Патогенез отравления

Ведущее значение в патогенезе отравления ядами удушающего действия принадлежит токсическому oτeκj'легких. Выдвинуто множество теорий его развития, их можно разбить на три группы: биохимическую, нервно­рефлекторную и гормональную.

Однако вначале вспомним о механической теории Людвига, которую разделял и Конгейм (цит. по H. Н. Аничкову, 1925). Эта теория впервые разъяснила механизм развития токсического отека легких, доказы­вая непосредственную его связь с венозным застоем в малом круге кровообращения и допуская необходимость повреждения капиллярной стенки. И хотя опыты Э. Be- дера (1932) на изолированных легких показали, что зна­чительное повышение кровяного давления в малом кру­ге кровообращения не обязательно для развития отека легких при отравлении фосгеном, но это вместе с тем не зачеркивало значимости влияния застоя крови в лег­ких на развитие патогенеза данного поражения.

Многочисленные сторонники биохимического (хими­ческого) направления стремились найти одно или не­сколько соединений, приводящих к отеку легких. Пер­вые взгляды были обращены на соляную кислоту, об­разующуюся при гидролизе фосгена, связывая раз­витие отека легких с ее прижигающим действием на легочную ткань. Однако несложные расчеты пока­зали, что суммарно в легких смертельно отравленно­го человека может выделиться не более 0,5 капли раз­веденной соляной кислоты. Даже при внутриклеточном ее образовании, где малейшее изменение pH может привести к выбросу лизосомами литических ферментов,

такое ничтожное количество не в состоянии изменить реакцию среды, так как в клетках имеется значитель­ная буферная емкость.

Клинг (цит. по А. И. Черкесу, 1964) придавал ре­шающее значение при отравлении дифосгеном образова­нию дифосгенового эфира холестерина. Но токсический отек легких также развивается при отравлении ядами удушающего и раздражающего действия, когда этот эфир образовываться не может, поэтому теория Клинга не нашла значительного числа сторонников.

Важнейшим представителем теории биохимического направления был А. М. Чарный (1935), несомненная заслуга которого в том, что он видел причину отека легких не в реакциях взаимодействия яда с тканями, а в продуктах клеточного метаболизма. Он обращал вни­мание на накопление в организме мочевины, кетоновых соединений, ацетона, аммиака, вскрыл происходящее перераспределение воды в организме пораженного, по­казал, что при данной патологии может наблюдаться отек не только легких, но и других органов.

Основная патогенетическая роль в возникновении отека легких приписывалась гистамину (А. С. Нагума­нова, 1971; H. Н. Надирова, 1974; и др.). H. Н. Нади­рова (1974) наблюдала увеличение гистамина в крови более чем вдвое при отеке легких, возникающем на поч­ве пороков сердца ревматической этиологии.

X. М. Байманова, И. А. Серебровская (1973, 1974), А. А. Ахметов с соавт. (1975) находили изменение по­верхностно-активных свойств липидной выстилки альво- вел (сурфактатных систем), приводящее к нарушению дыхательной функции легких и способствующее повыше­нию проницаемости легочной воздушно-кровяной мем­браны. Они также определили снижение содержания SH-rpyππ при отеке легких с прямым токсическим дей­ствием (дифосгенным, тиомочевинным) и без такового (центрогенным, гидромическим и др.).

Согласно физико-химической теории Фишера-Шаде, главной причиной развития токсического отека легких считают осмотический и диффузионный факторы, воз­никающие из-за перераспределения электролитов и веду­щие к набуханию коллоидов.

Авторы нервно-рефлекторной теории (A. Luisada, 1928; В. Н. Чернигорский, 1952; Г. С. Кан, 1953; и др.)

важное значение придавали сосудистой проницаемости. Они полагали, что в основе токсического отека легких лежит нервно-рефлекторный механизм, афферентный путь которого — чувствительные волокна блуждающе­го нерва с центром, находящимся в стволовой части го­ловного мозга ниже четверохолмия; эфферентный путь — симпатический отдел нервной системы. При этом отек легких рассматривался как защитная физиологическая реакция, направленная на смывание раздражающего агента.

Нервно-рефлекторная теория нашла многочисленных сторонников, так как подкупала своей простотой, а ре­гулирующее влияние центральной нервной системы не вызывало сомнений. Однако последующие исследования показали, что патогенез отравления ядами удушающего и раздражающего действия значительно сложнее. Нерв­но-рефлекторная теория не отвечала также на вопрос, почему «смывание» раздражающего агента начинается не сразу после отравления, а через длительный скрытый период, продолжительностью до суток. Поэтому для лечения токсического отека легких рекомендованная ра­нее вагосимпатическая блокада в настоящее время в большинстве основных работ даже не упоминается (С. Н. Голиков, 1972; H. С. Молчанов, Е. В. Гембицкий, 1973; и др.). Тем не менее заслуга авторов нервно-реф­лекторной теории в освещении механизма токсического отека легких не умаляется.

