4.2. Состояние рынка медицинских услуг по диагностике и лечению заболеваний передающихся преимущественно половым путем

Рынок медицинских услуг огромен. Любому медицинскому учреждению необходимо найти свою рыночную нишу. Однако невозможно построить какую-либо маркетинговую программу в области здравоохранения без исследования заболеваемости той или иной патологией и анализа ряда других социальных проблем.

В последние годы проблема состояния здоровья россиян вышла за медико-социальные рамки и приобрела общенациональный и общегосударственный характер. Эта проблема является следствием негативных тенденций, сформировавшихся в предшествующие десятилетия. Социально-экономический кризис, обусловленный переходом России к рыночной экономике, резко увеличил эти негативные тенденции.

Особое беспокойство вызывает рост количества социально - обусловленных заболеваний, наносящих значительный материальный ущерб экономике России. Наряду с увеличением заболеваемости туберкулезом, алкоголизмом, наркоманией, внутриутробных и других заболеваний отмечается нарастание заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИПППП).

Большую тревогу вызывает проблема инфицирования населения России вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызывающим неизлечимое заболевание – СПИД.

ВИЧ-инфекция – антропонозное заболевание, источником инфекции являются вирусоносители и больные СПИДом. Вирус выделяется из инфицированного организма средами, среди которых наиболее эпидемиологическое значение имеют кровь, семенная жидкость и цервикальный секрет. По последним данным ВОЗ в мире насчитывается более 14 миллионов носителей ВИЧ и после 2000 г. число ВИЧ-инфицированных будет превышать 40 млн. чел. Ежедневно заражаются ВИЧ более 1500 чел.

Глобальная ситуация по ВИЧ-инфекции характеризуется развитием эпидемического процесса пандемического уровня, отсутствием эффективных средств лечения и вакцинопрофилактики, наличием длительного латентного периода от момента заражения до появления первых клинических признаков, и, вследствие этого возникновением скрытого резервуара инфекции, недостаточно разработанной системой эпидемиологического надзора, выделением трех типов эпидемического процесса (североамериканский, африканский, смешанный).

Половой путь передач, является ведущим при инфицировании ВИЧ и представляет собой наиболее частый во всем мире способ ее передачи. При любом виде сексуального контакта возможно проникновение ВИЧ из спермы или влагалищного секрета в кровь здорового партнера через микротравмы на слизистой половых органов. Риск заражения возрастает при травматизации слизистых оболочек, частой смене половых партнеров, наличии воспалительных процессов половых органов (ИПППП), при большом количестве вируса в крови или половых секретах у источников ВИЧ-инфекции в период сексуальных контактов. Вероятность заражения ВИЧ при однократном половом контакте составляет 0,1-1%. В мире 75-80% всех случаев ВИЧ связано с гетеросексуальными контактами, при переливаниях крови 3-5%. Инвазии загрязненным инструментом составляют 5-10%, перинатальное инфицирование 5-10%. Риск получить ВИЧ-инфекцию при переливании единицы зараженной крови составляет свыше 95% [126; 135].

В настоящее время на первое место вышло инфицирование ВИЧ среди колющихся наркоманов. Исследования в Бангкоке (1988) показали, что уровень пораженности ВИЧ среди клиентов наркологических клиник, находящихся в ведении Бюро здравоохранения Муниципальной администрации Бангкока (МАБ), составлял 15,6%. Проведенное обследование через 6 мес. показало, что он возрос до 42,7% [126].

В России эпидемия СПИДа возрастает, в основном, за счет внутривенных наркоманов. По данным Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом, количество наркоманов, инфицированных ВИЧ, составило в 1996 г.

Рис. 4.2. Количество ВИЧ- Рис. 4.3. Заболеваемость

инфицированных в РФ некоторыми венерическими

болезнями в РФ

Помимо ВИЧ-инфекции в России наблюдается неуклонный рост числа других заболеваний, вызываемых инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИПППП). Так количество всех форм сифилиса составило: в 1994 г. – 86,1 случаев на 100 тыс. населения: в 1995 г. – 177,0; в 1996 г. – 264,6. В Алтайском крае этот показатель составил соответственно: в 1994 г. - 68,9; в 1995 г. – 165,7; в 1996 г. – 308,3. Число больных острой гонореей составило в России в 1994 г. – 173,0 случая на 100 тыс. населения; в 1995 г. – 173,5; в 1996 г. – 114,7. В Алтайском крае этот показатель составил соответственно: в 1994 г. - 210,8; в 1995 г. – 145,9; в 1996 г. – 98,6. (Рис. 4.3.) [37; 122].

