Глава Xll ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ПЕРИОД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

Болезни органов дыхания, как уже указывалось, занимали второе место среди всех внутренних заболеваний во время Ве­ликой Отечественной войны. Появление и течение ряда заболе­ваний этой группы отличалось некоторым своеобразием.

Бронхиты, Наиболее часто наблюдались заболевания брон­хитом, Следует только указать, что учесть действительную за­болеваемость бронхитом в период Великой Отечественной войны не представлялось возможным, так как советские воины, преданные своей Родине, не обращали внимание на личные ин­тересы в смысле общего физического состояния, выполняя ответ­ственные боевые задания, и обычно не обращались за помощью по поводу хронических заболеваний бронхов. Только в период обострений в небольшом проценте случаев они госпитализиро­вались или лечились амбулаторно. Здесь же следует подчерк­нуть, что обострения хронических бронхитов наблюдались весьма часто и во всяком случае чаще, чем в мирное время.

Говоря о частоте бронхитов в военное время, А. А. Васильев (быв. Главный патологоанатом Советской Армии) на V пленуме Ученого медицинского совета при Начальнике ГВМУ отмечал наличие указанных заболеваний почти у всех солдат и офице­ров, погибших в результате боевой травмы. Частота возникно­вения острых и хронических бронхитов обусловливалась рядом причин: наличием заболевания у части лиц, призванных из за­паса, так как неосложненный хронический бронхит не являлся противопоказанием к призыву на действительную военную службу; действием большого числа предрасполагавших к за­болеванию факторов (холодная и сырая погода, большие коле­бания температуры как вне помещений, так и в самом помеще­нии в различные периоды суток; наличие копоти от отопительных приборов — печурок; курение; и др.); сосредоточением большого числа людей в мало приспособленных, тесных и плохо вентили­ровавшихся помещениях, что способствовало распространению инфекции; наконец, изменением сопротивляемости организма в связи с переутомлением, перенапряжением и т.

Возникновение острого бронхита часто было связано с раз­витием сезонного катара верхних дыхательных путей или ви­русного гриппа. Нередко острый бронхит протекал при одно­временном поражении верхних дыхательных путей, слизистой носа, носоглотки, гортани, трахеи, являясь лишь частью систем­ного заболевания дыхательных путей.

Существенное значение в механизме возникновения острого бронхита имело и рефлекторное нарушение кровообращения в

слизистой оболочке бронхов при раздражении верхних дыха­тельных путей или различных отдаленных участков кожи (охла­ждение).

Вирусные инфекции, хронические тонзиллиты, аденоиды, по­липы носа, альвеолярная пиорея и другие причины (при нали­чии ряда вредных воздействий) обусловливали учащение забо­леваний хроническим бронхитом. Клиника бронхитов не имела каких-либо особенностей. Следует только подчеркнуть, что у больных, страдавших гипоавитаминозами, обострения в виде бронхитов, пневмонии и т. п. протекали без повышения темпера­туры, часто без усиления кашля; объективное исследование (вы­явление сухих хрипов) затруднялось из-за общей слабости, ма­лых дыхательных экскурсий у истощенных больных. Наличие у значительных групп военнослужащих хронических бронхитов и обострение последних обусловливало, с одной стороны, уча­щение пневмоний (особенно бронхопневмоний), а с другой — развитие хронических интерстициальных воспалительных про­цессов, бронхоэктазов, эмфиземы легких, пневмосклероза и, наконец, сердечно-легочной недостаточности.

Пневмонии. Пневмония была частым заболеванием в период Великой Отечественной войны. Пневмонии наиболее часто воз­никали 'в холодное время года. По-видимому, охлаждение являлось предрасполагающим фактором, наряду с другими условиями боевой деятельности войск (нервно-психическое и физическое перенапряжение и др.), значительно изменявшими реактивность организма.

Течение крупозной пневмонии характеризовалось, во-первых, необычной локализацией воспалительного процесса —значи­тельно увеличилось количество верхнедолевых и двусторонних пневмоний, а также мигрирующих пневмоний и с поражением нескольких долей; во-вторых, большей тяжестью и затяжным лихорадочным периодом, нередко с ремиттирующим типом ли­хорадки, с частыми осложнениями со стороны плевры и лег­ких, а также со стороны сердечно-сосудистой системы (острая сосудистая недостаточность).

