ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ У РАНЕНЫХ

История человечества неразрывно связана с историей войн. Параллельно с совершенство­ванием поражающих средств и утяжелением ранений накапливался опыт лечения раненых. Нали­чие висцеральной патологии при травмах отмечалось врачами-хирургами еще в XVII— XVIII ве­ках.

В середине XIX века Н. И. Пирогов, обобщая собственные наблюдения и полученный хи­рургами опыт лечения раненых, заложил основы учения о патологии внутренних органов при травме. В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он писал, что «...после травматичес­ких повреждений часто замечаются и местные страдания внутренних органов, сопровождающие­ся лихорадкой или без нее. К самым обыкновенным из них принадлежат бленнорея кишечного канала и альбуминорея». Он впервые обратил внимание врачей на тот факт, что исход ранения зависит не только от результата взаимодействия ранящего снаряда и макроорганизма, но и от об­щих реакций и осложнений, сопровождающих травму и превращающих местный раневой про­цесс в общее заболевание, а раненого — в больного. В развитие высказанных положений он опи­сал клиническую картину легочных кровотечений, указал на своеобразие течения «острого ту­беркулеза» у раненых, описал клиническую картину «травматической чахотки», разработал прак­тические рекомендации по диагностике и лечению патологии внутренних органов при травме в условиях эвакуационной системы того времени.

Во время русско-турецкой войны (1877—1878) С. П. Боткин, будучи главным врачом штаб-квартиры, фактически исполнял обязанности нештатного главного терапевта действующей армии. Принимая непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе, он подчер­кивал необходимость постоянного контакта между хирургами и терапевтами в повседневной ра­боте, обращая внимание на то, что независимо от локализации ранения каждый из раненых дол­жен рассматриваться как больной, со своими «клинико-физиологическими особенностями».

Учащение военных конфликтов в первой половине XX столетия привело к значительному росту актуальности проблемы висцеральной патологии у раненых. Так, в период боев у озера Ха­сан М. П. Ахутин обнаружил пневмонию у 7,5% раненых в грудь, а во время войны с белофинна­ми (зимний период) — у 18%.

За годы Великой Отечественной войны опубликовано более 400 работ, посвященных кли­ническим проявлениям и лечению висцеральной патологии у раненых. Основываясь на анализе этих материалов, Н. С. Молчанов впервые сформулировал основные положения новой главы внутренней медицины — учения о патологии внутренних органов при травме.

Интенсивное развитие реаниматологии в послевоенные годы позволило в значительной степени увеличить выживаемость пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями, у которых уже в ранние сроки стали регистрироваться разнообразные изменения в организме, напрямую не связанные с ранением. В этой связи была выдвинута теория гиповолемического шока, которая долгое время служила концептуальной моделью, объясняющей многообразие органной патоло­гии в разные сроки после ранения.

Однако опыт Корейской и Вьетнамской войн показал, что не все изменения во внутренних органах после ранения можно объяснить с позиций данной теории. В 1973 году Tiney сформули­ровал концепцию полиорганной недостаточности, механизм которой в общих чертах может быть представлен следующим образом. Тяжелые травмы сопровождаются кровопотерей и поступлени­ем из очагов повреждений, а также из тканей, страдающих от гипоксии, продуктов деструкции клеток, микротромбов, капель жира, приобретающих свойства микроэмболов. Происходит эмбо­лизация сначала легочных капилляров, а после прохождения эмболов через малый круг кровооб­ращения — капилляров почек, печени, сердца и головного мозга. Массивная кровопотеря с дис­семинированным внутрисосудистым свертыванием усугубляет микроэмболические процессы и способствует нарушению капиллярного кровообращения, повышению шунтирования крови в жизненно важных органах.

Дальнейшее изучение висцеральных последствий как боевой травмы, так и травм мирного времени связано с именами М. М. Кириллова, Е. В. Гембицкого, Ф. И. Комарова, А. А. Новицко­го и др. Было изучено влияние предшествующих и сопутствующих заболеваний внутренних ор­ганов (хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т. д.) на течение раневого процесса. Принципиально новым направлением явилось изучение воздействия на организм неблагоприятных факторов военного труда и экологически обусловленной висце­ральной патологии. К таким состояниям относятся невротизация личности, утомление, синдром дегидратации, перегревание, переохлаждение, трофическая недостаточность, развитие вторично­го иммунодефицита и т. д. Большое внимание было уделено изучению интеркуррентной патоло­гии — инфекционных заболеваний, последствий оперативного лечения, лекарственной болезни.

