КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

9.1 Роль врача

Роль врача, проводящего лечение больного гипертонией, сводится к следующему:

— постановка точного диагноза артериальной гипертонии,

— разъяснение больному сущности его заболевания,

— уточнение в целом степени риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы,

— выявление и, если возможно, устранение этиологичес­ких факторов,

— проведение необходимых дополнительных исследований до назначения лечения и

— назначение эффективного лечения.

9.1.1 Диагностика артериальной гипертонии

Хотя предсказующая ценность однократного измерения случайного артериального давления несомненно доказана, нерационально производить полное диагностическое обследо­вание больного или назначать лечение при отсутствии резуль­татов по крайней мере трехкратного измерения артериального давления во время как минимум двух различных обследова­ний.

9.1.2 Разъяснения больному сущности его заболевания

Важность измерения артериального давления должна быть надлежащим образом разъяснена 'больному сразу же после постановки диагноза. Эта необходимость диктуется двумя причинами: во-первых, для того чтобы избавить больного от ненужного беспокойства по поводу показателей, которые можно рассматривать лишь как незначительно отклоненные от нормы, и, во-вторых, чтобы избежать недооценки состоя­ния высокого риска, который может быть уменьшен или устранен путем лечебного воздействия. Для -врача-клиницис­та чрезвычайно важно с самого начала разъяснить больному все эти вопросы и получить его полное согласие на проводи­

мое лечение. Немаловажно также, чтобы больной осознал необходимость проведения профилактического лечения, по­скольку у многих больных первоначально отсутствуют симп­томы болезни, а принимаемые лекарственные средства неред­ко будут вызывать определенные побочные явления.

9.1.3 Оценка степени риска развития осложнений со стороны, сердечно-сосудистой системы

Величина подъема артериального давления может позво­лить незамедлительно оценить степень риска развития ослож­нений.

Необходимо получить ответы на следующие вопросы:

— личность больного;

— семейный анамнез почечных или сердечно-сосудистых болезней; причины смерти отца, матери, родителей ма­тери и отца, братьев или сестер моложе 65 лет;

течение гипертонии; известные показатели артериаль­ного давления; предшествующее лечение;

— наличие гиперлипидемии у обследуемого и его родите­лей, родителей матери или отца, братьев или сестер;

— отношение к курению: курит ли больной трубку, сига­реты и т. д., частота и общая продолжительность пе­риода курения;

— наличие избыточной массы тела, ее выраженность, про­должительность сохранения этого состояния;

— наличие сахарного диабета;

— степень физической активности;

— прием пероральных контрацептивов, глюкокортикоидов и т. д.

— социальные условия жизни.

9.1.4 Выявление возможных этиологических факторов

Потенциально устранимые причины артериальной гипер­тонии выявляются редко. Тем не менее необходимо всегда пытаться установить их, прежде чем назначать лечение, при­чем следует проявлять большую настойчивость, когда речь идет о причинных факторах гипертонии у детей и подростков, поскольку у них гораздо более длительно сохраняется побоч­ное действие любых неспецифических лекарственных средств и, кроме того, поскольку именно в молодом возрасте чаще наблюдается вторичная гипертония.

Выяснение анамнеза данного заболевания предполагает получение ответов на следующие вопросы: имели ли место

применение пероральных контрацептивов, прием лакричных препаратов, карбеноксолона или анальгетиков; отмечались .ли симптомы болезней почек в прошлом или настоящем (особое внимание следует уделить проявлениям инфекции и травмы мочевого тракта, а также наличию гематурии); отмечаются ли проявления феохромоцитомы, в частности нейрофиб­роматоз, головные боли, беспокойство, бледность кожных покровов, приступы потливости; отмечаются ли симптомы, предполагающие наличие гипокалиемии и алкалоза, напри­мер мышечная слабость и судороги.

При клиническом обследовании больного установить^на­личие или отсутствие признаков синдрома Кушинга, пропаль- пировать пульсацию бедренной артерии, выслушать абдоми­нальный или поясничный шум, пропальпировать почки, осмот­реть кожные покровы для выявления признаков нейрофибро­матоза.

9.1.5 Дополнительное обследование больного

Обязательный минимальный объем диагностических процедур для обследования больного гипертонией является предметом споров. Обследование больного должно строиться таким образом, чтобы вначале применялись более простые методики, а затем — более сложные. При этом на ранней стадии заболевания всегда предпочтительно дважды повто­рить простой тест, чем произвести сложное исследование. Чем моложе больной, чем выше уровень давления и чем бы­стрее развивается гипертония, тем более детальным должно быть диагностическое обследование.