Снижение заболеваемости острой гонореей, на фоне роста заболеваемости сифилисом и ВИЧ-инфекцией может говорить о том, что, учитывая доступность мощных антибиотиков, подавляющая часть населения предпочитает самолечение. После такого лечения часто наступает хронизация заболеваний, и не выявляются такие возможные сопутствующие заболевания как хламидиоз, уреа- и микоплазмоз, кандидоз, генитальный герпес, трихомониаз и др. Немаловажно и то, что в настоящее время существуют множество частнопрактикующих врачей и других негосударственных медицинских структур, которые проводят лечение этих заболеваний, но не регистрируют их [101].

В последние во всем в мире, отмечается неуклонный рост числа ИПППП. Каждый год, по меньшей мере, 250 млн. инфекций, помимо ВИЧ, передаются при половых сношениях без предохранения. ИПППП являются «маркером» уязвимости ВИЧ и способствуют его передаче. В г. Пуна (Индия), расположенном неподалеку от Бомбея, степень пораженности ВИЧ-инфекцией лиц, обращающихся за помощью по поводу ИПППП, поднялась от 9% в 1991 г. до 17% в 1992 г. [126].

Как известно, частота инфекций (в том числе ИПППП) выше среди бедных и необразованных людей, среди слоев населения и отдельных людей с низким уровнем общей культуры и социально-гигиенических традиций в поведении, поэтому снижение экономического уровня жизни людей, их «обнищание» способствует также росту и распространению заболеваний, передаваемых половым путем [126; 135]. Вместе с этим отмечается рост ИПППП и у обеспеченных людей, т.н. «новых русских».

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации среди причин, приведших к резкому скачку ИПППП, следует отметить изменения социально-экономических отношений общества, которые привели к социальному расслоению населения, повлиявшие на поведенческие стереотипы людей и их отношение к собственному здоровью. Возникла профессиональная коммерциализация интимных отношений [101], увеличилась миграция населения из стран ближнего и дальнего зарубежья, что способствовало распространению венерических заболеваний.

Одним из важнейших демографических факторов, оказывающих влияние на здоровье населения, являются миграционные процессы. Изменения в политической, экономической, социальной сферах общественной жизни России в 90-х годах чрезвычайно обострили проблемы миграции: изменились не только масштабы самой миграции и направленность ее потоков, но и возникли ее новые формы, такие как, вынужденная миграция; репатриация депортированных народов; миграция по экологическим причинам и т.п.; возросли масштабы эмиграции. Мигрирующие контингенты, подвержены большему риску заболеть, получить травмы; кроме того, адаптация к новому месту обитания не проходит бесследно для здоровья.

Рост ИПППП, во многом, обусловлен существованием проституции [28]. По данным исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), большое количество проституток заражены такой опасной инфекцией как ВИЧ. Данные свидетельствуют, что в уже 1992 г. до 25% проституток г. Бомбея и 51% г. Джибути были инфицированы вирусом ВИЧ [126].

Проведение диагностики и лечение венерических заболеваний в кооперативах и различных структурах немедицинского характера, оказание неквалифицированной медицинской помощи и платных услуг частнопрактикующими врачами, даже неспециалистами, приводит к хронизации воспалительного процесса, частым рецидивам, что создает предпосылки для инфицирования здоровых партнеров и дальнейшего распространения заболеваний [101].

Согласно международной классификации ВОЗ, в настоящее время насчитывается более 20-ти заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем. В данную группу относятся помимо сифилиса и гонореи, включенных в рубрику «венерические болезни», относят трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреа- и микоплазмоз, урогенитальный кандидоз, гарднереллез, генитальный герпес, ВИЧ-инфекцию, гепатит "В", а также педикулез, чесотку и др. Начиная с 1991 года в связи с организацией работы в России по диагностике не только венерических заболеваний первого поколения, но и «новых» заболеваний, передаваемых половым путем, в их структуре появились такие заболевания, как хламидиоз и генитальный герпес. Однако доля их, в общем количестве впервые заболевших ИПППП пока не велика, так она составляет в Алтайском крае (период 1992-1996 годов) в среднем 0,9% (от 0,2% в 1993 г.