сроки, поэтому крепитация и бронхиальное дыхание можно было выслушивать в течение 4—5 недель. В 50% случаев на­блюдались нарушения функций центральной нервной системы (повышение возбудимости, бред, бессознательное состояние и т. д.), а также изменения со стороны сердечно-сосудистой си­стемы.

Изменения крови были также необычными. Нередко лейко­цитоз не достигал обычных для крупозной пневмонии высоких цифр или его не было, однако лейкоцитарная формула всегда характеризовалась значительным нейтрофильным сдвигом влево, нередко с наличием клеток Тюрка. В моче обычно обнаружи­вался белок, эритроциты и цилиндры. Течение болезни было тя­желым, часто сопровождалось осложнениями со стороны сердца, легких (абсцесс, гангрена) и плевры и в значительном проценте случаев заканчивалось летальным исходом.

Клиника очаговых пневмоний во время войны характеризо­валась затяжным течением и частым переходом в хроническую интерстициальную пневмонию. Обращала на себя внимание также ареактивность течения се при возникновении пневмонии у лиц, страдавших алиментарной дистрофией, о чем указыва­лось ранее.

Эмфизема легких и легочно-сердечная недостаточность. Уча­щение хронических заболеваний легких (бронхиты, пневмонии) в период войны обусловливало частоту развития эмфиземы лег­ких, а в последующем легочно-сердечной недостаточности.

Течение эмфиземы легких в период Великой Отечественной войны характеризовалось быстрым переходом первой фазы во вторую. Причиной столь быстрого прогрессирования патологи­ческого процесса были физические (марши, переходы по пере­сеченной местности, бег, интенсивная физическая работа в мостостроительных батальонах и т. п.) и нервно-психические на­пряжения в условиях боевой деятельности войск, предъявляв­шие повышенные требования к циркуляторному аппарату. Это приводило к нарушениям функции миокарда, дистрофическим его изменениям, что подтверждалось и электрокардиографиче­скими изменениями. Так, С. М. Капица при изучении 100 боль­ных, страдавших сердечно-легочной недостаточностью, отметила на электрокардиограмме изменения, свидетельствовавшие о диф­фузном поражении миокарда: малый вольтаж, удлинение си­столы; правограмма обнаруживалась редко.

Быстрое нарастание явлений недостаточности кровообраще­ния у больных эмфиземой легких требовало проведения свое­временных профилактических мероприятий. Главными из них были: а) лечение основного легочного страдания (хроническая пневмония, бронхит, бронхиолит); б) исключение тяжелых фи­зических нагрузок при наличии эмфиземы легких с недостаточ­ностью кровообращения; в) рациональное трудоустройство военнослужащих, страдавших эмфиземой легких.

Исходя из этого, во время Великой Отечественной войны военно-врачебные экспертные комиссии признавали больных даже с начальными формами сердечно-легочной недостаточности (при наличии явлений недостаточности кровообращения) негод­ными к строевой службе и переводили их на нестроевую службу. Задача врача части состояла в умелом подборе нагрузки для военнослужащего, переведенного на нестроевую работу.

Туберкулез легких. Проблема туберкулеза в прошлые войны привлекала к себе внимание руководителей медицинской служ­бы. Заболеваемость туберкулезом тогда была очень высокой и часто значительно увеличивалась по сравнению с тем же пока­зателем мирного времени. Так, в русско-турецкую войну 1877— 1878 гг. заболеваемость в русской армии «легочной чахоткой» составила 4,7 на 1000 человек; в русско-японскую войну — 3,9—4,2 на 1000 человек (в военно-морском флоте до 5,6), в первую мировую войну — 7,3 на 1000 человек. При этом в пе­риод первой мировой войны заболеваемость туберкулезом в про­должение войны возрастала. Так, в 1914 г. заболеваемость ту­беркулезом составила 2,3%, в 1915 г,—4,1%, в 1916 г. — 7,3%. В русско-японскую войну заболеваемость туберкулезом на флоте выросла с 3,6% в 1904 г. до 5,5% в 1905 г.

Увеличение заболеваемости туберкулезом легких в первую мировую войну, как и в период ранее происходивших войн, было отмечено и в иностранных армиях. Так, заболеваемость тубер­кулезом в германской армии в первую мировую войну к чет­

вертому году увеличилась в 3 раза; значительно увеличилась заболеваемость во французской армии, английской и американ­ской армиях (3,5%).

