БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Болезни легких и плевры являлись наиболее частыми ослож­нениями различных ранений. Они выражались воспалительными процессами вокруг раневого канала (при ранении легкого),

кровоизлияниями в легкие и ателектазами в них, пневмонией, нагноител иными процессами, гемотораксом, пневмотораксом, плевритом, эмфиземой.

что давало возможность выделить

Рис. 30. Раневой канал при ранении грудной клетки.

Воспалительные изменения вокруг раневого канала (пуль- монит) сопровождали всякое проникающее ранение грудной клетки. Вокруг раневого канала в легочной ткани тотчас после повреждения возникали различные морфологические изменения, зону некроза и размозжения, зону ателектаза, зону мас­сивного кровоизлияния,зону эмфиземы, зону аспираций и кровоизлияний.

Зона некроза и размоз­жения уже характеризуется самим наименованием: во­круг канала концентрически располагаются некротизиро­ванные, размозженные, ра­зорванные ткани, которые сдавливают альвеолы, мел­кие сосуды, бронхиолы и обусловливают развитие ателектазов. В зоне ателек­таза кровоизлияния почти отсутствуют. Наоборот, в зо­не кровоизлияний альвеолы представляются заполнен­ными кровью; целостность межальвеолярных перегоро­док обычно нарушена; в ря­де случаев легочная ткань настолько пропитывается кровью, что напоминает фазу гепатизации при кру­позной пневмонии. Зона аспирации представляется в виде участков легочной ткани, про­питанных пенистой кровью, В центре такого участка иногда обнаруживается заполненный кровью бронх.

Диаметр и длина раневого канала, а следовательно, и вели­чина пораженной зоны легкого определяются характером и тя­жестью ранения (рис. 30).

Уже через несколько часов после ранения в области ране­вого канала можно видеть выраженную лейкоцитарную инфиль­трацию вокруг пораженного участка; в дальнейшем канал за­полняется фибрином; некротизированная ткань организовывает­ся; кровь рассасывается.

скольких местах. В других случаях раневой канал становится источником последующих воспалительных и даже нагиоитель- Hbix процессов в легких. Вот почему терапевт, наблюдающий за раненым, всегда должен изучать и изменения в области ране­вого канала. Патологические процессы вокруг раневого канала (пульмонит) обычно протекают бессимптомно. Все маловыражен- ные реактивные изменения, обусловленные пульмонитом (ино­гда повышение температуры до субфебрильных цифр, несколько ускоренная реакция оседания эритроцитов, умеренный лейкоци­тоз и др ), затушевываются симптомами, характеризующими бо­лее грозные осложнения ранений легкого (гемоторакс, пневмо­торакс, шок и т. п.). Однако наличие указанных выше измене­ний, наличие нового возможного очага осложнений требует проведения ряда профилактических мероприятий. К последним следует отнести постельный режим, назначение антибиотиков или сульфаниламидов.

Кровоизлияние в легкие очень часто наблюдается при про­никающих и непроникающих ранениях грудной клетки и при ра­нениях черепа. Ранения других областей тела сопровождаются кровоизлияниями в легкие редко (например, ранения нижних конечностей — в 0,6%). При ранениях легкого кровоизлияния локализуются либо вокруг раневого канала, либо в других уча­стках поврежденного легкого, а нередко и в неповрежденном легком. В области раневого канала всегда образуется зона кро­воизлияний, Кроме этой зоны, при ранении грудной клетки в различных участках легкого часто можно обнаружить разнооб­разной величины участки легочной ткани, пропитанной кровью, иногда весьма массивные. При ранениях черепа обычно наблю­даются небольшие кровоизлияния (1—3 см в диаметре), разбро­санные в обоих легких. Более массивные участки легочной тка­ни, пропитанные кровью, встречаются редко.

Наряду с кровоизлияниями в легкие, обнаруживаются ате- лекгазированные и эмфизематозные участки.

наружить в области массивного и поверхностно расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука и ослабление

кие и глубоко расположенные кровоизлияния не сопровож­

Кровоизлияние в легкие сопровождается выраженным кли­ническим симптомокомплексом. Наиболее частыми симптомами являются; кровохарканье, кашель, боли в груди, одышка. Кро­вохарканье наблюдается почти во всех случаях ранений в лег­кое. Его отсутствие может быть объяснено либо закупоркой бронха сгустком крови, либо отсутствием сообщения поражен­ного участка с крупным бронхом, а также задержкой кашлевых движений из-за резких болей. Кровохарканье начинается сразу после ранения и при небольших кровоизлияниях заканчивается

н течение первых суток; значительные кровоизлияния сопровож­даются обильным и более продолжительным кровохарканьем (до JO дней). Физикальное исследование больного позволяет об­дыхания; голосовое дрожание также несколько ослаблено. Мел­даются какими-либо изменениями перкутор­ных или аускультатив­ных данных. Значи­тельную помощь в уточнении локализации кровоизлияния в лег­кие оказывает рентге-' нологшгеское исследо­вание, выявляющее за­темнение в области по­ражения. Особое зна­чение в этом смысле имеют повторные рент­генологические иссле­дования, так как они дают возможность су­дить о динамике про­цесса.