Постановка диагноза гипертонии означает, что лечение может длиться в течение нескольких десятилетий. Это следу­ет разъяснить больному, чтобы он осознал необходимость проведения некоторых простых исследований, прежде чем бу­дет назначено лекарственное лечение.

Все лабораторные методы должны быть стандартизованы, а их эффективность необходимо регулярно проверять. Сле­дует критически подходить к границам норм, зарегистриро­ванным в лаборатории. При решении вопроса о том, насколь­ко детальным должно быть лабораторное исследование, сле­дует принимать во внимание достоверность рекомендуемого теста. Беспорядочное использование лабораторных методов ведет к крайне низкому уровню полезной информации.

Чаще всего используются следующие диагностические тесты.

Определение концентрации креатинина в плазме. Настоя­тельно рекомендуемый тест, предоставляющий информацию о состоянии функции почек, в частности о ее недостаточности.

Результаты этого теста не подвержены изменениям, связан­ным с потреблением больным воды и соли; следовательно, этот тест предпочтительнее измерения азота мочевины в крови.

Определение уровня калия в плазме.

Определение концентрации холестерина в плазме. Резуль­таты этого теста являются важным индикатором риска раз­вития сердечно-сосудистых болезней, связанных с артериаль­ной гипертонией.

Определение содержания сахара в крови, взятой натощак (через 2 ч после приема пищи). Хотя этот тест является специфичным для диагностики сахарного диабета, в данном случае его назначение состоит в том, чтобы выявить очевид­ные дополнительные факторы риска развития сердечно-сосу­дистых и почечных болезней. Кроме того, он служит для вы­явления больных, предрасположенных к развитию сахарного диабета при проведении лечения диуретиками.

Определение уровня мочевой кислоты в плазме. Даже несмотря на то что само по себе повышение уровня мочевой кислоты не является важным фактором риска развития сер­дечно-сосудистых болезней, результаты этого теста могут повлиять на выбор лекарственных средств.

Определение содержания гемоглобина. Настоятельно ре­комендуемый тест, предоставляющий данные о наличии пер­вичной анемии или анемии почечного происхождения.

Определение показателя гематокрита. Этот тест выявляет наличие увеличенного или сократившегося объема плазмы и подтверждает отклонения от нормы, выявленные при опреде­лении содержания гемоглобина.

Анализ мочи. Настоятельно рекомендуемый тест, выявляю­щий наличие белка, сахара и крови в моче; его следует про­изводить у всех больных гипертонией. Положительные ре­зультаты этого анализа нуждаются в подтверждении наряду с микроскопическим исследованием мочевого осадка. Это последнее исследование всегда следует производить у боль­ных с предполагаемым поражением почечной паренхимы.

Электрокардиографический метод исследования.

9.2 Углубленное обследование

Осложнения гипертонии могут потребовать специальных исследований. При выявлении у больного специфических фак­торов риска развития сердечно-сосудистых болезней может оказаться необходимым проведение дополнительных тестов.

В процессе выявления устранимой причины гипертонии можно провести дополнительные исследования, но, учитывая стоимость процедур, их малую продуктивность и в некоторых случаях сопряженные с ними риск и дискомфорт для больно­го, необходимо при их назначении руководствоваться резуль­татами первичного клинического и основного лабораторного обследования. Кроме того, больного, который аккуратно вы­полняет все предписанные назначения, но у которого уровень давления остается повышенным, всегда можно подвергнуть и более подробному клиническому обследованию.

9.3 Гипертония у младенцев и детей

Как уже упоминалось, измерение артериального давления у детей требует особой предусмотрительности (в том числе использование манжетки необходимого размера). Все боль­шее признание получает точка зрения, что дети, у которых выявляется повышенное давление, более предрасположены к развитию гипертонии в последующем. У таких детей необхо­димо периодически проводить повторные измерения артери­ального давления и, если его уровни остаются повышенны­ми, — необходимые исследования, которым подвергается каждый больной гипертонией.

9.4 Гипертония у пожилых

До недавнего времени повышение уровня артериального давления у пожилых людей считалось нормальным состоя-

ниєм. Теперь известно, что повышение уровня систолического или диастолического давления даже в пожилом возрасте ассоциируется с большей степенью риска.

10.