Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум

трения плевры.

Х р и п ы . Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа,

которые сравнивал влажные хрипы с кипением уксуса.

культации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выс-

лушал и описал хрипы в лёгких, а также дал им название, так как они

напоминают трахеальный хрип умирающего. Следкет подчеркнуть, что все

хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на

2 большие группы : сухие и влажные.

С у х и е х р и п ы ( ronchi sicci ). Основным условием их воз-

никновения является сужение просвета бронхов. Сужение бронхов имеет

место при бронхоспазме, который наблюдается при бронхиальной астме,

при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов в

ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который проч-

но пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёч-

ной слизистой. Кроме того вязкий секрет слизистой бронхов благодаря

своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут

перекидываться от одной стенки бронха к другой, от движения воздуха

они могут приходить в колебание и давать начало различным звукам,

иногда их сравнивают с колетанием струны. Развитие соединительной тка-

ни в стенках бронхов при хронических заболеваниях также может давать

сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких

или более крупных бронхах различают : высокие, дискантовые хрипы (

ronchi sibilantes ), которые возникают в мелких бронхах,напоминают

свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие

( ronchi sonori ), которые формируются при сужении просвета средних и

крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и колеблется

от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например,

во время приступа бронхиальной астмы.

ся пальпаторно. Колтчество сухих хрипов также может быть различным.

- 50 -

Они могут локализоваться на ограниченном участке лёгкого, что имеет

место при туберкулёзе лёгких, особенно если хрипы выслушиваются на

верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве - рассе-

янные сухие хрипы на всём протяжении лёгких. Такое количество хрипов

имеет место при приступе бронхиальной астмы. Их меньше, но достаточное

количество при бронхитах. Сухие хрипы отличаются большим непостоянс-

твом и изменчивостью. В течение короткого промежутка времени они могут

исчезать и вновь появляться, менять характер и тембр при кашле. Сухие

хрипы выслушиваются в обе фазы - во время вдоха и выдоха, но при нали-

чии выраженного бронхоспазма и вязкого секрета лучше определяются на

выдохе.

В л а ж н ы е х р и п ы ( ronchi humidi ) или пузырчатые хрипы.

Известно, что при прохождении вохдуха через жидкость на её поверхности

образуются и сразу же лопаются пузырьки. То же самое происходит при

наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого (

экссудат, транссудат, кровь ). Воздух проходит через жидкость и даёт

отрывистый шум типа булькания, лопания пузурьков или треска. Характер

влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости. Их

можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку с

жидкостью или бросить на раскалённую сковородку небольшое количество

поваренной соли. По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелко-

пузырчатые или мелкокалиберные, среднепузырчатые или среднекалиберные

и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с калибром

бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мел-

ких бронхах и бронхиолах и выслушиваются при застойных явлениях в ма-

лом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лё-

гочную ткань и развитии бронхопневмонии.

Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в бронхах

среднего калибра и сопровождают бронхиты.

Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в крупных

бронхах.

кочущие хрипы ) и появляются при тяжёлом состоянии больного - при яв-

лениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено

отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соеди-

няющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении возду-

ха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и ло-

- 51 -

пание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно

звучные, так как они образуются в полости, усиливаюей их по закону ре-

зонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но

скорость движения воздуха на вдохе больше, в связи с чем эти хрипы

лучше выслушиваются на вдохе.

Крупнопузырчатые влажные хрипы над большими поверхностно располо-

женными полостями могут приобретать металлический оттенок.

Хрипы могут выслушиваться на ограниченном участке и с одной сто-

роны. При выраженной левожелудочковой недостаточности, когда имеются

явления застоя в малом круге кровобращения и признаки отёка лёгких,

выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружа-

ющей бронхи. При усилении звукопроводимости лёгочной ткани, которое

имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей,

которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть

звучными или консонирующими и незвучными или неконсонирующими, если

они возникают в бронхиолах, окружённых неизменённой лёгочной тканью,

которая, как воздушная подушка, заглушает звук. Например, при пнев-

москлерозе хрипы могут быть настолько звучными, что называются треску-

чими. В полостях хрипы могут иметь металлический оттенок и называются

металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуко-

вой феномен, который называется " звук падающей капли ".

если в лёгких имеется больших размеров полость или в плевральной по-

лости находятся гной и воздух, можно услышать звук падающей капли при

переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

К р е п и т а ц и я ( crepitus - треск ). В отличие от хрипов

крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, когда в них находит-

ся экссудат. Она является очень важным диагностическим признаком, ука-

зывающим на поражение самой лёгочной паренхимы. Этот звук можно срав-

нить с тем, который слышится при трении над ухом пряди волос. Механизм

возникновения крепитации следующий : при наличии в альвеолах экссудата

их стенки во время выдоха слипаются, при последующем вдохе они разли-

паются и дают на высоте вдоха звуковое явление, которое носит название

крепитации, то есть это звук разлипания слипшихся стенок альвеол.