Кровоизлияние в легкие сопровождается некоторым повыше­нием температуры (до субфебрильных цифр), умеренным лейкоцито­зом, ускоренной реак­цией оседания эритро­цитов, что, по-видимо­му, об у ело вл и в а ется всасыванием продуктов белкового оаспада (из­лившаяся кровь, аутолизаты некротизированной ткани и т.

Исход кровоизлияния в легкие в большинстве случаев благо­приятный. Кровоизлияние обычно быстро подвергается обрат­ному развитию и к 10—15 дню исчезает полностью. В других случаях при изменении реактивности макроорганизма и нали-

чип инфекта в области кровоизлияния возникает воспалитель­ный процесс с вовлечением больших или меньших участков ле­гочной ткани — пневмонии. Иногда на месте больших кровоиз­лияний в дальнейшем разрастается соединительная ткань и развивается пневмосклероз.

Нередко, в связи с кровоизлиянием в легочную ткань, раз­виваются гемоасиирационные ателектазы. Причиной этого яв­ляется аспирация крови из поврежденного участка в бронх (об­турационный ателектаз) или сдавление мелких бронхов и легоч­ной ткани излившейся кровью. Ателектазы обычно локализуются вдали от места повреждения, а иногда и в здоровом легком. Непременным условием для их возникновения является повреж­дение бронхов среднего или крупного калибров.

Клиника гемоаспирационного ателектаза мало чем отли­чается от клиники кровоизлияний в легкие. Обычно эти два про­цесса сочетаются. Даже рентгеноскопически гемоаспирационный ателектаз трудно дифференцировать от обычных кровоизлия­ний. Течение ателектаза также благоприятно. Обычно уже че­рез несколько дней бронхиальная проходимость восстанавли­вается и ателектазы исчезают. Однако в ряде случаев они являются источником возникновения пневмоний.

Пневмония весьма часто осложняет различные по локализа­ции ранения, а не только ранения грудной клетки, как это счи­тали прежде. Частота их при различных по тяжести и характеру ранений не одинакова. Во время Великой Отечественной войны частоту пневмоний при различных заболеваниях изучали многие гвторы.

Однако полученные данные нельзя считать тождествен­ными, Объясняется это тем, что отдельными авторами эти забо­левания изучались на различных этапах эвакуации.

Опубликованные в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» данные свидетельствуют, что, в среднем, пневмонии при ранениях черепа наблюдались у 17,5%, при ранении груди — у 18%, живота — у 35,8%, верхних конечностей — у 12,8%, нижних конечностей — у 17,7% раненых. Таким образом, частота пневмоний оказалась различной при разнообразных по локализации ранениях.

Наблюдения показали также, что в группе более тяжелых ранений пневмонии встречались значительно чаще, чем при ра­нениях средней тяжести и тем более при легких повреждениях. В последней группе, по данным некоторых авторов, частота пневмоний не превышала 0,4%. Ранения с повреждением кости, а также осложненные раневым сепсисом, значительно чаще со­провождались пневмонией. Так, при ранениях нижних конечно­стей с повреждением только мягких тканей пневмонии наблю­дались в 5,6%, при наличии одновременно и костных поврежде- HHif-B 20,0% случаев. При непроникающих ранениях черепа, без выраженной контузии пневмонии встречались в 3,3% слу-

чаев, при проникающих ранениях черепа (по данным ряда ав­торов) — в 60—70%.

Изучение материалов Великой Отечественной войны пока­зало, что частота пневмоний также находится в зависимости от ряда факторов, предрасполагающих к заболеванию и изменяю­щих в значительной мере реактивность организма. К ним отно­сится раневое малокровие, охлаждение, те или иные предшест­вующие ранению хронические заболевания легких, нарушения функции циркуляторного аппарата, нарушения питания, гипо­витаминозы и т. п. Пневмонии чаще наблюдаются у тех раненых, у которых имеет место более резко выраженная анемия в ре­зультате кровопотери или раневого сепсиса. Наибольшее число пневмоний во время Великой Отечественной войны диагности­ровали в зимнее время и чаще у тех раненых, которые остава­лись на поле боя более длительный период времени (охлажде­ния). Было отмечено также, что пневмонии чаще возникали у раненых, имевших в анамнезе заболевания легких, а также у ра­неных с нарушением кровообращения той или иной степени.

По характеру патологического процесса пневмонии у ране­ных, в основном, являются очаговыми пневмониями. Только 6— 10% (а по данным ряда авторов и меньше) пневмоний во время Великой Отечественной войны было крупозными.

Пневмонии развиваются в различные сроки после ранения, что дает возможность некоторым авторам говорить о ранних и поздних пневмониях. Ранние пневмонии возникают в первые дни или даже часы (не позже 5—7 дней) после ранения, преимуще­ственно при ранении черепа, лица, грудной клетки, живота; по­здние — в более отдаленные сроки (позже 15—20-го дня) и часто наблюдаются при ранениях нижних конечностей, особенно осложненных сепсисом, а также при явлениях недостаточности кровообращения. Отсюда становится понятным тот факт, что у раненных в грудь, голову, живот пневмонии чаще диагности­руются уже на передовых этапах медицинской эвакуации, в то время как у раненых с наличием раневого сепсиса — на более отдаленных этапах.