Детерминированность и причинно-следственная связь между процессами, развивающими­ся в организме в разные периоды после травмы, и травмой явились теоретическими предпосыл­ками для смены концепции травматического шока на концепцию травматической болезни. По определению И. И. Дерябина и С. А. Селезнева, травматическая болезнь — это совокупность эф­фектов повреждения и компенсаторных реакций организма, определяющих его жизнедеятель­ность от момента травмы до выздоровления или гибели.

Основной причиной развития висцеральных осложнений у раненых является собственно травма, ее характер, локализация и тяжесть. Общие реакции организма при ранении в значитель­ной степени обусловлены рефлекторными влияниями из области пораженных тканей, опосредо­ванными через эндокринную и центральную нервную системы. Кроме того, большое значение имеет кровопотеря и связанные с ней расстройства центральной гемодинамики и микроциркуля­

ции.

Существенное значение имеет часто наблюдаемая у раненых гипоксия. С малокровием и гипоксией в значительной степени связаны дистрофические изменения паренхиматозных орга­нов.

В настоящее время в течении травматической болезни выделяют четыре периода:

1. Острый (шоковый) — первые часы (сутки).

2. Период неустойчивой адаптации и ранних осложнений — до 7 сут. Длительность его определяется степенью и продолжительностью нарушений специфических функций поврежден­ных органов и отклонений ведущих параметров гомеостаза, что создает условия для развития ранних (инфекционных) осложнений.

3. Период устойчивой адаптации — продолжается несколько суток или недель.

4. Период выздоровления (реабилитации) — продолжительность его зависит от тяжести травмы и течения травматической болезни и составляет недели и месяцы.

В первые двое суток, соответствующих острому периоду травмы, абсолютно преобла­дающими причинами смерти пострадавших являются шок, острая кровопотеря или тяжелые по­вреждения жизненно важных органов. На протяжении первой недели (2-й период) отмечается выраженное разнообразие осложнений, определяющих тяжесть состояния раненого, но все они связаны с проявлением полиорганной недостаточности. В третьем периоде (до нескольких не­дель) главной причиной смерти являются тяжелые формы местной или генерализованной инфек­ции. Если же развития тяжелых форм инфекции удается избежать, то на первый план выступают трофические расстройства, т. е. нарушения, связанные с глубокой разбалансировкой функцио­нальной системы питания и биологической защиты тканей организма. Клинически это может вы­ражаться в прогрессирующем раневом истощении, задержке пролиферативных процессов в ра­нах, их эпителизации и репарации. Одним из относительно ранних проявлений таких расстройств нередко бывают эрозивно-язвенные кровотечения.

Далее формируется четвертый период болезни — период выздоровления, который не­редко затягивается на несколько месяцев или даже лет. Этому периоду свойственны свои специ­фические проявления, такие как дистрофия, астенизация, снижение резистентности к небла­гоприятным внешним воздействиям. В этой связи, необходимо с большой осторожностью кон­статировать выздоровление пострадавших. В результате перенесенной функциональной дезинте­грации в ходе долговременной адаптации организма долгое время сохраняются предпосылки для развития эндогенных расстройств и заболеваний — метаболических и эндокринных. Отсюда — необходимость проведения комплекса реабилитационных мероприятий и длительного диспансер­ного наблюдения за лицами, перенесшими тяжелую политравму или ранение.

Однако концепция травматической болезни соотносится только с тяжелой шокогенной, преимущественно сочетанной травмой.

Классификация патологических изменений внутренних органов у раненых (по Jl M Клячкину. M M Кириллову, 1972)

Наряду с этим, многочисленные исследования при травмах (ранениях) мирного времени, проводимые в клинических условиях с использованием более тонких методов, показали, что даже при легких ранениях регистрируются значительные изменения функций наиболее реактивных систем организма (нейроэндокринной, внешнего дыхания, кровообращения), требующие специ­альной коррекции.

