ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГУ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

5.1. АГ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает риск ССЗ и смерт­ности у пожилых больных с систоло-диастолической АГ и И САГ (изолированная систолическая артериальная гипертензия).

Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как и в общей популяции. Лечение следует начинать с изменения

образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и сни­жение веса у этой категории больных оказывают существенный антигипертензивный эффект.

Для медикаментозной терапии можно использовать анти­гипертензивные препараты разных классов: тиазидные диуре­тики, антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы, ин­гибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ATI (БРА). В целом, как свидетельствуют результа­ты завершенных крупномасштабных исследований, при лечении ИСАГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики, АК и БРА.

Начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, вместе с тем у боль­шинства больных этой категории требуется назначение стандарт­ных доз для достижения целевого АД. У пожилых пациентов тре­буется особая осторожность при назначении и титровании дозы антигипертензивных препаратов из-за большего риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя.

Целевой уровень систолического АД должен быть менее 140 мм рт.ст., и для его достижения часто требуется комби­нация двух и более антигипертензивных препаратов. Опти­мальный уровень диастолического АД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследо­ваний снижение ДАД < 70 мм рт.ст. и особенно < 60 мм рт.ст. сопровождается ухудшением прогноза. У большинства по­жилых пациентов имеются другие факторы риска, поражение органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния, что необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата первого ряда.

У пациентов старше 80-ти лет антигипертензивная терапия уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но не влияет достоверно на общую смертность. Тем не менее, нет оснований прерывать ранее начатую эффективную антигипер­тензивную терапию у больных, достигших 80-ти лет.

5.2. АГ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (МС)

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушение углеводного, липидного, пуринового обмена и развитие артериальной гипертензии. Наличие МС в 3—6 раз повышает риск развития сахарного диабета (СД) 2-го типа и АГ, ассоциируется с большей частотой встречаемости поражения органов-мишеней, увеличивает риск ССО и смерти от них.

Основой лечения пациента с МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания и повышение физической активности, то есть формирование здорового образа жизни. При недостаточной эффек­тивности немедикаментозных методов лечения или наличии показа­ний возможна медикаментозная или хирургическая коррекция веса тела. Обязательной является коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена.

Выбор тактики ведения больных с МС индивидуален и за­висит от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС. Пациентам с МС, страдающим АГ при среднем сердечно-сосудистом риске и ИМТ, не превышающем 27 кг/м, можно ограничиться только немедикаментозным лечением ожире­ния без антигипертензивной терапии, однако при неэффективно­сти этих мер принимается решение о начале антигипертензивной терапии. При ИМТ > 27 кг/м показано медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий. Если через 3 месяца уровень АД достигнет целевого значения, можно про­должить проведение немедикаментозных мероприятий. В случае повышения АД > 140/90 мм рт.ст. необходимо присоединение антигипертензивной терапии.

Если мероприятия для снижения веса не приведут к дости­жению целевых показателей углеводного и липидного обмена, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препара­тов, способствующих снижению уровня постпрандиальной глю­козы или ее уровня натощак, в зависимости от типа нарушения углеводного обмена у пациента.

У пациентов с высоким и очень высоким риском необходимо немедленно назначить антигипертензивные препараты и проводить терапию, направленную на устранение абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии.

При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать его влияние на углеводный и липидный обмен. Пре­имуществом должны пользоваться метаболически нейтральные лекарственные средства. Препаратами первого выбора для ле­чения АГ у больных с МС являются ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ATI (БРА), для которых доказана метаболическая нейтральность и органопротективное действие. БРА, активирующие PPAR-гамма рецепторы, например телмисартан, обладают дополнительными свойствами: уменьшают инсулинорезистентность; оказывают по­ложительное влияние на углеводный, липидный обмен и функ­цию эндотелия. При недостаточной эффективности монотерапии для достижения целевого уровня АД к ним целесообразно присое­динять антагонисты кальция (АК) или агонисты имидазолиновых рецепторов. Доказано, что эти комбинации хорошо снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают рисж развития сахарного диабета.

Без наличия отчетливых показаний больным с АГ и МС не следует назначать бета-адреноблокаторы (БАБ), поскольку многие из них негативно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен. Исключением являются небиволол и карведилол, обладающие дополнительными свойствами, а также высокоселективный бисопролол, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с АГ и МС в составе комбинированной терапии.

Тиазидные или петлевые диуретики также могут быть назна­чены пациентам с АГ и МС в составе комбинированной терапии с ИАПФ или БРА. Наиболее безопасным мочегонным препаратом является тиазидоподобный диуретик индапамид. Пациентам при наличии метаболических нарушений следует избегать комбина­ции БАБ и диуретика, т.к. оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

5.3. АГ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД)

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, посколь­ку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, мозговой инсульт (МИ), ИБС, инфаркт миокарда (ИМ), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), перифе­рических сосудистых заболеваний, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности.