Клиника пневмоний у раненых с разной локализацией по­вреждений оказывалась несколько различной, что определяется, по-видимому, некоторыми патогенетическими их особенностями. Пневмония у раненных в голову при повреждении черепа про­текает иначе, чем пневмония при ранении лица, нижней челюсти. У раненных в череп пневмония возникает уже в первые часы и дни. По своему характеру эти пневмонии чаще мелкоочаговые; воспалительные очаги обычно локализуются в нижнезадних от­делах легких и нередко с обеих сторон. Течение заболевания ха­рактеризуется скудностью симптомов. На фоне повышенной тем­пературы, обусловленной ранением, отмечается ее повышение па 0,5—1°, появляется небольшой кашель, нередко подавляю­щийся раненым ввиду усиления болезненности в области раны

JoS

при кашлевых движениях, ухудшается общее их состояние. В нижнезадних отделах легких иногда удается отметить неболь­шие участки укороченного перкуторного звука; в других слу­чаях каких-либо изменений перкуторного звука определить не удается. При аускультации дыхание оказывается ослабленным; выслушиваются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы на ограниченных участках. Рентгеноскопически определяется мелко­очаговая пневмоническая инфильтрация. В крови иногда обнару­живается умеренный лейкоцитоз и ускоренная реакция оседании эритроцитов; однако всегда следует иметь в виду возможную за­висимость этих изменений крови от состояния раны. Длительность пневмоний у раненных в череп не превышает 10—15 дней; обычно они протекают благоприятно и заканчиваются выздоровлением.

Иную клиническую характеристику имеют пневмонии у ране­ных в лицо, челюсть. Обычно они возникают остро на 5— 7-й день после ранения, по своему характеру часто бывают круп­ноочаговыми или даже сливными, протекают довольно бурно. Симптомы заболевания в достаточной мере выражены. На 5— 7-й день после ранения появляется кашель, обычно со слизясто- гнойной мокротой, боли в груди, одышка. При исследовании ра­неного обращает на себя внимание гиперемия лица, повышенная температура (до 40°), тахикардия, учащенное дыхание; при пер­куссии определяется притупление перкуторного звука на том или ином участке легкого; звучные влажные мелко- и среднепу­зырчатые хрипы, а иногда бронхиальное дыхание и крепитация в области притупления; голосовое дрожание в некоторых слу­чаях оказывается усиленным. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз (до 15000—20000), увеличение числа нейтрофилов за счет сегментированных и палочкоядерных форм, гипо- или апэозинофилия, ускоренная реакция оседания эритроцитов. Не­редко пневмония принимает мигрирующий характер. У ране­ных в челюсть пневмония в значительном проценте случаев ос­ложняется нагноительными процессами, что существенно ухуд­шает прогноз (рис. 32).

Пневмония у раненных в грудную клетку возникает в ранние сроки и в преобладающем числе случаев носит очаговый харак­тер. Локализация патологических изменений своеобразна. Пнев­монические очаги выявляются как на стороне повреждения, так и на противоположной стороне. Изучение локализации пневмо­ний у раненных в грудную клетку дает возможность считать, что в поврежденной доле пневмонии возникали в 38,8% случаев, в неповрежденной доле на той же стороне — в 27,4%, на противо­положной стороне — в 33,8%.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что на передо­вых этапах медицинской эвакуации в первые дни после ранения чаще наблюдались пневмонии на стороне, противоположной по­вреждению (до 80%); на последующих этапах, т. е. в более поздние сроки, учащались пневмонии на стороне ранения.

ки, всегда направляет вни

Рис. 32. Пневмония при челю­стно-лицевом ранении.

Выявление пневмоний у раненных в грудь весьма затушевы­вается симптомами, обусловленными поражением плевры, вслед­ствие ранения легкого (кровоизлияния, гемоторакс и т. и.). Од­нако усиление у раненого кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты, нарастание одышки и учащение пульса при некотором повышении температуры на фоне уже имеющей место лихорад- іание врача на поиски пневмониче­ских очагов. Наличие притупленного перкуторного звука, ослабленного дыхания и звучных влажных хрипов на месте притупления дает возмож­ность объяснить указанные явлення и окончательно установить диагноз пневмонии. Однако следует иметь в виду, что при значительных гемо­пневмотораксах физикальные симп­томы, характеризующие воспали­тельный процесс в легких, иногда не выявляются. Помощь в этом отно­шении оказывает рентгенологиче­ское исследование при условии про­ведения его в различных положе­ниях больного (рис. 33).

Все физикальные симптомы бо­лее отчетливо выражены при крупноочаговых и сливных пневмо­ниях.

В мокроте при пневмонии у ра­ненных в грудь только в 50% слу­чаев удавалось обнаружить пнев­мококки, в остальных 50% была вы­явлена смешанная кокковая флора.