Крепитацию иногда неправильно называют крепитирующими или субкре-

питирующими хрипами. Это неверно, так как эти аускультативные явления

различны как по механизму своего происхождения, так и по аускультатив-

- 52 -

ным признакам. Так, крепитация выслушивается только на высоте вдоха,

тогда как влажные хрипы - в обе фазы. После кашля хрипы изменяются,

могут исчезать, а крепитация не меняется. Крепитация возникает в одно-

родных по размеру альвеолах и одинакова по своему калибру ( однокали-

берна ), более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного

калибра и следовательно являются разнокалиберными. Крепитация появля-

ется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны

во времени. В участке выслушивания крепитации всегда больше, чем хри-

пов, ибо альвеол больше, чем хрипов в данной акустической сфере.

Появление крепитации очень характерно для крупозной пневмонии.

Так, в начальную стадию заболевания, когда экссудат ещё только начина-

ет появляться в альвеолах, определяется crepitatio indux. В стадии

разрешения, когда идёт рассасывание сврнувшегося экссудата, выслушива-

ется crepitatio redux, более звучная, так как возникает в уплотнённой

ткани.

тация, когда отёчная жидкость заполняет альвеолы, затем появляются

влажные хрипы. При ателектазах ( спадении лёгочной ткани ) крепитация

возникает всякий раз, когда воздух проникает в спавшиеся части лёгко-

го. Иногда крепитация выслушивается у пожилых людей без патологии лёг-

ких, если они находились в горизонтальном положении или при очень по-

верхностном дыхании, при этом возникает физиологический ателектаз. Во

время первых глубоких вдохов альвелы, находящиеся в спавшемся состоя-

нии, расправляются и выслушивается преходящая крепитация. Это очень

частое явление у пожилых людей, у слабых и лежачих больных.

Шум трения плевры. Ещё в трудах Гиппократа имеется упоминание о

шуме трения плевры, который он сравнивал со скрипом кожаного ремня. В

норме поверхность плевральных листков гладкая, и при дыхании они бес-

шумно скользят один по другому. При воспалительных процессах в плевре,

когда на её поверхности откладывается фибрин, на её листках образуются

утолщения и неровности. При дыхании больного можно выслушать шум тре-

ния плевры, который напоминает, как уже говорилось, хруст снега, скрип

кожи, царапание. Григорий Иванович Сокольский ( 1807-1886 ) называл

шум трения плевры " грудной шорох ".

Иногда шум трения плевры определяется при токсических её пораже-

ниях ( уремия ), при обезвоживании организма вследствие сухости плев-

ры, при высыпании на её поверхности узелков. Шум трения плевры можно

воспроизвести, если приложить к уху ладонь и провести по её тыльной

поверхности пальцем. Иногда шум трения плевры бывает настолько грубым,

- 53 -

что определяется при пальпации.Лучше всего шум трения плевры определя-

ется там, где дыхательная экскурсия лёгких наибольшая, то есть по

средней, задней подмышечной и лопаточной линиям. Шум трения плевры

выслушивается в обе фазы дыхания. При этом звук сухой и прерывистый,

слышится близко около уха, часто сопровождается болевыми ощущениями,

по сравнению с хрипами характерна меньшая распространяемость.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации

можно по следущим признакам : при надавливании стетоскопом шум трения

плевры усиливается, кашель не изменяет шум трения плевры, а хрипы из-

меняются или могут исчезнуть.

жать нос, а затем втягивать и выпячивать живот, как при брюшном типе

дыхания. Происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение

листков плевры, и если имел место шум трения плевры, то он продолжает

выслушиваться, а влажные хрипы исчезают, так как при этих условиях пе-

ремещения воздуха в бронхиолах не происходит.

Иногда при воспалительных процессах в плевре, расположеной около

перикарда, возникают так называемые плевро-перикардиальные шумы. Они

связаны с фазами дыхания, в отличие от внутриперикардиальных, которые

связаны с сердечными сокращениями. Первые выслушиваются лучше в окруж-

ности сердца, а вторые - в области сердечной тупости и на грудине. На-

до попросить больного задержать дыхание, тогда как плевроперикардиаль-

ные шумы исчезают.

Бронхофония ( проведение голоса ) определяется путём выслушивания

разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа : "

чашка чая " . У здорового человека при произношении этих слов выслуши-

вается невнятная речь. В патологии ( уплотнение лёгкого, каверна - то

есть при тех же условиях, при которых усиливается голосовое дрожание и

появляется бронхиальное дыхание ) слова, произносимые шопотом, стано-

вятся ясно различимыми. Ослабление бронхофонии встречается в тех же

случаях, когда имеет место ослабление проведения голосового дрожания -

при скоплении жидкости в полости плевры, при пневмотораксе, обтураци-

онном ателектазе.

Симптом шума плеска ( succussio Hyppocratis ) определяется при

наличии в полости плевры одновременно воздуха и жидкости ( при гидро-

или пиопневмотораксе ). Иногда он слыщен даже на расстоянии при движе-

нии больного и замечается самим больным. Врач, приложив ухо к грудной

клетке, встряхивает больного. Выслушивается своеобразный шум плеска.