Увеличение заболеваемости туберкулезом следовало объяс­нить проникновением в армию больных туберкулезом легких, что обусловливало, с одной стороны, возможность частых обостре­ний легочного процесса, а с другой — возможность инфицирова­ния окружающих, особенно в тяжелых бытовых условиях боевой обстановки.

Статистические данные свидетельствуют и об увеличении ле­тальности от туберкулеза легких в периоды войн. Так, в русско- турецкую войну 1877—1878 гг. летальность от туберкулеза в рус­ской армии составила от 39,5% (Дунайская армия) до 41,6% (Кавказская армия); в русско-японскуіо войну — 38,9%, в пер­вые годы первой мировой войны — 6,6%, в последующем — 10,3—11,2%. Летальность от туберкулеза в германской армии увеличилась к концу четвертого года войны в 5 раз, во француз­ской армии — в 15 раз, в американской армии достигла 13,2%.

Смертность от туберкулеза была особенно высокой среди военнопленных. По данным 3. П. Соловьева, причиной смерти русских солдат в лагере Лангсдорф в 64% был туберкулез.

Отсюда видно, что в армиях всех стран, участвовавших в пер­вой мировой войне, наблюдалось увеличение заболеваемости туберкулезом легких и летальности от туберкулеза. Во всех странах, в том числе и в России, заболеваемость туберкулезом легких и летальность от него в первую мировую войну были вы­сокими также и среди гражданского населения.

Советское здравоохранение с первых же дней Великой Октя­брьской социалистической революции стало уделять исключи­тельное внимание борьбе с туберкулезом. Организация туберку­лезных диспансеров, дневных и ночных санаториев, специализи­рованных туберкулезных отделений, климатических курортов и проведение ряда других оздоровительных мероприятий позво­лили по-новому подойти к разрешению проблемы туберкулеза в нашей стране. Предварительная диспансеризация всех лиц допри­зывного возраста, выявление ранних форм туберкулеза, диспан­серное наблюдение за заболевшими в значительной мере ограни­чили проникновение в армию лиц, заболевших туберкулезом. Отлично организованная лечебно-профилактическая работа в Советской Армии позволила проводить широкие оздоровитель­ные мероприятия в условиях армии, что также способствовало уменьшению заболеваемости туберкулезом среди личного со­става армии. В результате уже в годы, предшествовавшие Ве­ликой Отечественной войне, заболеваемость туберкулезом в Советской Армии выражалась в таких низких цифрах, каких не

было ни в одной армии в прошлом и нет в настоящее время в армиях капиталистических стран.

Достижения и опыт советской медицины в области изучения проблемы туберкулеза и проведения лечебно-профилактических мероприятий были широко использованы во время Великой Оте­чественной войны. Однако, несмотря на проведение серьезных противотуберкулезных мероприятий в действующей армии И в тылу, число больных туберкулезом на протяжении первых трех лет войны было значительным и имело тенденцию к увеличе­нию. В 25-м томе «Опыта советской медицины в Великой Оте­чественной войне 1941 —1945 гг», приведены следующие данные, характеризующие динамику заболеваемости туберкулезом за весь период войны (табл. 12).

Таблица 12

Динамика поступления туберкулезных больных в госпитали армейского и фронтового тыловых районов, а также в госпитали тыла по годам Великой Отечественной войны

(в процентах к числу поступивших за 1-й год войны)

протяжении

первых^ трех лет

что на

Из таблицы видно, войны число туберкулезных больных, лечившихся в госпиталях, нарастало. Однако объяснять это следует не только увеличе­нием заболеваемости, но и развертыванием всего комплекса противотуберкулезных мероприятий, расширением специализи­рованной терапевтической помощи, активным выявлением забо­левших, госпитализацией в связи с этим больных с ранними и очаговыми формами. На третьем году войны число госпитализи­рованных туберкулезных больных возросло в значительной мере, но главным образом за счет больных с неактивными фор­мами туберкулеза. Следует также подчеркнуть, что по мере ведения войны улучшалась постановка всего лечебно-профилак­тического дела,в том числе и диагностики и лечения туберкулез­ных больных. Все это объясняет снижение летальности от ту­беркулеза на третьем и четвертом году войны. Третий год войны, несмотря на более высокий коэффициент госпитализированных, характеризовался резким снижением летальности (до 80%) по сравнению с первым годом (летальность принята за 100%), а четвертый — еще более низким процентом (до 58,7%). Таким образом, наибольшая летальность от туберкулеза наблюдалась в первые два года войны.