При исследованиях крови обна­руживается анемия, умеренный лей­коцитоз, ускоренная реакция оседа­ния эритроцитов. Течение пневмоний у раненных в грудь, в общем, бла­гоприятно, оно в значительной мере зависит от течения ранения; осложнения в течении основного патологического процесса (ранения) всегда сказываются на те­чении пневмонии.

Патологоанатомическое и гистологическое изучение легких у умерших раненых при наличии воспалительного процесса в легких показывает, что в одних случаях источником пневмонии являлся раневой канал, в других—кровоизлияния, ателектазы, аспирация. Связь пневмоний у раненных в грудь с предшество­вавшей травмой и вызванными ею кровоизлияниями и ателекта­зами дала основание многим авторам именовать эти пневмонии

травматическими. Располагаясь по ходу раневого канала, пнев­монические участки представлялись плотными, с сероватым от­тенком или слегка зернистой поверхностью. На периферии они

Рис. 33. Пневмония у раненного в грудь (рентгенограмма).

приобретали различные оттенки от светло-сероватых до темно­красных, а также имели различную Поверхность. При надавли­вании из этих участков выделялась обычно мутная кровянистая, реже гноевидная жидкость в небольшом количестве. Эксудат отличался большим разнообразием. Иногда даже в одном не­большом кусочке, взятом для микроскопии, удавалось обнару­

Жить весьма разнообразные изменения; в одном поле зрения имел место воспалительный отек, в другом — значительная деск- вамация альвеолярного эпителия, в третьем — альвеолы сплошь были заполнены лойкоцитами, в четвертом — фибрином.

Пневмонии при ранении живота в большинстве случаев воз­никают также в первые дни после ранения (около 50% в пер­вые три дня), по характеру они, в основном, очаговые, иногда крупноочаговые; локализуются чаще в задненижних отделах, нередко бывают двусторонними. Существуют указания (Т. Я.Арь- ев) на некоторую закономерность локализации на сто­роне ранения живота. Течение заболевания характеризуется ост­рым началом, довольно рано появлявшейся одышкой, а иногда и цианозом; кашель болезнен, поэтому раненые пытаются подав­лять кашлевые движения. Перкуссия и аускультация выявляют обычные для пневмонии изменения. Температура повышена, од­нако не достигает высоких цифр; иногда заболевание протекает и при субфебрильной температуре. Пневмонии у раненных в жи­вот нередко принимали затяжное течение, особенно в случаях, сопровождающихся истощением.

Пневмонии при ранениях позвоночника возникают в более поздние (позже 10 дней) от момента ранения сроки и разви­ваются обычно постепенно; по характеру эти пневмонии бывают чаще очаговыми, со склонностью к слиянию. Субъективные симптомы заболевания выражены нечетко и обычно маскируются свойственными ранению ощущениями — общей слабостью, бо­лями в области позвоночника и т. д. Кашель обычно не беспо­коит больного, что, по-видимому, является результатом расст­ройства функции внешнего дыхания (ограничение возможности произвести полноценный вдох и выдох, откашлять мокроту) вследствие повреждения спинного мозга. Перкуссия и аускуль­тация, рентгенологическое исследование (правда, затрудненное вследствие тяжелого состояния раненого) дают возможность об­наружить обычные для пневмонии изменения; воспалительный процесс, как правило, локализуется в задненижних отделах лег­ких. Весьма часто по всему легкому выслушиваются сухие хрипы. Пневмония у раненных в позвоночник течет длительно, вяло и нередко заканчивается летальным исходом.

Пневмонии у раненных в трубчатые кости и суставы возни­кают также в поздние после ранения сроки (позже 15—20-го дня). Они наблюдались в двух клинических вариантах. C одной стороны, пневмонии часто развивались у раненых с ограниче­нием дыхательных экскурсий и, следовательно, с нарушением функции внешнего дыхания (вследствие длительного вынужден­ного положения — кокситные повязки идр.),атакже нарушений функции кровообращения (гипостазы). Возникновение пнев­монии у подобного рода раненых обычно не сказывается отчет­ливо на характере температурной кривой и па картине крови. Ухудшение общего самочувствия, появление кашля со слизисто-

[ нойной мокротой, перкуторные и аускультативные данные, свойственные пневмонии, позволяли своевременно установить диагноз заболевания. Пневмония у этой категории раненых обычно оказывается двусторонней, мелкоочаговой; процесс ло­кализуется в задненижних отделах легких.