Все это диктует необходимость более глубокого изучения механизмов возникновения па­тологических процессов при разных степенях тяжести поражения, активного участия терапевтов с ранних этапов лечения раненых и особенно в период восстановления и реабилитации постра­давших.

Существующая классификация патологических изменений внутренних органов у раненых [Клячкин Л. М., Кириллов М. М., 1972] систематизирует имеющиеся у них изменения в разные сроки заболевания, выделяет патогенетически обусловленные изменения и заболевания, не имеющие прямой связи с травмой, а также способствует оптимизации терапевтической помощи и индивидуализации подхода к лечению раненых.

Основу предлагаемой классификации составляет последовательное разделение патологи­ческих состояний и процессов, наблюдающихся у раненых, во-первых, по принципу их патогене­тической связи с травмой, во-вторых, по вовлечению отдельных органов или систем и возникно­вению общих синдромов болезни.

Основные общие патологические синдромы — травматический шок, гнойно-резорбтивная лихорадка, раневой сепсис, раневое истощение достаточно подробно излагаются в курсе военно­полевой хирургии. В данном разделе будут подробно рассмотрены органопатологические изме­нения у раненых.

Первичные изменения возникают как следствие непосредственного повреждения того или иного органа при ранении (ушиб сердца, почек, баротравма легких; пульмонит при огнестрель­ной ране легкого и т. д.). В последующем первичные изменения могут трансформироваться в раз­витие воспалительных, гнойно-септических, дистрофических, склеротических процессов.

По мере совершенствования огнестрельного оружия в значительной степени утяжеляются местные (первичные) изменения в органах и системах, а также становится гораздо шире диапазон так называемых вторичных изменений, т. е. повреждение органов и систем вне зоны ранения.

Эти изменения имеют вполне определенную, хотя и косвенную, связь с травмой. Измене­ния в неповрежденных органах обусловлены нарушением в системах нейро-эндокринной регуля­ции, внешнего дыхания и кровообращения, развитием вторичной гипоксии и эндотоксикоза, ра­невой инфекции, тромбоэмболии, обменных нарушений и т. д.

К заболеваниям, патогенетически не связанным с травмой, относятся предшествующие и интеркуррентные заболевания. Первые в свою очередь подразделяют на фоновые болезни и эко­логически обусловленные виды патологии. Любые хронические болезни (язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, хроническая ишемическая болезнь сердца и т. п.) могут оказаться фоном для травмы. Необходимо учитывать возможные особенно­сти их патогенетического взаимодействия с раневым процессом (синдром «взаимного отягоще­ния»). На практике можно выделить две подгруппы фоновых заболеваний — с обострением и без обострения после травмы.

Самостоятельное значение имеет группа патологических состояний, в основе которых ле­жат изменения реактивности организма, обусловленные воздействием неблагоприятных факто­ров среды обитания и повседневной деятельности. Экстремальные влияния среды, резкие коле­бания температуры воздуха, атмосферного давления, содержания кислорода, запыленности, влажности и другие могут привести к выраженным нарушениям гомеостаза, перенапряжению адаптационного процесса и его срывам, что создает крайне неблагоприятный фон для течения раневого процесса и обусловливает изменение клинических проявлений. Возможно развитие та­ких патологических состояний, как перегревание или переохлаждение, дефицит массы тела, али­ментарная дистрофия, дегидратация, обессоливание, горная болезнь и т. д.

Интеркуррентные заболевания — это в основном острые инфекционные болезни (эпиде­мические, спорадические, внутригоспитальные), которые отягощают течение травматической бо­лезни у раненого. Наиболее типичными среди них являются острые респираторные вирусные ин­фекции, вирусные гепатиты. К интеркуррентным заболеваниям относят также аллергические

заболевания, включая лекарственную болезнь. Отсутствие их патогенетической связи с раневым процессом надо понимать условно: не будучи причинно детерминированы последним, интеркур- рентные заболевания тем не менее могут значительно отягощать его течение и исход.

Таким образом, комплекс синдромов вторичной патологии, протекающих на фоне механи­ческой травмы в условиях нарушения регуляторно-трофических процессов, является сутью трав­матической болезни.

4.2.1.