ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Анемии и анемический синдром – наиболее часто встречающаяся в практике врача любой специальности патология системы крови. По данным ВОЗ, анемией страдает 1 987 300 000 жителей планеты.

По данным МЗ РФ, частота анемий у беременных в России за послед- ние 10 лет возросла в 6,3 раза.

Реже встречается В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия, но зачастую несвоевременная дифференциальная диагностика и, следовательно, неадекватное лечение, приводят к неблагоприятным исходам при данной па- тологии. В12- и фолатдефицитные состояния вызывают гипергомоцистеине- мию, особенно при наличии генетических дефектов (дефицит MTHFR и др.), что является большим риском развития тромбозов, а во время беременности риск повышается в несколько раз.

Особое значение имеет выявление и лечение анемии при ДВС- синдроме у беременных с преэклампсией. Так как при данной патологии имеет место повреждение эндотелия, важную роль играет выбор препарата железа для лечения железодефицитной анемии. До сих пор препаратами вы- бора считались различные соединения двухвалентного железа, в результате метаболизма которых образуются свободные радикалы, повреждающие клет- ки эндотелия. Появление современных препаратов трехвалентного железа открывают новые перспективы в лечении железодефицитной анемии у бере- менных с тромбофилией.

В мировой и отечественной литературе в последнее время уделяется большое внимание анемии у беременных, хорошо изучен патогенез железо- дефицитных состояний, представлен перечень перепаратов железа, схемы применения, методы профилактики.

Однако особенности течения беременности, принципы терапии, про- филактики осложнений при сочетании данных нарушений системы крови изучены недостаточно.

Таким образом, выявление и лечение анемии у беременных с наслед- ственными и приобретенными формами тромбофилии является актуальной

проблемой современного акушерства.

Цель исследования.

Целью исследования является разработка оптимальной тактики профи- лактики гестационных осложнений у женщин с анемией и наследственной и/или приобретенной тромбофилией на основе комплексного клинико- лабораторного обследования и применения патогенетически обоснованной терапии.

Основные задачи исследования.

1. Изучить структуру анемии у беременных, в том числе с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.

2. Изучить структуру тромбофилии у беременных с анемией и ослож- ненным акушерско-гинекологическим анамнезом с использованием со- временных молекулярных методов диагностики тромбофилии.

3. Изучить клинико-гемостазиологические особенности показателей си- стемы гемостаза у беременных с анемией и осложненным акушерско- гинекологическим анамнезом.

4. Определить частоту генетических маркеров наследственных форм тромбофилии у беременных женщин с анемией и отягощенным аку- шерским анамнезом.

5. Оценить особенности течения и исходов беременности у пациенток с наследственными формами тромбофилии и анемией.

6. Разработать принципы патогенетически обоснованной профилактики акушерских осложнений у беременных с анемией и тромбофилией.

Научная новизна работы.

Впервые изучены особенности течения беременности и родов у жен- щин с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.

Впервые с использованием современных перинатальных и иных ме- дицинских технологий изучено состояние фетоплацентарного комплекса в динамике.

На основании результатов проведенных исследований впервые раз- работана система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.

Практическая значимость.

Наследственные формы тромбофилии (мутация в гене фактора V (ФV Leiden), мутация 20210 G/A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G/5G в гене PAI-1, полиморфизм 455 GA в гене фибриногена, полиморфизм 1565ТС в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 677CТ в гене метилентетрагид- рофолат редуктазы) влияют на развитие тромботических осложнений во вре- мя беременности и в послеродовом периоде, а так же на развитие осложне- ний беременности (самопроизвольные, привычные аборты, преждевремен- ные роды, хроническая плацентарная недостаточность, преэклампсия, преж-

девременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная смерть плода).

Впервые сформулированы основные методологические принципы ранней профилактики развития акушерских осложнений беременности у пациенток с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.

Обоснована необходимость системного подхода к ведению беременно- сти высокого риска по развитию тромботических осложнений при наличии анемии.

Результаты настоящего исследования имеют важное значение для прак- тического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнози- рования, предупреждения и лечения осложнений гестации у пациенток высо- кого риска по развитию тромботических осложнений в сочетании с анемией.

Положения, выносимые на защиту.

1. У беременных женщин с отягощенным семейным и акушерским анамнезом выше частота встречаемости генетических и приобретенных маркеров наследственных форм тромбофилии

2. Беременные женщины с наследственной или приобретенной тромбофилией в сочетании с анемией имеют высокий риск развития тромбо- тических осложнений.

3. У носительниц дефектов генов, кодирующих факторы плазмен- ного, тромбоцитарного звеньев гемостаза, выше процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов и таких осложнений беременности как преэклампсия, ПОНРП, антенатальная гибель плода.

4. Контроль системы гемостаза в процессе ведения беременных женщин группы высокого риска по развитию акушерских осложнений явля- ется важнейшим условием для идентификации выраженности тромбофилии, оценки эффективности противотромботической профилактики и своевремен- ного предотвращения геморрагических и тромботических осложнений.

5. Патогенетически обоснованное применение трехвалентного же- леза, низкомолекулярного гепарина и витаминов группы «В» у беременных

и родильниц с анемией и тромбофилией позволяет значительно снизить риск развития акушерских осложнений, снижает тромбогенный потенциал и риск тромбозов во время гестации и послеродовом периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации, вы- текающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы № 67, родильного дома № 4, родильного дома № 32 с женскими консультациями, «Медицинского женско- го центра» г. Москвы

Материалы диссертации используются при проведении семинаров для ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии Медико- профилактического факультета МГМУ им И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии Медико-профилактического факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета

им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома № 32.

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа представлена на 157 страницах машинописного текста, иллю- стрирована 16 рисунками и 28 таблицами.

Библиографический указатель включает 73 работы на русском и 118– на иностранных языках.