В России, наблюдается тенденция к росту распространения «новых» инфекций. В частности хламидийная инфекция среди пациентов дерматовенерологических учреждений встречается в 2-3 раза чаще гонореи, а также сопутствует примерно 1/3 случаев гонококковой инфекции. Так, хламидийная инфекция диагностируется как не гонококковый уретрит (20-70%), постгонококковый уретрит (40-80%), цистоуретрит (30-40%), цервицит (30-50%). По данным Екатеринбургского Научно-исследовательского кожно-венерологического института (НИКВИ), хламидиоз диагностируется у каждой второй женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы, у 57% женщин, страдающих бесплодием, у 87,3% женщин с не вынашиванием беременности [101].

Хламидийная инфекция является серьезной проблемой международных и национальных служб здравоохранения вследствие своего широкого распространения и существенного влияния на уровень здоровья и воспроизводство населения. Исследования ВОЗ показали, что на 1990 год среди ИПППП генитальный хламидиоз стоит на втором месте после трихомониаза. Хламидийную инфекцию выявляют у 10-20% молодых женщин, посещающих центры здоровья для молодежи; 5-20% имеющих первую беременность; 3-12% наблюдаемых в клиниках планирования семьи; 4-33% проституток. Среди мужчин хламидийная инфекция наблюдается у 10-20% военных рекрутов; 20-60% лиц страдающих уретритом; 40-80% эпидидимитом. Дети, рожденные от матерей страдающих хламидийным цервицитом в 40-50% случаев имеют клинически выраженную хламидийную инфекцию [126].

В России частота заболеваний хламидиозом весьма высока. Так частота обнаружения хламидий у обследованных женщин С.-Петербурга составляет около 12%, а у каждой седьмой женщины обследованной на хламидиоз отмечено бессимптомное течение инфекции [106]. Исследования И. Евсюковой и И. Кошелевой (1995) показали, что инфицированность хламидиями женщин имеющих гинекологические заболевания достигает 40%. А. Хрянин и В. Решетникова (1998) показали, что инфицированность хламидиями популяции взрослого населения Новосибирской области составила 30,1%.

Учитывая данные ВОЗ и принимая во внимание, общность социокультурных факторов, климата, а также географического положения Алтайского края и Новосибирской области (расстояние между административными центрами этих территорий составляет всего 250 км), можно с большой долей вероятности предполагать, что инфицированность хламидиями населения Новосибирской области, соответствует таковой в Алтайском крае.

Особую группу проблем ставит перед обществом репродуктивное здоровье женщин. Основы здоровья детей закладываются в наиболее ранние периоды жизни ребенка и во многом определяются здоровьем родителей, прежде всего, матери. Многочисленные данные свидетельствуют, что около 25% женщин, не предъявляющих никаких жалоб, являются носителями инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (хламидиоз, гарднереллез, мико- и уреаплазмоз, генитальный герпес и др.). Наличие таких заболеваний вызывает высокую вероятность возникновения внутриутробных заболеваний, могущих привести к дальнейшей инвалидизации ребенка. Уже в 1991 г. до 70% беременных женщин имели отклонения в состоянии здоровья, только половина родов протекала без отклонения от нормы.

Материалами, послужившими основанием для исследования, были избраны: статистические отчетные формы МЗ РФ – ф.9 и ф.34, ежегодные сборники статистических данных бюро медицинской статистики и информатики комитета по здравоохранению, а также комитета по статистике администрации Алтайского края. Анализировался половозрастной состав населения Алтайского края, его заболеваемость инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИПППП). Проведенные исследования показали, что в Алтайском крае наблюдается крайне неблагоприятная ситуация по группе социально-обусловленных инфекций, в том числе ИПППП, неуклонный рост которых отмечается с 1992 года (Табл. 4.1., 4.3., Рис. 4.3.).

В структуре ИПППП, ведущее место занимают трихомониаз, гонорея и сифилис.

Таблица 4.1.

Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом наиболее часто

встречающимися заболеваниями, вызываемыми ИПППП в Алтайском крае и их структура (%)

Таблица 4.2.

Характеристика населения Алтайского края по возрастному и половому составу (тыс. чел.)

Таблица 4.3.

Показатели заболеваемости некоторыми ИПППП в Алтайском крае (P)

(на 100 тыс. населения) + m

Таблица 4.4.

Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом

ИПППП в Алтайском крае (все нозологии) и их структура по возрасту (в %)

Табл. 4.5.