Мероприятия по изменению образа жизни, особенно соблюде­ние низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть максимально использованы, т.к. важную роль в прогрессирова­нии СД типа 2 играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и увеличить чувствительность тканей к инсулину. Антигипертензивная те­рапия у больных АГ и СД должна быть начата при высоком нормальном АД.

Для больных СД установлен целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. При высоком нормальном АД возможно до­стижение его целевого уровня на фоне монотерапии. Остальным пациентам, как правило, необходима комбинация двух и более антигипертензивных препаратов. Препаратами первого выбора являются блокаторы рецепторов ATI (БРА) или ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), т.к. для них доказан наилучший ренопротективный эффект.

В качестве комбинированной терапии к ним целесообразно присоединять АК, агонисты, имидазолиновых рецепторов, тиазид­ные диуретики в низких дозах, БАБ небиволол или карведилол. Доказана также эффективность комбинированной терапии перин- доприлом с индапамидом у больных с СД типа 2 в плане снижения риска СС осложнений и смерти от них. Учитывая больший риск возникновения ортостатической гипотонии необходимо дополни­тельно измерять АД в положении стоя. При лечении больных АГ и СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента факторы риска, включая дислипидемию.

Наличие диабетической нефропатии, в том числе микро­альбуминурия (МАУ), у больных АГ связано с очень высоким риском развития ССО. Для его снижения необходим строгий контроль АД на уровне >130/80 мм рт.ст. и уменьшение про­теинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффек­тивным классом антигипертензивных препаратов для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время являются БРА и ИАПФ.

5.4. АГ И ИБС

Контроль АД у больных ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в 'значительной мере зависит от величины АД.

При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора служат бета-адреноблокаторы (БАБ), доказав­шие свою эффективность в плане улучшения выживаемости боль­ных. У больных с ИМ и АГ раннее назначение БАБ, ИАПФ или БРА уменьшает риск смерти. У больных стабильной стенокардией могут использоваться пролонгированные АК и БАБ, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), а также рацио­нальные комбинации антигипертензивных препаратов. Доказана эффективность применения антагонистов альдостерона для лечения АГ у больных после ИМ. При АГ в сочетании с ИБС не следует назначать препараты, вызывающие быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.

5.5. АГ У ЖЕНЩИН

Эффективность антигипертензивной терапии и польза от ее применения одинаковы у мужчин и женщин. У женщин с АГ применение оральных контрацептивов, содержащих даже низкую дозу эстрогена, противопоказано из-за увеличения риска разви­тия ИМ и мозгового инсульта. Необходимо использовать только прогестеронсодержащие препараты, хотя доказательная база пока тоже недостаточна.

АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертно­сти матери, плода и новорожденного. Единого определения АГ при беременности не существует. В настоящее время предпочти­тельным является определение, основанное на оценке абсолют­ных уровней АД: САД > 140 мм рт.ст. и ДАД > 90 мм рт ст. Необходимо подтвердить повышенное АД как минимум двумя измерениями.

Высокую диагностическую ценность имеет суточное мони­торирование артериального давления (СМАД), особенно у жен­щин, имеющих факторы риска, поражение органов-мишеней, СД или поражение почек. При оценке величины ДАД можно ориентироваться на 5-ю фазу тонов Короткова (исчезновение звуков). В случае сохранения тонов при снижении давле­ния в манжете до 0 мм рт. ст., необходимо ориентироваться на 4-ю фазу (приглушение звуков).

Цель лечения беременных с АГ — предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успеш­ные роды.

Целевой уровень артериального давления для беременных менее 140/90 мм рт. ст., но следует избегать эпизодов гипотонии, чтобы не нарушить плацентарный кровоток. Немедикамен­тозное лечение может быть использовано при АД 140-149/ 90-94 мм рт. ст. при активном наблюдении. Следует ограничить физическую активность, данных о целесообразности ограниче­ния потребления соли у беременных недостаточно. Снижение веса во время беременности не рекомендуется даже женщинам с избыточной массой тела и ожирением. У женщин с длительно существующей АГ, сопровождающейся поражением органов- мишеней, а также требовавшей до наступления беременности приема больших доз антигипертензивных препаратов, антиги­пертензивная терапия во время беременности должна быть про­должена. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут принимать те же препараты, за исклю­чением ИАПФ и БРА. Практически все антигипертензивные

препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Поэтому спектр анти­гипертензивных препаратов, используемых при беременности, ограничен. Препаратами первой линии являются метилдопа, дигидропиридиновые АК (нифедипин) и кардиоселективные БАБ. В качестве дополнительных препаратов для комбиниро­ванной терапии возможно назначение диуретиков (гипотиазид) и а-адреноблокаторы. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и препаратов раувольфии в связи с возможным развитием врожденных уродств и гибели плода. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности антигипер­тензивных препаратов, таких как индапамид и агонисты имида­золиновых рецепторов.

