СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТОНИИ

Артериальное давление повышается не только при гипертонической болезни, обусловленной нервным перенапряжением. Гипертония может развиваться и как следствие заболевания (поражения) различных органов и тканей, например почек, желез внутренней секреции, сердца и крупных сосудов, центральной нервной системы.

Наиболее часто среди разных форм симптоматической гипертонии встречается почечная гипертония, вызванная поражением почек или питающих их артерий.

Диффузный гломерулонефрит — одно из частых заболеваний почек, ведущее к гипертонии. Это заболевание чаще всего развивается после повторных ангин. Способствуют его развитию охлаждение, простуда, недостаток витаминов в организме. Воспалительным процессом поражаются капилляры клубочков (гломерул) почек, из крови в мочу попадают белок и красные кровяные тельца — эритроциты. В организме задерживаются вода и натрий, в связи с чем развивается отечность, особенно на лице (под глазами) и в других местах с рыхлой подкожной клетчаткой. Задержка натрия и усиление выработки в почках сосудосуживающих веществ ведут к развитию гипертонии. Довольно часто гломерулонефрит протекает малосимптомно: с нерезкой головной болью, незначительной отечностью под глазами. Обострения заболевания отмечаются после охлаждения, гриппа, ангины. В этот период наблюдается усиление выраженности симптомов гломерулонефрита (изменения в моче, отеки, гипертония).

Одна из наиболее частых причин повышения артериального давления — хронический пиелонефрит (греч. pyelos — лоханка, nephros — почка). Это инфекционное (гнойное) воспаление почечных лоханок и ткани почки. Оно может быть вызвано различными микробами: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком и др., которые попадают в почки с током крови (при ангинах), лимфы (при колитах).

(камни в почечных лоханках и мочеточниках, гипертрофия предстательной железы, сдавление мочеточников увеличенной маткой при беременности), а также хронические запоры. Пиелонефритом часто болеют женщины. Обусловлено это несколькими причинами. Определенное значение имеет анатомическое строение мочеиспускательного канала: у женщин он прямой, короткий и широкий. Это облегчает проникновение восходящей инфекции, особенно при наличии воспаления в женских половых органах или недостаточно регулярном и тщательном проведении туалета. Кроме того, при наличии воспалительного процесса в женских половых органах инфекция по лимфатическим сосудам может перейти на мочевыводящие пути.

Острый пиелонефрит протекает с повышением температуры, ознобом, резью и частым мочеиспусканием, болью в пояснице; моча мутнеет, в ней определяются гной (лейкоциты) и микроорганизмы (бактерии). Иногда заболевание протекает незаметно, с небольшим повышением температуры и нерезко выраженными неприятными ощущениями в области поясницы, учащенным мочеиспусканием. Острый и особенно хронический пиелонефрит могут протекать малосимптомно у пожилых людей, детей, беременных. При этом больные не придают серьезного значения нерезко выраженным неприятным ощущениям и не обращаются к врачу. При заболевании циститом (который в дальнейшем может перейти в пиелонефрит) или пиелонефритом больные принимают антибактериальные средства без назначения врача. В этих случаях лечение проводится обычно только до значительного уменьшения или исчезновения неприятных ощущений. При этом может нормализоваться, и анализ мочи, но болезнь остается — воспаление продолжается в глубине почечной ткани, заболевание принимает хроническое течение. Периодически процесс обостряется. Ободренные полученным ранее благоприятным результатом больные нередко вновь прибегают к самостоятельному приему антибактериальных средств.

Причиной гипертонии могут стать и другие поражения почек, совершенно различные по характеру: камни в почечных лоханках и мочеточниках, изменения почек при сахарном диабете, врожденные аномалии, сужение просвета одной или обеих главных почечных артерий (врожденное, воспалительного характера, атеросклеротическая бляшка, тромб). Бесконтрольный прием обезболивающих препаратов (например, фенацетина) может вести к развитию изменений в интерстициальной ткани почек и в связи с этим к гипертонии. Нередко эти поражения, особенно сужение сосудов почек, могут протекать без изменений в моче, и выявить их можно только с помощью сложных методов исследования: радиоизотопных или с помощью специальных,

выделяемых почками, рентгеноконтрастных веществ, зондирования сосудов и др.

Эндокринная гипертония — симптоматическая гипертония, обусловленная заболеванием желез внутренней секреции.