C другой стороны, пневмония часто возникает у раненных в трубчатые кости и суставы, у которых повреждение кости ос­ложняется раневым сепсисом. Эти пневмонии обычно также двусторонние, мелкоочаговые, но имеют тенденцию к распростра­нению, что иногда затрудняет их дифференцирование от тубер­кулезной диссеминации. Клиника этих пневмоний бедна симп­томами, особенно в первые дни заболевания. На фоне основного заболевания (раневой сепсис) явления в легких обычно не при­влекают к себе внимания врачей. К этому следует добавить, что кашель нередко отсутствует вследствие резкой слабости, исто­щения пострадавшего. При перкуссии обычно выявляются «пес­трые» данные: участки незначительно укороченного перкутор­ного звука чередуются с участками перкуторного звука, имею­щими тимпанический оттенок. При аускультации в первые дни заболевания обнаруживается только жесткое дыхание, в даль­нейшем определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. Зна­чительную помощь в диагностике заболевания оказывает рент­генологическое исследование: при рентгенографии удается выявить множественные диссеминированные пневмонические очаги в обоих легких. Изменения температуры, крови, реакции оседания эритроцитов обычно обусловливаются основным стра­данием-сепсисом, а потому не могут быть использованы с целью диагностики пневмонии (рис. 34).

Септические пневмонии характеризуются длительным тече­нием со склонностью к обострениям, совпадающим обычно с обострениями раневого сепсиса. В тяжелых случаях одна пнев­моническая вспышка непосредственно следует за другой; при более легком течении сепсиса между отдельными пневмоничес­кими волнами наблюдаются интервалы в 3—10 дней. Септиче­ские пневмонии весьма склонны к абсцедированию.

Такам образом, у лиц с различной локализацией ранений наблюдаются весьма разнообразные по клиническому проявле­нию и течению пневмонии. Это в значительной мерс определяет­ся различным их патогенезом.

Пневмонии у раненых в большинстве случаев протекают вполне благоприятно и большей частью заканчиваются выздо­ровлением; это особенно надо подчеркнуть в связи с внедрением в практику антибиотиков; в некоторых других случаях они при­нимают затяжное течение, переходят в хроническую форму и иногда осложняются абсцессом или гангреной (сепсис, ранения челюсти, лица и т. д.). Ранее уже указывалось, что возникнове­ние пневмонии в значительной мере влияет на течение основного страдания (ранения), утяжеляя его.

После советско-финляндской войны 1939—1940 гг. в резуль­тате изучения отдаленных последствий ранений (через год после ранения удалось установить значительную частоту'(24%) нару­шений функций внешнего дыхания у лиц, перенесших ранения в грудь. Изучение этого вопроса после Великой Отечественной войны подтвердило эти данные и показало, что в ряде случаев пневмонии у раненных в грудь, возникавшие на фоне кровоиз­лияний, принимали хроническое течение и сопровождались в по­следующем развитием пневмосклероза, бронхоэктазий, эмфи­земы легких. У части таких больных в дальнейшем развивалась недостаточность кровообращения, которая у некоторых раненых возникала в ранние сроки после ранения и нередко уже через 8—10 месяцев сопровождалась выраженными симптомами кар­диопульмональной недостаточности. Надо полагать, что столь быстрое развитие кардио-пульмональной недостаточности обус­ловливалось не только поражением легочной ткани (пневмо­склероз, эмфизема), но и изменениями в сосудистой системе легких. Исследования советских морфологов показывают, что в результате хронических воспалительных процессов в легких у раненных в грудь значительно поражалась сосудистая система (эндо-, мезо-, пери- и папартерииты, гиалиноз в области сосу­дистой стенки, различной давности тромбы, облитерация про­света и т. д.).

Нагноительные процессы в легких (абсцесс, гангрена) у ра­неных наблюдаются относительно редко и во всяком случае много реже других легочных заболеваний. Среди различных по локализации ранений нагноительные процессы наиболее часто встречаются при ранениях лица и челюстей, ранениях груди и при ранениях, осложненных сепсисом. Очагом инфекции нередко является сама рана, При ранении легкого абсцесс нередко возни­кает вокруг инородного тела, в области паневого канала, в об­ласти бывшего кровоизлияния или пневмонии; сама по себе трав­ма легкого обусловливает местные нарушения кровообращения, появление полей кровяного пропитывания и типичных ишемиче­ских инфарктов, на фоне которых при наличии инфекто и разви­вается абсцесс. При ранениях другой локализации (конечности) инфект из раны заносится гематогенным путем; роль перенос­чика инфекции нередко играет инфицированный эмбол. Наконец, н ряде случаев (правда, относительно редко) нагноительные процессы являются мета- или парапненмоническими осложне­ниями (рис. 35).

Для развития нагноительных процессов в легких, как и дру­гих осложнений, исключительно важное значение имеет состояние макроорганизма, его реактивность. Обусловленные ранением на­рушения функций нервной системы, кровообращения, дыхания и т. п. не могут не оказывать влияния на иммунобиологические свойства организма и тем самым па возможность возникновения тех или иных заболеваний легких у раненых (рис. 36).

1(й

Абсцесс и гангрена обычно развиваются в поздние сроки по­сле ранения. Чаще поражается правое легкое; примерно в одной трети случаев нагноительные процессы развиваются в обоих легких. При ранениях груди абсцесс или гангрена обычно лока­лизуются в пораженной доле (рис. 37).

Рис. 35. Множественные абсцессы легкого после слепого осколочного ранения бедра.

