходимо дальнейшее подтверждение роли ограничения потребления соли в лечении гипертонии (см. раздел 12).

10.2 Отмена лекарственных средств, обусловливающих гипертонию

У большинства больных отмена лекарственных средств, вызывающих гипертонию, ведет к снижению уровня артери­ального давления, однако больные, у которых эта мера воз­действия оказывается недостаточной, должны подвергаться обследованию и атигипертензивной терапии.

10.3 Хирургическое лечение

Поражения, которые могут обусловливать высокие уровни артериального давления и корригироваться хирургическим вмешательством, рассмотрены в разделе 7.2. Однако вследст­вие различных причин хирургическое лечение не всегда по­казано, поэтому приходится прибегать к назначению антиги-

Рис. 2. Программа поэтапного лечения гипертонии.

пертензивных лекарственных средств.

10.4 Медикаментозное лечение

Огромное большинство больных эссенциальной гиперто­нией, а также больные, у которых коррекция любой извест­ной причины заболевания оказывается безуспешной, нужда­ются в медикаментозной терапии. Эффективным у взрослых принято считать лечение, при котором удается поддерживать случайное артериальное давление на уровне 140/90 мм рт. ст. (18,7 7/12,0 кПа) и ниже, в то же время лечение, при кото­

ром снижение уровня давления менее отчетливо, также может приносить больному облегчение. В большинстве случаев нет необходимости в быстром снижении давления. Действитель­но, постепенное снижение артериального давления часто ока­зывается предпочтительным, и программа поэтапного лечения (рис. 2) может упростить лечение и уменьшить побочные яв­ления. Нельзя забывать о существовании значительных ре­гиональных и национальных различий в доступности и видах наиболее предпочитаемых лекарственных средств. Важную роль играют также экономические соображения, особенно стоимость лекарственных средств. Общий принцип такой по­этапной программы заключается в том, чтобы начинать лече­ние с применения антигипертензивных агентов, вызывающих лишь умеренное снижение давления и максимальное побочное действие. Если более простые схемы лечения оказываются неэффективными, они могут усложняться только путем одно­временного применения нескольких лекарственных средств. Для достижения гипотензивного эффекта может оказаться необходимым назначение двух, трех или даже более лекар­ственных средств, имеющих различные механизмы действия. Прибавление лекарственных средств в этой схеме должно быть постепенным и систематичным. Однако у больных с тя­желой формой гипертонии целесообразно начинать лечение с одновременного назначения нескольких препаратов, часть которых впоследствии, т.

Тиазид и близкие к нему диуретики, а также препараты, блокирующие β-адренорецепторы (β-блокаторы), — лекарст­венные средства, используемые наиболее часто на начальном этапе лечения гипертонии. В случае необходимости на втором этапе лечения может быть рекомендовано одновременное на­значение этих препаратов либо один из них может назначать­ся в сочетании с другими антигипертензивными лекарствен­ными средствами, такими, как резерпин, метилдофа, гидра­лазин и празозин. На третьем этапе лечения препараты трех перечисленных выше групп назначаются одновременно в та­ких комбинациях, как диуретик+β-блокатор + гидралазин, диурстик + р-блокатор + празозин или диуретик + резерпин-Е +гидралазин. И, наконец, на четвертом этапе к вышеупомя­нутым сочетаниям лекарственных средств могут добавляться другие сильнодействующие препараты, такие, как гуанетидин, бетанидин, дебризохин или миноксидил. Медикаментозной терапии всегда должны сопутствовать общие лечебные меры воздействия, такие, как ликвидация избыточной массы тела, ограничение потребления соли, исключение курения и уме­ренная физическая активность.

Если лечение больных оказывается недостаточно эффек­тивным или развивается резистентность к проводимому лече-

нию, врач обязан еще раз оценить ,всю проводимую им про­грамму лечения, уделив особое внимание проверке выполне­ния больным предписанного лекарственного режима и адек­ватности диуретических средств, и затем откорректировать выбор комбинируемых препаратов, причем отдельные компо­ненты следует назначать в максимально переносимой боль­ным дозе.

Снижение артериального давления у пожилых людей тре­бует особой осторожности. У таких больных часто наблюда­ется ортостатическая гипотония, развиваются нарушения вод­но-солевого баланса, депрессивные состояния, спутанность сознания, а также запоры и поносы. В настоящее время про­водится долгосрочное исследование этой группы больных, с тем чтобы критически оценить наиболее приемлемые для них схемы антигипертензивной терапии^[51].

Более подробное описание фармакологических свойств антигипертензивных лекарственных средств, применяемых при проведении программы поэтапного лечения, читатель найдет в приложении 1.

10.4.1 Контроль за медикаментозным лечением

Начиная с момента назначения нового курса лечения или во время проведения программы поэтапного лечения гипер­тонии и вплоть до наступления желаемого снижения уровня артериального давления больной должен находиться под ре­гулярным наблюдением, причем частота осмотров определя­ется степенью повышения исходных уровней артериального давления, быстротой наступления терапевтического эффекта, типом выбранного лекарственного режима и характером раз­вивающихся побочных явлений. Когда желаемое снижение уровня давления достигнуто, визиты к врачу становятся реже (например, через каждые 2 мес в течение первых 6 мес, а за­тем 2—Зраза в год). Естественно, что частота визитов будет определяться тяжестью течения заболевания. Во время лече­ния следует повторять лабораторные исследования, а впослед­ствии проводить их один — два раза в год. С целью контроля оценки поражений сердца и почек следует проводить элект­рокардиографическое исследование и определять концентра­цию креатинина в плазме. Если для лечения применяются диуретические средства, необходимо также измерять концен­трацию натрия и молочной кислоты в плазме, а также содер­жание глюкозы в крови.

10.4.2 Лечение гипертонических кризов

Даже при быстро прогрессирующей (злокачественной) фазе гипертонии, требующей незамедлительного снижения артериального давления, внутривенное введение лекарствен­ных средств используется только в редких случаях, например при угрожающей или уже развившейся гипертонической энце­фалопатии и/или сердечной недостаточности.

Вплоть до недавнего времени быстрое внутривенное вве­дение диазоксида считалось предпочтительной формой тера­пии. Препарат готовят на щелочном растворе и при случай­ном экстравазальном попадании он может вызывать раздра­жение тканей. Альтернативным вазодилататором является гидралазин, который также может вводиться внутривенно.

Если гипертоническому кризу сопутствует сердечная недостаточность, в схему комплексного лечения целесообраз­но включать внутривенные вливания диуретических средств, действующих в области петли Генле, таких, как фуросемид и этакриновая кислота.

10.4.3 Специфическое медикаментозное лечение гипертонии, возникшей от известных причин

При феохромоцитоме и первичном гиперальдостеронизме может проводиться специфическая антигипертензивная меди­каментозная терапия. Такое лечение может оказаться доста­точно радикальным или предшествовать хирургическому вме­шательству.

У больных феохромоцитомой следует применять препара­ты, блокирующие а- и β-адренорецепторы, причем важно, чтобы блокаде β-адренорецепторов предшествовала эффек­тивная блокада α-адренорецепторов, в противном случае раз­вившееся усиление сокращения периферических сосудов при­ведет к угрожающему повышению давления.

Спиронолактон, триамтерен и амилоридин, как установ­лено, оказываются эффективными средствами для лечения первичного гиперальдостеронизма. С помощью этих двух пре­паратов устраняются повышенное давление и нарушения электролитного баланса.

11.