САД > 170 и ДАД >110 мм рт.ст. у беременной женщины расценивается как неотложное состояние, требующее госпита­лизации. ГЛАВНОЕ ПРАВИЛО ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА (ГК) - ОСТОРОЖНОЕ И КОНТРОЛИРУЕМОЕ СНИЖЕНИЕ АД НЕ БОЛЕЕ 20% ОТ ИСХОДНОГО. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин. При неэффектив­ности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. Его применение возможно не более 4-х часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови.

5.6. АГ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (БА) И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Часто АГ ассоциируется с ХОБЛ и БА. В ряде случаев за­болевания легких предшествуют развитию АГ. Препаратами вы­бора у таких пациентов служат блокаторы рецепторов ATI (БРА) и антагонисты кальция (АК). При наличии явных показаний больным ХОБЛ возможно назначение небольших доз некоторых

бета-адреноблокаторов — метопролола сукцината замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола, ИАПФ и диуретиков. Лекарственные средства, используемые для ле­чения бронхообструктивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

5.7. АГ И СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА (СОАС)

Синдром обструктивного апноэ во время сна — это со­стояние, характеризующееся периодическим спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во вре­мя сна с последовательным снижением насыщения кислоро­дом крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Наличие СОАС оказывает прямое отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую систему, вызывая вазопрес­сорный эффект, эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс, что ведет к еще большему повышению АД у пациентов с АГ и увеличивает риск развития ССО. Данный синдром часто сопутствует метаболическому синдрому и в настоящее время сочетание этих состояний принято обозначать как синдром Z. Ожирение — основной фактор риска развития СОАС, имею­щийся у 50% тучных людей.

На наличие СОАС должны быть обследованы пациенты с АГ и ожирением, с резистентностью к антигипертензивной терапии, имеющие недостаточное снижение или повышение АД в ночное время по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Признаками, позволяющими заподозрить СОАС, являются: беспокойный, неосвежающий сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сонливость; разбитость, голов­ные боли по утрам; хроническая усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыха­ния во сне; нарастание массы тела и снижение потенции. Для первичной диагностики СОАС можно использовать опросник

«Epworth Sleepiness Scale». Информацию, достаточную для по­становки диагноза и установления степени тяжести СОАС, позволяет получить кардиореспираторное мониторирование. Однако золотым стандартом остается полисомнографическое исследование. Для оценки степени тяжести СОАС рассчитывают индекс апное/гипопное за один час ночного сна. Легкое течение — от 5 до 15 приступов; течение средней тяжести — от 15 до 30 при­ступов и тяжелое течение — более 30 приступов в час.

Опросник Эпворта ("Epworth Sleepiness Scale")

Оценка вероятности впасть в дремоту или заснуть осущест­вляется самим больным в нескольких стандартных повседневных ситуациях по 4-балльной системе:

0 — я бы никогда не впал в дремоту;

1 — небольшая вероятность впасть в дремоту;

2 — умеренная вероятность заснуть;

3 — высокая вероятность заснуть.

Если при заполнении опросника больной набрал 14 и более баллов — это свидетельствует о повышенной дневной сонливости.

Лечение больных с СОАС включает в себя снижение веса у больных с ожирением, отказ от курения, отказ от приема транк­вилизаторов и снотворных препаратов, мероприятия, направленные на обеспечение свободного носового дыхания, а также позиционное лечение (создание правильного положения головы по отношению к. туловищу). Основной метод лечения больных с СОАС — соз­дание постоянного положительного давления воздуха в дыха­тельных путях — СРАР (Continuous Positive Airways Pressure).

При СРАР-терапии под давлением нагнетаемого воздуха расши­ряются и в дальнейшем не спадаются верхние дыхательные пути.

5.8. РЕФРАКТЕРНАЯ АГ

Рефрактерной или резистентной к лечению считают АГ, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная тера­пия с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, — не приводит к достаточному сниже­нию АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней, т.к. при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изме­нения. Необходимо исключить вторичные формы АГ, которые служат причиной рефрактерное™ к антигипертензивному лече­нию. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов и их нерациональные комбинации также могут привести к недоста­точному снижению АД. Рефрактерность АГ может быть связана с псевдогипертензией, например «гипертонией белого халата» или использованием несоответствующей по размеру манжеты. (Основные причины рефрактерной к лечению АГ ниже).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РЕФРАКТЕРНОЙ АГ:

• невыявленные вторичные формы АГ;

• отсутствие приверженности лечению;

• продолжающийся прием лекарственных средств, повы­шающих АД;

• нарушение рекомендаций по изменению образа жизни: при­бавление веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения;

• перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: неадекватной терапией диуретиками, прогрессированием ХПН, избыточным потреблением поваренной соли;

Псевдорезистентность:

• изолированная офисная АГ («гипертензия белого халата»);

• использование при измерении АД манжеты несоответ­ствующего размера.

Тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной АГ способствует рациональному выбору антигипертензивной терапии. Для контроля АД при рефрактерной АГ может потребоваться назначение более 3-х антигипертензивных препаратов, хотя в настоящее время нет специальных исследований эффективно­сти такой терапии. Однако доказано, что включение в комбина­цию спиронолактона обеспечивает значительное дополнительное снижение АД.

6.