1.4. Влияние на поведение индивида через его социальные сети Eсетевой подход в пре- вентологии)

Согласно теории «ядерных» групп, которая в течение нескольких десятилетий являет- ся доминирующей концепцией в области эпидемиологии ИППП и теоретической основой для разработки поведенческих интервенций, наличие «ядра» является обязательным условием для внедрения, распространения и поддержания определенного уровня заболеваемости соот- ветствующей инфекцией в сообществе.

Впоследствии, однако, были опубликованы работы, обосновывающие динамическую природу самих «ядерных» групп. Было показано, что снижение распространенности и забо- леваемости ИППП не всегда сопровождается уменьшением размеров «ядерной» группы. В ряде случаев численность ее сохраняется стабильной или даже увеличивается x118, 148]. gudith N. Wasserheit и pevgi O. Aral E1996) предложили рассматривать «ядерные» группы как совокупность множества разнообразных социальных и сексуальных сетей, обладающих по- тенциалом поддерживать эпидемию ИППП не столько за счет большой частоты смены парт- неров Ec), сколько вследствие слабого взаимодействия с системой здравоохранения Eнедос- тупность или уклонение от обследования и лечения) x484]. То есть распространять ИППП мо- гут не только индивиды с промискуитетным поведением, но и лица, имеющие повторные контакты с небольшим количеством рискованных партнеров. Поэтому успешность превен- тивного вмешательства определяется не широтой охвата «ядерной» группы, а направленно- стью эффективных мер на индивидов, играющих ключевую роль в распространении эпиде- мии x1T6, P9T].

Термин «социальная сеть» Esocial network) был предложен в 19R4 г. английским со- циологом gohn A. Barnes x1PR]. Социальная сеть EСС) – это структура, состоящая из совокуп- ности действующих субъектов социума Eакторов), которыми могут быть не только люди, но и социальные группы, организации и т.д., и разнообразных связей между ними Eсоциальных взаимоотношений). Так, СС индивидуума включает некий круг его знакомых, где сам чело- век – центр сети, его знакомые – ответвления сети, а отношения между этими людьми – свя-

4T

зи. Под связями понимаются не только коммуникационные взаимодействия между акторами, но и обмен различными ресурсами Eматериальными, информационными и др.) и деятельно- стью. Взаимосвязи и взаимозависимости между отдельными акторами часто являются очень многообразными и комплексными. Анализ социальных сетей Eангл.: social network analosis, pNA) – новое направление современной социологии, которое занимается описанием и анали- зом связей Eсетей), возникающих между социальными объектами в ходе социального взаимо- действия. Социально-сетевой анализ используется при изучении таких явлений, как распро- странение инфекционных заболеваний, взаимная поддержка индивидов, распространение информации и др.

Разновидностью СС являются сексуальные сети. Сексуальная сеть определяется сек- суальными взаимосвязями, существующими в пределах определенной группы людей. Веро- ятность заражения ИППП зависит в основном от выбора партнера и применения определен- ных сексуальных практик – особенностей, объединяемых понятием «поведение». Поскольку поведение индивида реализуется в социально-сетевом контексте, изучение характеристик сексуальных сетей является ключевым фактором для понимания динамики распространения ИППП в популяции xO9O, 48R]. Например, для «ядерных» групп типичны сексуальные сети большого размера, разветвленные, сложно организованные Eс замкнутыми циклическими микроструктурами – треугольниками, квадратами с одной или более диагоналями), плотные (рисунок 4).