Данные об основных возрастных группах

населения Алтайского края, имевших ИПППП

При этом наблюдается повышение заболеваемости сифилисом и хламидиозом, при одновременном снижении заболеваемости гонореей и трихомониазом.

Первое место в структуре заболеваемости занимает трихомониаз. Следует отметить, что за период с 1992 по 1996 годы доля впервые заболевших трихомониазом, в общей структуре ИПППП, имела тенденцию к снижению с 67,3% в 1992 г. до 35,8% в 1994 г., т.е. уменьшилась в 1,4 раза. При этом, показатель заболеваемости за этот период уменьшился в 0,9 раза (с 293,3 до 276,9 случаев на 100 тыс. населения края).

Второе место занимает заболеваемость гонореей. За период с 1992 по 1996 годы доля впервые заболевших гонореей, в общей структуре ИПППП, имела тенденцию к снижению с 31,5% в 1992 г. до 12,7% в 1996 г., т. е. снизилась в 2,5 раза. При этом, показатель заболеваемости за этот период уменьшился в 0,7 раза (с 137,5 до 98,6 случаев . на 100 тыс. населения).

Третье место занимает заболеваемость сифилисом. За период с 1992 по 1996 годы доля заболевших сифилисом в общей структуре ИПППП имела стойкую тенденцию к увеличению с 0,4% в 1992 г. до 39,8% в 1996 г., т. е. повысилась в 99,5 раз. При этом, показатель заболеваемости за этот период увеличился в 162,2 раза (с 1,9 до 308,2 случаев на 100 тыс. населения).

На фоне роста заболеваемости сифилисом выглядит парадоксом тенденция снижения заболеваемости гонореей. Так показатель темпа прироста заболеваемости снизился в 1995 г. на 31% по отношению к предыдущему году, а в 1996 г. на 32,2% по отношению к 1995 г. Учитывая то, что темпы роста гонореи практически во все годы превышали таковые по сифилису, напрашивается предположение, что это не истинная картину заболеваемости. Одним из факторов приведшим к такой ситуации, по нашему мнению, может быть самолечение больных, а также наличие частнопрактикующих врачей, лечащих эти заболевания, но не регистрирующих их официально.

Отсутствие, в прошлом регистрации такого заболевания, как урогенитальный хламидиоз, не давало возможности определить истинную картину распространенности этой инфекции. Малое количество денежных средств в ЛПУ края приводит к тому, что отсутствует возможность диагностики и лечения этой нозологии. Ее как бы нет. Однако, исследования А. Хрянина и В. Решетниковой (1998) показали, что инфицированность хламидиями населения Новосибирской области составила 30% от общего количества обследованных на ИПППП. Учитывая общность социокультурных факторов региона Западной Сибири, в т.ч. Алтайского края, можно ожидать, что инфицированность его населения хламидиозом, вероятно, соответствует таковой. Даже неполные данные официальной статистики свидетельствуют о том, что удельный вес впервые заболевших урогенитальным хламидиозом возрос с 0,01 % в 1992 г. до 2,1% в 1996 г. Показатель заболеваемости за этот период вырос с 0,03 до 15,9 случаев на 100 тыс. населения, т.е. в 530 раз (Табл.4.3.). Необходимо отметить, что рост ИПППП отмечается на фоне почти не изменяющейся численности населения в Ал

тайском крае (Табл. 4.2., Рис. 4.4.).

Рис. 4.4. Численность населения Рис. 4.5. Численность населения

Алтайского края по полу Алтайского края в разных

возрастных группах

Заболеваемость ИПППП, имеющая тенденцию к неуклонному росту, вызывает тревогу за состояние здоровья, как настоящего, так и будущего поколения. Малое количество денежных средств, отпускаемых государством на диагностику, лечение и профилактику этих болезней не дают права на самоуспокоение. В этих условиях одним из определяющих моментов становится создание потребностей у населения в своевременной диагностике, лечении и профилактике этих заболеваний, а также оказание платных медицинских услуг по их диагностике и лечению.

На выбор вида оказания платных медицинских услуг по диагностике и лечению ИПППП повлияло и то, что в РФ была смягчена политика принудительного лечения венерических заболеваний и разрешено анонимное обследование, возможность диагностики и лечения последних помимо существующей системы кожно-венерологических диспансеров (кабинетов). Отсутствие анонимного обследования, в прошлом, не давало возможность определить реальные масштабы заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, что способствовало искажению статистической отчетности [126].