Нагноительные процессы у раненых сопровождаются обыч­ной для подобных процессов симптоматологией: теми же жа­лобами на локализованную боль в области грудной клетки, на кашель, усиливающийся при перемене положения, иногда при­ступами с выделением гнойной мокроты, нередко с запахом (относительно редко у раневых выделяется большое количество мокроты), теми же объективными признаками заболевания (из-

16β

мепения перкуторных, аускультативных данных, лихорадка, из­менения крови и τ_tд. ). При рентгенологическом исследовании определяется полость с горизонтальным уровнем. Вокруг поло­сти в остром периоде заболевания выявляется более или менее

Рис. 36. Г ангрена левого легкого после множественных осколочных ранений.

выраженная тень — инфильтративные изменения. В стадии об­ратного развития происходит уменьшение области затемнения, уменьшение полости; в дальнейшем на месте бывшего абсцесса появляется тяжнстость на фоне нерезко выраженного неравно­мерного затемнения. По выздоровлении остается только усилен­ный тяжистый рисунок.

Течение легочных нагноений находится в прямой зависимости от течения ранения. При отсутствии тяжелых осложнений в об­ласти раны (последняя хорошо заживает) легочное нагноение протекает по типу острого нагноения и при активной терапии (пенициллинотерапия) подвергается быстрому обратному раз­витию. В случае неблагоприятного течения ранения нагноитель- лый процесс в легких затягивается на длительный период, дает многократные обострения или сопровождается появлением но-

Рис. 37. Гангрена легкого с перифокальной сливной пневмонией.

вых очагов. Иногда абсцесс или гангрена обусловливают воз­никновение новых осложнений (спонтанный пневмоторакс, плевропульмональный шок и т. д.).

Таким образом, заболевания легких у раненых весьма раз­нообразны и обычно сочетаются одно с другим (пульмонит, пне­вмония, абсцесс) или находятся в причинно-следственной связи (кровоизлияния — пневмония).

Патогенез заболеваний легких у раненых. Патогенез этих разнообразных изменений в легких у раненых весьма сложен. Ilei сомнения, что основная роль принадлежит изменениям об-

І68

шего состояния организма раненого и в первую очередь нару­шениям функции центральной нервной системы. Еще С. П. Бот­кин указывал на церебральный генез многих внутренних забо­леваний. Так, он говорил о центрогенном происхождении пернициозной анемии, базедовой болезни, некоторых заболева­ний желудка и пр. Неврогенная теория С. П. Боткина получила научное обоснование благодаря исследованиям И. П. Павлова и его учеников о высшей нервной деятельности, «Высший отдел держит в своем ведении все явления, происходящие в теле»,— писал И. П. Павлов.

Надо полагать, что сама по себе травма с болевым компо­нентом и анемией (вследствие кровопотери) с предшествующими и сопровождающими травму эмоциями не может не отразиться на функции центральной нервной системы и в первую очередь коры больших полушарий. При ранениях в центральную нерв­ную систему поступает громадное количество раздражений че­рез систему экстеро- и интерорецепторов как с области пора­женных в результате ранения участков, так и со стороны поврежденных внутренних органов. Это обусловливает измене­ния функции центральной нервной системы, главным образом коры больших полушарий, а в дальнейшем и центрогенно-нерв- ные изменения со стороны внутренних органов.

Школой И. П. Павлова и, в частности, К. М. Быковым с со­трудниками показана роль нарушений функции коры голов­ного мозга в изменениях функционального состояния внут­ренних органов. Большой интерес представляют наблюде­ния советских физиологов, патофизиологов и клиницистов (К, М. Быков, А. Д. Сперанский, Л. А, Орбели, H. Н. Бурденко, Б. Н. Могильницкий, А, В. Тонких), касающиеся рефлектор­ных механизмов в развитии ряда патологических процессов в легких.

Так, А, Д. Сперанский опытами с раздражением головного мозга животных инородным телом показал возможность появле­ния у них кровоизлияний в легкие, С. И. Лебединская и А, М. Чернуха наблюдали диффузное пропитывание кровью легких в виде красного опечения одной или двух долей при су- бокци питал ином введении 10—25 % эмульсии скипидара. Б, Н. Могильницкий и H. Н. Бурденко, повреждая межуточный и средний мозг у собаки, разрушая regio Subthalamicus, уже в течение первых суток наблюдали стазы, кровоизлияния в раз­личные органы.

А, В. Тонких обнаружила значительные изменения в легких у животных, погибших после удаления верхних шейных симпа­тических узлов. Гистологические изменения в легких были по­добны изменениям при крупозной пневмонии в стадии красного опечения. Изменения в легких наступали лишь в тех случаях, когда производилось грубое разрушение симпатических узлов. В случае изолированного раздражения симпатических ганглиев,

при перерезке всех веточек, соединяющих верхние симпатиче­ские узлы с близлежащими нервами и с ganglion nodosum, из­менений в легких не наблюдалось. Все это давало автору осно­вание предполагать, что в развитии пневмонии в эксперименте существенная роль принадлежит нарушениям функции централь­ной нервной системы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ряд патоло­гических процессов, возникающих у раненых, можно объяснить нейрорефлекторным механизмом.

