ВТОРИЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Вторичная артериальная гипертензия (табл. 21.4) представляет собой следствие вполне определенных болезней и патологических состояний. При этом этиология и ведущие звенья патогенеза болезней, вызывающих вторичную АГ, обычно являются вполне ясными.

Любое заболевание, повреждающее паренхиму почек, через падение их экскреторной функции может привести к задержке в организме натрия, воды и ее следствиям: росту объемов внеклеточной жидкости (ОВнЖ), плазмы крови и артериальной гипертензии. Кроме того, болезни почек с патологическими изменениями их паренхимы вызывают артериальную гипертензию, нарушая кровоснабжение клеток юкстагломерулярного ап-

Частота видов вторичной артериальной гипертензии среди всех случаев АГ у больных

Примерная частота

парата нефронов и тем самым активируя ренин-ангиотензин-альдосте- роновый механизм. Злокачественная (тяжелая) артериальная гипертензия, повреждая приводящие артериолы нефронов, снижает скорость клубоч­ковой фильтрации и усиливает высвобождение ренина в плазму крови. В этой связи гипертоническую болезнь и длительную тяжелую вторичную АГ следует рассматривать как заболевание (патологическое состояние), прогрессирование которого до злокачественной артериальной гипертен­зии приводит к эндогенизации АГ как типового патологического процесса вследствие дисфункций почек.

По мере падения экскреторной функции почек и связанного с ним роста объема внеклеточной жидкости все более эффективными способами сни­жения уровня АГ становятся бессолевая диета и назначение диуретиков, влияющих на клетки петли Генле канальцев нефрона. Эти лечебные меры направлены в первую очередь на снижение ОВнЖ, то есть на основное зве­но патогенеза АГ вследствие заболеваний паренхимы почек. Следует учи­тывать, что избыточное выделение с мочой натрия в результате действия мочегонных средств может быть причиной пререналъной азотемии. У не­которых больных с нефропатиями, вызывающими АГ, АД снижается лишь в результате гемодиализа, то есть искусственного натрийуреза.

Кроме задержки в организме натрия и активации ренин-ангиотензин- альдостеронового механизма, АГ вследствие заболеваний паренхимы почек вызывается действием ренопривного патогенетического механизма. Дей­ствие ренопривного механизма развития вторичной АГ - это результат сни­жения образования почками агентов гуморальной регуляции, снижающих ОПСС и АД и предотвращающих избыточную активацию ренин-ангиотен- зин-альдостеронового механизма: простагландинов Еь Е₂, А₂, фосфоли- пидного ингибитора ренина, простациклина 1₂, каллидина, брадикинина.

Почечная сосудистая гипертензия представляет собой следствие снижения объемной скорости кровотока в обеих почках и микрососудах, по которым кровь поступает к клеткам юкстагломерулярного аппарата клубочков нефрона; при этом снижение скорости кровотока представ- ляет собой стимул активации ренин-ангиотензин-алъдостеронового ме­ханизма.

Снижение перфузионного давления в нефронах как результат сужения сосудов в системе почечной артерии (табл.

Гольдблат в своем классическом опыте после экспериментальной час­тичной окклюзии лигатурой общей почечной артерии одной почки («А») фиксировал у собак устойчивую артериальную гипертензию и перерож­дение второй почки («Б»).

Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» пада­ет кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина. Активация ренин-ангиотензино- вой системы вызывает артериальную гипертензию. Через некоторое вре­мя в паренхиме другой почки возникают изменения, характерные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз почечных арте- риол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов не­большого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают вы­сокие действующие концентрации ангиотензинов и альдостерона. Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксемии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотензинов и альдостерона.

Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагло- мерулярных аппаратов повышает высвобождение ренина в кровь грану­лярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высоко­го уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологического перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобождения в кровь ренина юкстагломе- рулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артерио- лонефросклероза массы функционально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности.

Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных меха­низмов подъема АД:

♦ спазм сосудов сопротивления под влиянием высокой действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови;

♦ нейрогенный рост тонуса резистивных сосудов как результат воз­буждения симпатических центров, которые активируются вследст­вие супрасегментарного эффекта ангиотензинов;

♦ увеличение преднагрузки сердца в результате роста объема внекле­точной жидкости, который растет вследствие увеличения концен­трации альдостерона в циркулирующей крови;

♦ рост сократимости сердца и частоты сердечных сокращений из-за усиления адренергической стимуляции сердца.

Феохромоцитома - это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, секретирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки пред­ставлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукерхандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спе­реди бифуркации аорты. В 90 % случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20 % больных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локализации феохромоцито- мы выявляют редко, у 1-2 % больных. Надпочечниковые феохромоцито- мы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выделяют норадреналин. За воз­никновение опухоли у 6% больных с феохромоцитомой ответственна до­минирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома про­являет себя в раннем возрасте артериальной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40 % больных с наследственной предрасполо­женностью к феохромоцитоме возникновение этого новообразования вы­ступает элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа (синдром Сиппла), который, кроме феохромоцитомы, ха­рактеризуют злокачественная медуллярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга.

