О с н о в н ы е д ы х а т е л ь н ы е ш у м ы

Различают везикулярное и бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыха-

ние иначе называется ляринго-трахеальным и выслушивается над гортанью,

трахеей, спереди - на рукоятке грудины и сзади на уровне 7 шейного

позвонка и 3-4 грудных позвонков соответственно бифуркации трахеи.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, явля-

ется патологическим.

лушивается в обе фазы дыхания - во время вдоха и во время выдоха, при-

чём выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание об-

разуется в гортани в месте расположения голосовых связок, суживающих

её просвет. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при

вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Его

можно имитировать, произнося звук Х открытым ртом.

В норме над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум со-

вершенно иного характера. Это дыхание называется везикулрным или аль-

веолярным, так как оно возникает в альвеолах в результате быстрого

расправления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и

спадения их при выдохе.

бронхиальное везикулярное ослабленное усиленное

везикулярное везикулярное

ослабленное усиленное шероховатое саккадированное

бронхиальное бронхиальное

Везикулярное дыхание является мягким по характеру шумом, напоми-

нающим звук "ф" на вдохе или звук, который получается при питье чая с

блюдечка. Этот звук, в противоположность бронхиальному шуму, сильнее и

- 45 -

длиннее при вдохе. Он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в

начальной трети выдоха. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха,

потому что вдох является активной фазой дыхания, при которой стенки

альвеол расправляются постепенно. Акт же выдоха пассивный, стенки аль-

веол спадаются быстро, их напряжение падает и поэтому дыхание слышно

только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности

грудной клетки, особенно в подключичных областях.

ности место занимают подлопаточные области, нижне-боковые участки лёг-

ких ( нижняя половина подмышечных впадин ), нижние края лёгких. Отме-

чается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в

его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем

над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой

нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называе-

мое бронхо-везикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного ды-

хания зависит от силы дыхательных жвижений, от толщины грудной стенки,

от конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических, так

и в патологических случаях или в сторону его усиления или ослабления.

Усиление везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих

фаз - вдоха и выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встре-

чается у астеников с тонкой грудной клеткой, при усиленном расправле-

нии альвеол после бега, при уисленной физической работе. Усиление обе-

их фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым

выдохом носит название пуэрильного ( от puer - мальчик ). Его возник-

новение зависит от тонкости и эластичности грудной клетки в детском

возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процес-

сах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отме-

чается усиление везикулярного дыхания, так как оно компенсаторно уси-

ливает дыхательную экскурсию. От усиленного везикулярного дыхания, ко-

торое является хотя и усиленным, но всё же мягким и ровным отличается

жёсткое дыхание, которое характеризуется не только количественным, но

и качественным изменением везикулярного дыхания и больше напоминает

пуэрильное. При этом усилены обе фазы дыхания, но кроме того дыхание

становится грубым, жёстким, неровным. Такое дыхание встречается при

бронхитах, бронхопневмонии, когда прсовет бронхов сужен из-за наличия

в них секрета или набухания слизистой бронхов.

- 46 -

Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, го-

ворят о везикулярном дыхании с удлиннённым выдохом, что имеет место

при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме.

выслушивается на значительном протяжении лёгких. Оно также встречается

при воспалительном отёке слизистой бронхов ( бронхиты, бронхопневмония

).

Ослабление везикулярного дыхания. Основные причины ослабления ве-

зикулярного дыхания следующие : затруднения для прохождения воздуха в

лёгкие, недостаточное расширение лёгких при вдохе, препятствия для

проведения дыхательных шумов к уху исследователя. При этом дыхание

становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушива-

ется.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при су-

жении или закупорке верхних дыхательных путей : искривление носовой

перегородки, стеноз, отёк гортани, спазм голосовых связок, сужение

просвета крупных бронхов ( опухоль, закупорка ). В связи с закрытием

просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивает-

ся обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное

дыхание становится ослабленным, а при полном закрытии просвета бронха

отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими при-

чинами как лёгочного, так и нелёгочного происхождения : при болях в

грудной клетке ( переломы или трещины рёбер, сухой плеврит, невралгии

) больной рефлекторно поверхностно дышит, при окостенении рёберных

хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки, при резко выраженной об-

щей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоя-

нии диафрагмы ( асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости ).