Щитовидная железа выделяет в кровь гормон — тироксин. При усиленном выделении его повышается обмен веществ, человек худеет, становится раздражительным, появляется дрожание пальцев рук, пучеглазие, повышается температура тела. Сердце бьется чаще и сильнее, выбрасывая в сосудистую систему больше крови. В связи с этим повышается систолическое артериальное давление, диастолическое же остается нормальным. Развивается симптоматическая гипертония, обусловленная тиреотоксикозом. Следует подчеркнуть, что тиреотоксикоз может возникнуть в результате нервного перенапряжения, психической травмы.

Угасание функции половых желез может привести к симптоматической климактерической гипертонии. Климакс (переходный период) является закономерным физиологическим периодом.

Под влиянием таких нарушений могут возникать и дистрофические изменения в сердечной мышце (климактерическая, или дизовариальная, миокардиодистрофия), которые проявляются

в виде боли в области сердца, нарушения ритма сердечной деятельности и изменений на электрокардиограмме.

Некоторые женщины не обращаются к врачу, полагая, что наблюдающиеся у них сердечно-сосудистые нарушения естественны для климактерического периода. Между тем именно в этот период требуется регулярный врачебный контроль с использованием комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования, чтобы в случае развития нарушения обмена веществ, расстройств функции системы кровообращения как можно раньше выявить их и приступить к лечению.

Наибольшее значение среди желез внутренней секреции в регуляции артериального давления имеют надпочечники. При опухоли мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) резко увеличивается выработка катехоламинов (адреналина и норадреналина), в связи, с чем повышается артериальное давление, часто в виде типичных кризов, сопровождающихся сердцебиением, побледнением кожи лица, расширением зрачков; в крови, а затем и в моче увеличивается содержание сахара.

Симптоматическая гипертония наблюдается и при опухоли коры надпочечников. При опухоли наружного слоя коры надпочечников развивается заболевание, называемое первичным гиперальдостеронизмом. При этом заболевании опухолевые клетки выделяют большое количество альдостерона — гормона, задерживающего натрий и повышающего артериальное давление. В связи с тем, что задержка натрия

в почках сопровождается повышенным выделением калия с мочой, развивается ряд симптомов, обусловленных потерей калия: сердцебиение, выраженная мышечная слабость, повышенная утомляемость; ухудшается деятельность канальцев почек, снижается реабсорбция воды, в связи, с чем у таких больных увеличивается количество выделяемой мочи. Диагноз устанавливают с помощью биохимических методов (уменьшение содержания калия в крови и увеличение количества выделяемого за сутки с мочой альдостерона). Точное местонахождение опухоли определяют путем изотопного, рентгенологического и урологического исследований.

Другой причиной артериальной гипертонии надпочечникового генеза могут быть болезнь или синдром И ц е н к о — К у ш и н г а. В основе заболевания лежит усиление функции среднего слоя коры надпочечников с увеличением секреции глюкокортикоидов, способствующих сужению сосудов, повышению чувствительности сосудистой стенки к катехоламинам и увеличению продукции ангиотензиногена печенью. Гормоны эти обладают также и нерезко выраженной минералокортикоидной активностью — задерживают в организме натрий и воду. Последнему способствует и то, что при этом заболевании нередко усиливается функция и наружного слоя коры надпочечников с увеличением выделения гормона альдостерона, обладающего наиболее сильным минералокортикоидным действием. Под влиянием глюкокортикоидов у больных могут возникать язвы желудочно-кишечного тракта, развивается сахарный диабет, специфическое ожирение (толстеет лицо, туловище; конечности же остаются худыми). Увеличению массы тела способствует и часто отмечаемое при этом заболевании усиление функции и внутреннего слоя коры надпочечников с увеличением выработки анаболического гормона. Таким образом, при этом заболевании может усиливаться функция всех трех слоев надпочечников. Врачу приходится проводить сложные исследования для выявления причины этого заболевания. Если причиной заболевания явились опухоль гипофиза с увеличением выделения адренокортикотропного гормона (АКТГ) или изменения гипоталамической области мозга, то говорят о «болезни Иценко — Кушинга»; если гипертония обусловлена заболеванием коры надпочечников (например, в связи с опухолью) или другими причинами (прием стероидных препаратов), то говорят о «синдроме». Причиной его может быть опухоль гипофиза, коры надпочечников, щитовидной, вилочковой, поджелудочной желез, яичников, бронхов. Своевременное выявление причины и ее устранение (например, хирургическим путем) может привести к полному выздоровлению. Диагноз устанавливают с помощью биохимических методов исследования, выявляющих увеличение выработки гормонов коры надпочечников. Местонахождение опухоли определяют рентгенологическим и изотопным исследованиями.

Одной из форм симптоматической гипертонии является гемодинамическая гипертония, обусловленная нарушением тока крови в связи с поражением клапанов сердца или крупных сосудов.