С самого начала развития эпидемии ВИЧ-инфекции анализ СС ПИН был важным ис- следовательским инструментом в понимании того, как распространяется вирус в популяции xP14]. Исследования, проведенные за рубежом, показали, что характеристики СС связаны с поведенческими моделями наркопотребителей. Например, было показано, что чем чаще ПИН взаимодействуют с членами их сетей, не употребляющими наркотики, тем ниже уровень их инъекционного риска x46R]. С другой стороны, чем больше размер и плотность сети ПИН, тем выше частота употребления героина и совместного использования игл и шприцев внутри этой сети xPR9]. Характеристики СС оказывают влияние и на степень рискованности сексу- ального поведения ПИН. Так, чем выше был уровень употребления крэк-кокаина среди чле- нов СС наркопотребителей, тем чаще последние вступали в половые связи со случайными

партнерами и были более склонны к злоупотреблению алкоголем xPOM]. Поскольку СС оказы- вают очевидное влияние на распространение ИППП и гемоконтактных инфекций EГКИ), что- бы повысить эффективность превентивных программ для ПИН, необходимо изучать и учи- тывать особенности СС, влияющие на степень инъекционного и сексуального риска xPP8].

Рисунок 4 – Типология сексуальных сетей на примере подросткового сообщества Eпо Bearman и соавт. x1P6])

Социальные сети – сложные, динамичные и многомерные структуры: они могут пере- плетаться друг с другом, изменяться с течением времени. При разработке превентивных сете- вых интервенций в России нельзя опираться на результаты западных исследований – необхо- димо определять отечественную специфику СС в ЦГ и устанавливать связь между сетевыми характеристиками и степенью рискованности поведения участников сетей.

49

такие показатели как возраст, пол, количество партнеров за последний год и даже частота ис- пользования презервативов. В частности, лица, находящиеся внутри сетей с более чем двумя членами, в R раз больше подвержены инфицированию хламидиозом и/или трихомониазом по сравнению с членами диад. Лица, имеющие одного партнера, подвержены высокому риску инфицирования, если они находятся на периферии большой сети, поскольку связаны через своего единственного, но полигамного партнера с другими людьми, имеющими много поло- вых связей.

Перспективность методологии сетевого подхода к профилактике ИППП заключается в том, что анализ сексуальных сетей позволяет идентифицировать лиц, которые, не будучи склонны к промискуитету и/или употреблению ПАВ, тем не менее, подвержены риску зара- жения. Наличие единственного партнера, даже на протяжении длительного времени, не явля- ется показателем низкого риска инфицирования ИППП, также как общее количество партне- ров может не иметь главного, существенного значения в оценке такого риска x49]. Опреде- ляющее значение имеет «качество» партнеров, их положение в сексуальной сети. В составе простейших сексуальных сетей – открытых триад, – будучи связанными только с двумя парт- нерами, один из которых – из «ядерной» группы, такие лица могут стать проводниками ин- фекции – ключевыми элементами в формировании локальных эпидемических очагов. Поэто- му исследования, направленные на изучение поведенческих характеристик и особенностей сетевых взаимодействий представителей «проводниковой» группы имеют огромное значение для разработки эффективных стратегий превенции x484].

Кроме того, анализ особенностей сексуальных сетей позволяет глубже проанализиро- вать эпидемический процесс и, в частности, определить его фазу.

Так, в фазе роста и начале гиперэндемической фазы эпидемии ИППП концентрируют- ся в сексуальных сетях, очень плотно связанных множественными короткими циклическими микроструктурами. К концу II фазы плотность связей несколько уменьшается, и начинают

RM

доминировать длинные разветвленные сетевые структуры x48O]. На I-II фазах наиболее эф- фективными окажутся превентивные интервенции, направленные на «ядерные» субпопуля- ции, характеризующиеся большими замкнутыми сексуальными сетями с многочисленными внутренними циклическими микроструктурами. Такие сети называются сетями распростра- нения Eангл.: spread networks), в них o M поддерживается на уровне [ 1 x484]. Необходимо воз- действовать, прежде всего, на лиц, находящихся в центре сложных разветвлений и петель.

Фаза спада и начало эндемической фазы эпидемии ассоциируются с фрагментирован- ными Eнесвязанными) длинными дендритными сетями, не имеющими циклических микро- структур, а установившаяся эндемическая фаза – с изолированными, линейными, обрываю- щимися структурами. Сети, в которых o M=M, называются сетями поддержания Eангл.: maintenance networks), а те, где o M