Но также несомненно, что в этиологии и патогенезе многих патвлогических процессов, кроме нарушений функции централь­ной нервной системы и, следовательно, изменения реактивности макроорганизма, существенная роль принадлежит и другим факторам. К ним следует прежде всего отнести раневую инфек­цию, состояние функции циркуляторного аппарата и т. п. Ране­вая инфекция имеет исключительно большое значение в разви­тии многих заболеваний. Она распространяется в части случаев per Continuitatem, в некоторых случаях гематогенным или лим­фогенным путем и, наконец, путем аспирации. Нельзя не прини­мать во внимание и нарушения целостности органов и тканей в результате травмы.

Надо полагать, что в генезе всех упомянутых патологических процессов, развивающихся в легких, имеет место сочетание ряда факторов, но во всех вариантах существенная роль принадлежит нарушению функции центральной нервной системы.

Возникновение кровоизлияний в легкие обусловливается, C одной стороны, повреждением целостности сосудов в результате травмы, а с другой — рефлекторным механизмом. Подтвержде­нием сказанному является частота кровоизлияний при поврежде­нии центральной нервной системы и редкость их при ранениях других локализаций.

В патогенезе пневмоний также выявляется роль различных факторов — и изменений реактивности макроорганизма при на­личии вегетирующей флоры в легком, и гематогенная диссеми- ьация инфекции, и аспирация инородных инфицированных тел при ранениях челюсти, и гипостазы и ателектазы и, наконец, рефлекторные влияния.

Различными сочетаниями указанных патогенетических меха­низмов определяется и различное течение заболеваний при раз­нообразных видах повреждений. Пневмонии у раненных в череп, по-видимому, являются, в основном, нейрорефлекторными, пнев­монии у раненных в челюсть — аспирационными, у раненных в грудь—рефлекторными (на стороне, противоположной ране­нию) , при ранениях, осложненных сепсисом, — токсико-септи­ческими и гипостатическими и т. п.

Исходя из особенностей патогенеза пневмоний у раненых, VII пленум ученого медицинского совета при Начальнике Глав­ного военно-медицинекого управления еще в период Великой

Отечественной войны принял следующую рабочую классифика­цию пневмоний (H. С. Молчанов).

Под травматической пневмонией подразумевается очаговая пневмония, возникновение которой непосредственно связано C травмой. Первичная травматическая пневмония возникает при ранениях грудной клетки в пораженной доле легкого и обязана своим происхождением изменениям макроорганизма (нервной системы) в результате травмы и наличию инфекта, всегда веге­тирующего в легких или поступающего в организм вместе с ра­нящим оружием.

Вторичные (симпатические) травматические пневмонии воз­никают при ранениях грудной клетки на стороне, противополож­ной повреждению; их развитие связано с нейрорефлекторными влияниями. Вторичными пневмониями называются воспалитель­ные процессы в легких, обусловленные аспирацией инородных инфицированных тел, ателектазами, гипостазами, токсико-септи­ческими влияниями.

Профилактика легочных заболеваний у раненых должна на­чинаться в возможно ранние сроки после травмы, Своевремен­ный вынос с поля боя, особенно в холодное время года, раннее оказание хирургической помощи являются важнейшими профи­лактическими мероприятиями. Борьба с охлаждением во время эвакуации, создание максимально благоприятных условий как. при транспортировке, так и в период пребывания раненого в ста­ционаре, регулярное и полноценное, с достаточным количеством витаминов питание, борьба с раневой инфекцией, предупрежде­ние циркуляторных расстройств, правильно дозированная дыха­тельная гимнастика — все это играет большую роль в преду­преждении различных заболеваний легких. Обогревание, горячее питье на этапах медицинской эвакуации, банки, сердечносо­судистые средства (введение раненым на передовых этапах медицинской эвакуации 40%-ного раствора глюкозы с добавле­нием 1—2 капель настойки строфанта или строфантина), отхар­кивающие средства получили широкое применение в ['оды Вели­кой Отечественной войны как профилактические мероприятия,

C целью прерывания нервнорефлекторной дуги при ранении черепа и грудной клетки широко используется вагосимпатиче- ская блокада по Вишневскому. А. А. Воложанина, изучавшая во время Великой Отечественной войны эффективность указан­ного метода, показала, что в тех случаях, где имелись осложне­ния со стороны легких, вагосимиатическая блокада была произ-

ведена только у 34,8% заболевших; при отсутствии подобных осложнений—у 65,2%,

А. Д. Сперанский предложил с профилактической целью при­менять внутрикожную инфильтрацию 0,5%-ным раствором ново­каина в области 2-го шейного—5-го грудного позвонков.

При черепно-лицевых ранениях проводятся мероприятия, имеющие целью предотвращение аспирации и прерывание нерв­норефлекторной дуги (учитывая, что импульсы возникают в самой ране); применяется спирто-новокаиновая анестезия для устранения неблагоприятных рефлекторных влияний, исходящих из зоны, иннервируемой ветвями тройничного нерва; раненому придается вынужденное положение: вниз лицом—в первые дни и полусидячее — в последующем; проводится возможно тщатель­ная первичная хирургическая обработка, возможно полное уда­ление инородных тел (обрывки тканей и т. п), которые могут служить материалом для аспирации, промывание полости рта дезинфицирующими растворами; большое внимание уделяется правильному кормлению раненых.