Везикулярное дыхание плохо выслушивается над обоими лёгкими при

эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани, происходит ат-

рофия и гибель межальвеолярных перегородок, переполнение альвеол воз-

духом, образование более крупных пузырьков, которые не способны спа-

даться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных про-

цессах ( начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония ) также

происходит ослабление везикулярного дыхания.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя

являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания.

может быть физиологическим, например, при резком утолщении жирового

слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки. В патологии

- 47 -

при утолщении плевральных листков ( шварты ), плевральных спайках, ко-

торые развиваются после перенесённого экссудативного плеврита, при

сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на поражён-

ной стороне. При скоплении жидкости в полости плевры ( транссудат при

гидротораксе, экссудат при плеврите, кровь при гемотораксе ), при

скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое

ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярно-

го дыхания на стороне поражения, что обусловлено плохой проводимостью

звука жидкостью и воздухом. То же имеет место при отёчности подкож-

но-жировой клетчатки грудной стенки.

Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является сакка-

дированное или прерывистое дыхание. При этом вдох происходит не непре-

рывно, как обычно, а в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых та-

кими же короткими паузами, выдох же, как правило, остаётся непрерыв-

ным. Если оно выслушивается на значительном участке, то связано чаще

всего с неравномерным сокрщением дыхательных мышц ( утомление, мышеч-

ная дрожь при холоде, заболевания мышц ). Если же оно выслушивается на

определённом и строго ограниченном месте, то указывает на сужение мел-

ких бронхов на данном участке лёгкого, на воспалительный процесс в

них, обычно туберкулёзного происхождения.

Бронхиальное дыхание. Бронхиальное или ляринготрахеальное дыха-

ние, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.

При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых яв-

лений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани,

причём приводящий бронх должен быть свободен. Такие условия создаются

при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится без-

воздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом.

бания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгоч-

ная ткань становится хорошим проводником звука, а просвет долевого

бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - гром-

кое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют

значительное распространение, в этом случае также может возникнуть

бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмо-

нии, они расположены глубже, поэтому бронхиальное дыхание будет тише,

а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место

и при инфаркте лёгкого. Инфаркт лёгкого - это локальное нарушение кро-

вообращения в лёгком, возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза

- 48 -

средней или мелкой ветви лёгочной артерии, когда диагностируется учас-

ток некроза, плотной консистенции, связанный со свободным приводящим

бронхом.

Второе условие возникновения бронхиального дыхания - это наличие

в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим бронхом.

При этом механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной,

так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания по

законам резонанса, особенно если полость располагается в уплотнённой

лёгочной ткани ( туберкулёзная каверна, полость, образующаяся после

вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость

). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный

характер и называется амфорическим ( от слова amphora - греч.сосуд с

узким горлом ). Это негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот,

который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда,

например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие условия :

значительная величина полости - не менее 5-6 см в диаметре, гладкая

внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к груд-

ной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким

и высоким, звенящим, как металл, тоном.

пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным

воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глу-

боко и вокруг неё находится воздушное лёгкое, то бронхиальное дыхание

над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыха-

ние, - это сдавление лёгкого, чаще всего при выпотных плевритах,, так

называемое компрессионное бронхиальное дыхание, ослабленное, тихое,

доносящееся как бы издали. Если следить за изменением дыхания по мере

накопления выпота, то в начале, когда количество жидкости невелико,

отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экс-

судата ( 1,5-2 л ) лёгкое поджимается к корню, становится менее воз-

душным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над под-

жатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах ( до 3 л ) прекра-

щаются всякие дыхательные шумы вследствие полного спадения лёгкого.

Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким кли-

ницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыха-

ние, в котором одновременно определются черты и везикулярного, и брон-

- 49 -

хиального дыхания : обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный.

В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой. В пато-

логических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными учас-

ками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается

везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.