При массовом призыве в армию в период войны, значитель­ных контингентов людей различных возрастов, среди которых известный процент могли составить страдавшие хроническими легочными процессами без наличия сколько-нибудь выражен­ной интоксикации, безусловно, создавались возможности про­никновения в воинские части лиц, больных туберкулезом. Тяже­лые условия боевой обстановки являлись причиной обострений хронических туберкулезных процессов. Изучение анамнеза за­болевших туберкулезом, произведенное во время Великой Оте­чественной войны, показало, что 69,5% заболело до войны. В первый год пребывания на фронте туберкулез был выявлен почти у 50% заболевших, что позволило своевременно уволь­нять их из армии. Следует отметить, что во время войны тубер­кулез легких правильно распознавался в лечебных учреждениях армейского тылового района более чем в 90%.

Из этого следует, как сильно отличалась постановка проти­вотуберкулезной помощи во время Великой Отечественной войны в Советской Ар'мии от постановки ее в прошлые войны в русской армии и в армиях зарубежных стран.

Тщательное изучение заболевания выявило ряд особенно­стей клинической картины туберкулеза в годы Великой Отече­ственной войны, отличавших его от туберкулеза мирного времени. К этим особенностям относится тенденция к диссеминации и генерализации туберкулеза, а также увеличение экстра- пульмональных форм, учащение остро начинавшегося заболе­вания (обострения) и тяжесть течения легочного туберкулеза. В связи с этим изменились соотношения различных форм ту­беркулеза. По опубликованным статистическим данным, отно­сящимся к гражданским туберкулезным больным довоенного времени, первое место среди различных форм туберкулеза за­нимали фиброочаговые формы, второе — фиброзно-каверноз­ные, третье — инфильтративные, четвертое — диссеминирован­ные и последнее место — сравнительно редко встречавшаяся ка­зеозная пневмония. По данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.» (т. 25) наиболее часто встречался диссеминированный туберкулез легких (в среднем, за всю войну — 37,1 %, в 1942 г. до 40,3%); на втором, по частоте, месте стояли инфильтративные формы туберкулеза (в среднем — 16,6%); на третьем — фиброзно-кавернозные (в среднем, 15,4%); на четвертом — ограниченно очаговые формы туберкулеза (в среднем—14,5%); творожистая пневмония со­ставила 4,6%, плевриты — 4,3%, туберкулез периферических лимфатических узлов — 4,2%, заболеваемость первичным тубер­кулезом у военнослужащих, в среднем, равнялась 2,3%, а в 1943 и 1944 гг. возросла до 3,7—3,4%.

Таким образом, гематогенно-диссеминированные (подострые и хронические) формы туберкулеза легких наиболее часто встречались в Великую Отечественную войну. Следует подчерк­

нуть, что при общем учащении гематогенно-диссеминйрованных форм, частота милиарного туберкулеза не изменилась по срав­нению с мирным временем, а, по данным многих авторов, даже уменьшилась.

Течение гематогенно-диссеминированных форм туберкулеза во время войны характеризовалось, с одной стороны, склон­ностью к непрерывному течению (без ремиссий), напоминая этим острые формы, хотя температура держалась и на более низких

Рис, 48. Двусторонний инфильтративный туберкулез легких с распадом (рентгенограмма).

цифрах, чем в мирное время; с другой — склонностью к слия­нию очажков; вместо равномерного распределения их, харак­терного для гематогенной диссеминации, чаще наблюдалась групповая их локализация, что создавало картину крупноочаго­вой гематогенной диссеминации. Вокруг очажков развивалась воспалительная инфильтрация. На фоне гематогенно-диссеми­нированного туберкулезного процесса часто развивалась ка­зеозно-лобулярная пневмония, значительно отяжелявшая тече­ние туберкулеза, причем нередко это осложнение наблюдалось уже в период первой вспышки туберкулеза (рис. 48).

Это также отличало течение заболевания во время войны от течения его в мирное время. В ряде случаев на фоне гемато­генно-диссеминированного туберкулеза развивалась лобарная казеозная пневмония,

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких, как и очаговый туберкулез, встречался реже. Следует отметить, что заболевания фиброзно-кавернозным туберкулезом легких уменьшались из года в год. Так, если в 1941 г. количество больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких достигало 25%, то во второй половине 1942 г, она снизилась до 12%, в 1944 г. даже до 11,2%, а в среднем за войну—15,4%.