При ранениях позвоночника, обычно сопровождающихся по­нижением возбудимости дыхательного центра (что, безусловно, способствует развитию пневмонии), назначается карбоген.

При проникающих ранениях грудной клетки, живота, весьма часто осложняющихся пневмонией, с профилактической целью назначаются сульфаниламиды или антибиотики.

Важнейшим профилактическим мероприятием является борь­ба с инфицированием раны. В этом отношении исключительно важное значение приобретает раннее назначение антибиотиков.

Наконец, важнейшим мероприятием по предупреждению пневмоний является своевременное выявление и лечение крово­излияний и ателектазов, а для предупреждения нагноительных процессов — выявление и лечение пневмонии, удаление инород­ных тел и т, п.

Лечение заболеваний легких начинается с того этапа меди­цинской эвакуации, где они впервые выявляются, и продол­жается на всех последующих этапах медицинской эвакуации. Лечение состоит из общих мероприятий, направленных на по­вышение иммунобиологических свойств организма, его сопротив­ляемости, из местного лечения раны и из ряда мероприятий, направленных на ликвидацию того или иного патологического процесса в легких. Общее воздействие на организм раненого пре­дусматривает организацию соответствующего ухода, режима (постельный, ограниченно постельный и т. д,), лечебное питание (высококалорийная, богатая белками и витаминами пища, спе­циальные режимы), витаминотерапию, воздействие на нервную систему, назначение бромидов, валерианы, снотворных и т. д„ повторные переливания крови или кровозамещающих жидкостей (при анемии), вливание глюкозы, введение сердечно-сосудистых средств, а при явлениях общего сепсиса — применение антибио-

тиков. При наличии кровоизлияний в легкое вводится гипертони­ческий раствор поваренной соли (по 10—15 мл внутривенно или по ¹∕₄—¹∕2 стакана внутрь), хлористый кальций. В более поздние сроки для ускорения рассасывания применяются физические методы лечения (облучение лампой соллюкс, ультрафиолето­выми лучами, диатермия, УВЧ-терапия).

При лечении пневмоний назначаются сульфаниламиды по обычной схеме или антибиотики. Следует подчеркнуть, что пне­вмонии, осложняющие челюстно-лицевые ранения, а также ра­невой сепсис, не всегда поддаются лечению сульфаниламидами. По-видимому, это объясняется либо наличием стрептококковой или анаэробной флоры, либо сульфаниламидоустойчивостью штаммов пневмококков. В таких случаях рекомендуется назна­чение антибиотиков и, в частности, пенициллина внутримышечно по 400 000—800 000 ед. в день. Эффект наступает обычно уже через 1—2 дня после начала лечения. Учитывая часто наблюда­ющееся наличие пенициллиноустойчивой формы возбудителей пневмоний, следует предварительно установить чувствитель­ность последних к тем или иным антибиотикам.

Местно на область пораженного легкого назначаются банки, соллюкс, УВЧ-терапия. При наличии кашля, плохого отделения мокроты назначается кодеин, ипекакуана, термопсис в обычных дозах. В случае наличия нарушений функции со стороны сер­дечно-сосудистой системы назначается горицвет, строфантин с глюкозой, камфара, кофеин, стрихнин. При явлениях гипоксемии рекомендуются ингаляции кислорода.

При лечении нагноительных процессов с успехом применя­ются антибиотики. Эффективность лечения в значительной мере зависит от сроков начала лечения (чем раньше начато лечение, тем лучший достигается эффект), от дозы пенициллина (не ме­нее 600 000—800 000 ед. в день) и от метода введения. Наилуч­шие результаты, как показал опыт госпитальной терапевтиче­ской клиники Военно-медицинекой ордена Ленина академии имени С. М. Кирова, получаются при комбинации внутримышеч­ного с внутритрахеальным методов введения пенициллина. Од­нако этот метод не может быть применен у всех раненых (на­пример, у больных с челюстно-лицевыми ранениями, поврежде­ниями груди, ранениями, сопровождающимися значительным истощением, слабостью и т. п.) и на всех этапах медицинской эвакуации. Поэтому более широкое применение в военное время приобретает внутримышечное введение пенициллина или перо­ральное лечение другими антибиотиками (левомицетин, тетраци­клин и т. п.). Для лечения нагноительных процессов могут быть использованы и другие консервативные методы терапии (инъек­ции 33%-ного раствора спирта, 40%-ного раствора уротропина, новарсснол. беизойпокислый натрий и др.), особенно в случаях наличия выраженных побочных явлений при применении пени­циллина. Одновременно с назначением пенициллина в ряде слу­

чаев с успехом применяются физические методы лечения (УВЧ).

При нагноительных процессах, локализующихся вокруг ино­родного тела (ранения грудной клетки, поверхностно располо­женные гнойники), с большим успехом применяется хирургиче­ское лечение.