Примером может служить недостаточность полулунных клапанов аорты, вызываемая чаще всего ревматизмом. При этом кровь из аорты во время расслабления (диастолы) сердца возвращается в левый желудочек. Туда же поступает очередная порция крови из левого предсердия. Перерастянутый кровью левый желудочек с силой сокращается и выбрасывает всю эту кровь в аорту и крупные сосуды. Поэтому максимальное (систолическое) давление крови повышается : минимальное лее (диастолическое) давление в связи с быстрым возвратом части крови в левый желудочек снижается иногда до очень низких цифр.

Другой вид гемодинамической гипертонии возникает при атеросклерозе или сифилитическом уплотнении аорты. Аорта теряет свою эластичность и не может растягиваться при поступлении в нее, выброшенной сердцем крови; колебания артериального давления становятся более выраженными: резко повышается систолическое, снижается диастолическое, увеличивается пульсовое давление.

Еще одна форма гемодинамической гипертонии возникает при воспалительном процессе или при закрытии атеросклеротической бляшкой крупных артерий, отходящих от дуги аорты (сонных, подключичных). Уменьшение тока крови в сонной артерии ведет к раздражению нервных окончаний, заложенных в месте разветвления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную; повышение артериального давления в этом случае направлено на преодоление сопротивления суженного участка и увеличение кровоснабжения органов и тканей, расположенных дальше сужения. Поражение подключичной артерии ведет к ослаблению или исчезновению пульса на руке («болезнь отсутствия пульса»).

Гипертония развивается и при коарктации аорты (врожденное сужение), чаще ниже места отхождения левой подключичной артерии. При этом кровоснабжение нижней части тела осуществляется окружным путем, преимущественно через расширенные межреберные артерии. В возрасте 12 — 14 лет, когда ускоряется рост организма и эти пути становятся недостаточными, развивается гипертония. При измерении артериального давления на руках чаще определяется повышение систолического давления. Так как большой объем крови выбрасывается во время систолы сердца в маленький отрезок аорты и быстро переходит в сонные, подключичные, плечевые артерии и окружные пути, эти артерии резко пульсируют. Усиленную пульсацию их легко определить при осмотре или ощупывании. При измерении артериального давления на ногах его можно не определить или получить значительно сниженные показатели.

Симптоматическая гипертония может развиться после любого поражения центральной нервной системы (ушиб, контузия, опухоль, воспалительный процесс). Выраженность головной боли в этих случаях часто не соответствует степени повышения артериального давления: резкая головная боль может быть и при невысоком давлении.

При эритремии (заболевание крови), характеризующейся увеличением объема крови и содержания в ней гемоглобина и числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, также может развиться гипертония. Для этих больных характерен красный цвет лица, покраснение конъюктивы глаз, увеличение селезенки.

Артериальная гипертония у беременных встречается довольно часто (примерно у 10 — 15%) и представляет серьезную проблему для здоровья матери и особенно плода. Обычно при нормально протекающей беременности артериальное давление либо не меняется, либо снижается. Даже введение такого сильного сосудосуживающего вещества, как ангиотензин, у здоровых беременных почти не повышает давления. Полагают, что это обусловлено увеличением синтеза простагландинов в почках, беременной матке. Поэтому уже повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. у беременных рассматривается как гипертония. Причиной ее у беременных могут явиться гипертоническая болезнь и все описанные формы симптоматической гипертонии. При повышении артериального давления у беременных поражаются сосуды плаценты, в связи с этим нарушается кровоснабжение плода, чем объясняются недоразвитие его, невынашивание плода, выкидыши и преждевременные роды. Гипертоническая болезнь, отмечаемая у беременных, обычно наблюдалась и в предшествующей беременности период. Поскольку нередко беременность представляет собой стрессовую ситуацию, течение гипертонической болезни может обостриться. В первую половину беременности, когда имеется гиперкинетический тип кровообращения, осложнения со стороны плода развиваются редко. Во второй половине беременности, когда повышается периферическое сопротивление кровотоку и снижается минутный объем, может возникнуть кислородная недостаточность плода с нарушением его развития, вплоть до гибели, что приводит к самопроизвольному аборту, преждевременным родам. Своевременное обращение к врачу, применение лекарственной терапии и диеты позволяет снизить артериальное давление и благополучно завершить беременность. Одной из наиболее частых причин гипертонии у беременных являются заболевания почек — гломерулонефрит и особенно пиелонефрит. Частое развитие пиелонефрита у беременных обусловлено нарушением оттока и застоем мочи в связи со сдавливанием мочеточников беременной маткой, а также со снижением тонуса мышц мочеточников с раширением их просвета под действием повышенного выделения половых гормонов.