Таким образом, фиброзно-кавернозные формы туберкулеза наблюдались значительно реже, чем гематогенные.

Туберкулез лимфатических узлов (активная фаза) у взрос­лых в мирное время встречался крайне редко. В Великую Оте­чественную войну эта форма наблюдалась значительно чаще и достигала иногда 8,0%, а в среднем составила за всю войну 5,1% среди всех форм туберкулеза. Частота заболевания среди различных возрастных групп была примерно одинакова. Так, по Н. А. Шмелеву, туберкулез периферических лимфатических узлов у военнослужащих, лечившихся в 1942 г. в одном из спе­циализированных госпиталей, наблюдался у лиц в возрасте до 29 лет—у 25%, 30—39 лет —у 30%, 40—49 лет —у 25% боль­ных. Чаше всего (80%) встречались заболевания перифериче­ских лимфатических узлов, в первую очередь шейных, располо­женных по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы, несколько реже — надключичных и подключичных и еще реже — подмы­шечных узлов. Заболевание сопровождалось лихорадкой, увели­чением лимфатических узлов и нередко казеозно-гнойным рас­плавлением. Диагностика подтверждалась туберкулиновой на­кожной пробой Пирке, которая оказывалась положительной и при применении слабых разведений туберкулина (1 % -ный, 5%-ный, 25%-ный раствор туберкулина).

Реже наблюдался туберкулез бронхиальных и медиасти­нальных узлов, а также мезентериальных лимфатических узлов.

Клиника туберкулеза бронхиальных и трахео-бронхиальных лимфатических узлов характеризовалась общим тяжелым со­стоянием, выраженной лихорадкой, иногда болями в межлопа­точной области, в некоторых случаях кашлем. Рентгенологиче­ское исследование (увеличение тени в области корня легкого) и туберкулиновые пробы в значительной мере способствовали уточнению диагноза.

Во время войны часто наблюдались заболевания серозных обо­лочек (плеврит, перитонит, полисерозит). Из них чаше всего встре­чались плевриты, которые составили почти 90% заболеваний се­розных оболочек и 4,3% заболеваний туберкулезом. Нередко плеврит осложнял диссеминированные (24,2%) формы туберку­леза, ограниченно очаговые формы (13,5%), казеозную пневмо­нию (26,7%), бронхоаденит и первичный туберкулез (14,7%).

Формы первичного туберкулеза (в среднем, 2,5% заболе­ваний туберкулезом) выражались в виде первичного комплекса, бронхоаденита, серозных плевритов и наблюдались, главным

22Q

образом, у лиц призывных возрастов, не имевших в прошлом контакта с туберкулезными больными.

Следует еще раз подчеркнуть более острое течение туберку­леза и более частое осложнение легочного туберкулеза плеври­том, туберкулезом гортани и кишок. Напомним, что туберкулез легких, обострявшийся у больных, страдавших алиментарной дистрофией, протекал ареактивно без лихорадки, без лейкоци­тоза. Наоборот, при улучшении питания у больных стали уча­щаться острые вспышки заболевания со всем свойственным ему симптомокомплексом. Изучение заболеваний туберкулезом лег­ких во время войны подтвердило правильность прежних наблю­дений о наибольшей частоте заболеваний в весенний период.

Суммируя все изложенное, необходимо еше раз подчеркнуть, что во время войны участились более редкие формы туберку­леза; наоборот, встречавшиеся весьма часто в довоенное время очаговые и фиброзно-кавернозные формы стали наблюдаться реже; течение туберкулеза приняло более острый характер.

Надо полагать, что эти особенности проявления и течения туберкулеза были связаны с изменениями реактивности орга­низма, нарушением иммунитета. Условия работы военнослужа­щих, нервно-психические и физические перенапряжения, охлаж­дение и другие факторы не могли не влиять на реактивность организма, на изменения взаимоотношений между макро- и ми­кроорганизмом, на состояние иммунитета.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что туберку­лезом заболевали главным образом лица с уже имевшимися латентными и неактивными, компенсированными формами за­болевания, В период прохождения военной службы, особенно в суровых условиях боевой деятельности войск, под воздействием различных неблагоприятных факторов у этих лиц наступало обострение процесса. В силу этого к медицинской службе предъ­являлись большие требования по проведению противотуберку­лезных мероприятий, которые осуществлялись с большим успе­хом в Советской Армии во время Великой Отечественной войны.