Гормональная теория (В. В. Парии, Ф. 3. Меерсон, 1958; И. А. Ойвин, 1959; Г. Селье, I960; В. А. Кованов, Ю. С. Ежов, 1964; и др.) трактовала токсический отек легких как неспецифическую ответную реакцию на стресс со стороны гипоталамо-гипофиз-адрепаловой си­стемы. В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон (1958), И. А. Ойвин (1959) центральное место в возникновении отека легких

отводили минералокортикоиду альдостерону. Повышен­ное содержание альдостерона ведет к реадсорбции на­трия в почечных канальцах, а последний задерживает воду, ведя к разжижению крови — «отеку крови», ко­торый и обусловливает впоследствии отек легких. И. А. Ойвин (1959), кроме того, полагал, что важное значение имеет повышенное содержание антидиуретиче- ского гормона, ведущего к олигурии, а иногда даже и к анурии.

В.

Свертывающая, противосвертывающая (фибринолитическая) и кининовая системы крови при токсическом отеке легких

При отравлении ядами раздражающего и удушаю­щего действия увеличение свертываемости и вязкости крови отмечали многие авторы (О. Heitzmann, 1921; Р. А. Дымшиц, 1936; Б. И. Предтеченскпй, 1941; H. Н. Савицкий, 1942; А. И. Черкес, 1964; С. Н. Голи­ков, 1972; Е. В. Гембицкий, Н. А. Богданов, В. А. Са­фронов, 1974; и др.).

О. Heitzmann (1921), Р. А. Дымшиц (1936) связы­вали это явление с плазмопотерей, на что Б. И. Пред- теченский (1941) замечал, что если изменения вязкости можно поставить в прямую связь со сгущением крови, то для происхождения повышенной свертываемости сколько-нибудь убедительных объяснений нет. Причи­ной увеличения свертываемости крови считались также

гипоксическое состояние и повреждающее действие яда (или его токсических продуктов взаимодействия с орга­низмом) на эндотелий сосудов, эпителий легочных аль­веол и тромбоциты (А. И. Черкес, 1964).

Прежде чем приступить к анализу реакций сверты­вающей и противосвертывающей систем крови при отравлении окислами азота следует отметить, что в на­стоящее время у специалистов нет единого мнения в трактовании этого вопроса. Так, Г. X. Довгялло, В. Л. Крыжановский (1973) все многочисленные фак­торы (прокоагулянты, антикоагулянты, факторы фибри­нолиза, их активаторы и ингибиторы) относят к свер­тывающей системе крови, а фибринолитическую систе­му крови рассматривают как ее составную часть.

Будучи открытой системой гемостаз чутко реагирует на изменение внешних и внутренних условий. Например, при попадании в организм окпслы азота взаимодейст­вуют с водой, образуя азотную и азотистую кислоты (Гендерсон и Хаггард, 1939). Эти кислоты, а возможно H непосредственно окислы азота — сильнейшие окисли­тели — активно вмешиваются в электробиохимические процессы, вызывая раздражение и повреждение легоч­ной ткани. Так, H. С. Гринько (1971) при затравке жи­вотных нитрогазами находил повреждение преимущест­венно альвеолярно-гематических и гемато-паренхима­тозных мембран. Происходит нарушение целостности структур организма и для сохранения жидкой внутрен­ней среды включается свертывающая система крови, по-видимому, имеет место активация фактора Хагемана (фактор XII или фактор контакта) и формирование

вязкого метаморфоза тромбоцитов (адгезия, агрегация и распад кровяных пластинок). Кроме того, возникает гиперадреналинемия, развивающаяся как ответная ре­акция на стресс, которая приводит к активированию фактора контакта и гиперкоагулемическому эффекту. Эта защитная реакция организма выработана на угрозу кровопотери и реализуется при подготовке к агрессии или обороне (Д. М. Зубаиров, 1966).

Согласно современной теории матричного фермента­тивного каскада, на поверхностях липопротеидных ос­колков поврежденных мембран, выполняющих роль ма­триц, с участием значительного числа прокоагулянтов происходят сложные ферментативные реакции, ведущие к генерации тромбина и образованию фибрина (Д.

Имеющийся в тканях организма значительный запас гепарина, выделившись в кровь, вступает в комплексное соединение с тромбином, фибрином, тромбогенными бел­ками крови, адреналином; образовавшиеся комплексы обладают литической и антикоагуляторной активностью (Л. А. Ляпина, 1968). При этом адреналин теряет свою физиологическую активность. Б. А. Кудряшов (1975) связывает катастрофу сердечно-сосудистой деятельности человека при стрессе с недостатком адреналина, т. к. он расходуется на рефлекторный акт противосвертываю­щей системы. Исходя из этого можно предположить, что в генезе «серой гипоксемии» при токсическом отеке легких гипоадреналинемия имеет важное значение.

Проведенное нами исследование фибринолитической активности крови у крыс, отравленных окислами азота, выявило подобные же результаты (табл. 1). Через 30 минут после затравки регистрировалось выраженное угнетение суммарной фибринолитической активности крови (рис. 1) по сравнению с контролем в 1,41 раза (P0,5 150±27,l