При беременности может наблюдаться также гиперплазия мышц главной почечной артерии с сужением ее просвета и развитием гипертонии. К артериальной гипертонии и поражению почек может вести поздний токсикоз беременных. Это тяжелое состояние, развивающееся обычно после 28 нед беременности и характеризующееся поражением многих органов, особенно почек и мозга. Одной из наиболее тяжелых форм позднего токсикоза беременных является нефропатия, проявляющаяся изменениями в моче (белок), отечностью и гипертонией. Гипертония у беременных нередко осложняется

поражением центральной нервной системы с эклампсией. Эклампсия характеризуется резкой головной болью, судорожным припадком с потерей сознания. Несмотря на неблагоприятное воздействие позднего токсикоза и на мать, и на плод, патология эта поддается лечению, и беременность может закончиться нормальными родами.

Точное определение формы артериальной гипертонии в период беременности очень сложно, так как нельзя применить многие диагностические методы, например рентгенологические и радио- изотопные, из-за возможного неблагоприятного влияния на плод. Поэтому женщины, особенно те, у кого отмечаются изменения в моче или тенденция к повышению давления, должны пройти тщательное медицинское обследование в предшествующий беременности период.

В последние десятилетия выявлены новые формы артериальной гипертонии. Она может возникнуть, в частности, при приеме некоторых лекарств. Вначале отдельными сообщениями, а затем и результатами массовых исследований было подтверждено, что за рубежом у молодых женщин, принимавших внутрь гормональные противозачаточные средства (контрацептивы), артериальное давление отчетливо выше и гипертония выявляется значительно чаще, чем у женщин, пользующихся негормональными формами контрацепции. Немалое значение в развитии этой формы гипертонии имеет и индивидуальная предрасположенность к ней: она чаще наблюдается у тех женщин, у которых во время предшествовавших беременностей повышалось артериальное давление или имеется наследственная отягощенность (родители болели гипертонией).

Своевременное выявление этой формы гипертонии и отмена гормональных контрацептивов приводит к постепенной нормализации артериального давления.

Прием минерало- и глюкокортикоидов (преднизолона, кортизона и аналогичных препаратов), анаболических гормонов, некоторых анальгетиков (фенацетин, реопирин, бутадион и др.) может вызвать задержку натрия и воды и в связи с этим повышение артериального давления. Аналогичным действием обладает индометацин; кроме того, он подавляет синтез простагландинов. Могут повышать артериальное давление и некоторые психотропные вещества.

Артериальная гипертония в небольшом числе случаев может с самого начала или на определенном этапе приобретать злокачественное течение. Синдром злокачественной артериальной гипертонии характеризуется наличием очень высокого артериального давления (200 — 300/120 — 140 мм рт. ст. и выше), выраженным поражением глазного дна (с кровоизлиянием и отеком), тяжелым поражением артериол (особенно почек). В прошлые десятилетия врачи были бессильны перед таким быстро прогрессирующим течением. Теперь благодаря новым методам диагностики, позволяющим у некоторых больных устранить причину этого явления, а также в связи с созданием мощных гипотензивных препаратов можно достичь значительного улучшения с обратным

развитием уже возникших изменений в сосудах.

Из сказанного видно, что если выявление самой гипертонии не представляет никаких трудностей (достаточно измерить артериальное давление), то выяснение ее характера нередко является задачей чрезвычайно трудной. Следует подчеркнуть, что правильное и своевременное (пока не развились необратимые изменения в почках, мозге и сердце) установление диагноза и применение соответствующего, в частности хирургического, лечения может иметь, в буквальном смысле, жизненное значение.

Можно привести тысячи примеров, когда при своевременном выявлении сужения почечных артерий, аорты, поражений почки после оперативного вмешательства артериальное давление снижалось до нормальных цифр и больные становились практически здоровыми. Немало наблюдений подтверждают эффективность лекарственного лечения заболеваний, вызывающих симптоматическую гипертонию, при своевременном и правильном установлении диагноза. Это относится к заболеваниям почек (пиелонефриту, гломерулонефриту), эритремии, ревматизму и др.

Для установления диагноза очень важно выяснить характер заболевания, чему способствует применение различных современных диагностических методов исследования. Однако некоторые из них болезненны, и нередко больные бояться, а иногда и отказываются от них. Необходимо помнить, что для правильного установления характера гипертонии требуется терпение и упорство не только врача, но и больного.