В основном постоянные патологические сдвиги у больных с феохромо­цитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентрации кате­

холаминов в циркулирующей крови. К ним относят высокое потребление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточное потоотделе­ние и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ор­тостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой - это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосудистого под влиянием изме­нения соотношения между пре- и посткапиллярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меняется вследствие гиперкатехола- минемии. Кроме того, объем плазмы крови снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкатехоламинемия.

Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы сви­детельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровождаются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти приступы на­поминают состояние острого патогенного отрицательного психоэмоцио­нального стресса (паника и т.д.) или гипогликемии, которая служит сти­мулом для предельной симпатической активации. Провоцировать паро­ксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, дей­ствие опиоидов, курение и беременность.

Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воз­действуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсивность симпатической эфферентации на периферию. В результате минутный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клониди- на состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возникает из-за со­стояния повышенной тревожности, клонидин снижает концентрацию ка­техоламинов в циркулирующей крови, в частности, вследствие уменьше­ния симпатической нервной стимуляции мозгового вещества надпочечни­ков. У больных с феохромоцитомой секреция катехоламинов «автоном­на», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому по­сле приема клонидина у больного с феохромоцитомой содержание кате­холаминов в плазме крови не снижается. Для выполнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назначают 0,3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для определения концентрации в плаз­ме свободных катехоламинов. Если через 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехоламинов в плазме крови меньше, чем 500 пг/мл, то с вероятностью в 97 % можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромоцитомой.

Альдостеронизм (ггтеральдостеронизм) - это патологическое состоя­ние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкортикоидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в канальцах нефрона, роста объема внеклеточной жидкости и артериальной гипертензии.

Первичный альдостеронизм - это не следствие повышенной секреции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови. Его причина - избыточная и не ограниченная системной регуляцией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или обладающего свойст­вами минералкортикоида кортизола обеими надпочечниками при их гипер­трофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первичному альдостеро- низму у больных с синдромом Кушинга (см. главу, посвященную патофи­зиологии эндокринопатий). Вторичный альдостеронизм - это всегда ко­нечный результат активации ренин-ангиотензин-альдостеронового меха­низма. В частности вторичный альдостеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пищей для сохранения объема внеклеточной жидкости посредством активации ренин-ангиотензин- альдостеронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному альдостеронизму, и у больных с застойной сердечной недоста­точностью. Причины активации ренин-ангиотензин-альдостеронового ме­ханизма у больных с застойной сердечной недостаточностью - это адре­нергическая стимуляция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адрено- рецепторов почек), а также спазм приводящих артериол нефрона.

Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление потерь калия из организма в составе конечной мочи большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избы­точного потребления с ней и напитками калия. Если после выявления ги- покалиемии концентрация альдостерона в плазме крови превышает уро­вень в 20 нг/дл при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нг/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышающее 6 нг/дл, через 4 ч после внутривенной инфу- зии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристал- лоидного раствора.

Радикальным патогенетическим средством терапии первичного альдо­стеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная гиперпла­зия коры надпочечников как причина особенно высокой активности ми­нералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначению анта­гониста альдостерона спиронолактона и других препаратов данной груп­пы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма.

Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первичным альдостеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нару­шения обычно связаны с низким уровнем активности в организме фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, энзима, переводящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к мине- ралкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида корти­зон. Глицирризиковая кислота, которую содержит солодковый корень, до­бавляемый к жевательному табаку, снижает активность 11 -бета-гидро- ксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови кон­центрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Де­фицит в организме фермента, превращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызывать АГ, гипокалиемию и метаболический ал­калоз. К повышенной активности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения обмена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормона), кроме связанных с данными ферментопатиями.

Относительно недавно было выявлена наследственная болезнь, основ­ное звено патогенеза которой - избыточное содержание гормонов со свой­ствами минералкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъ­екции дексаметазона. У таких больных причиной роста содержания альдо­стерона в плазме крови, АГ и гипокалиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключевого фермента синтеза альдостерона альдо- стерон-синтетазы и ген основного энзима при образовании кортизола 11- бета-гидроксилазы приобретают во многом идентичные свойства, что оп­ределяет появление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это проявляется появлением альдосте­рон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубоч­ковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клетки пуч­ковой зоны у больных с данным наследственным заболеванием под влия­нием кортикотропина начинают усиленно секретировать не только корти­зол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минерал- кортикоид альдостерон. Поэтому у таких больных повышена минералкор- тикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму от­рицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секреции АКТГ снижает иньекция дексаметазона.

Ко вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную ги­пертензию вследствие беременности. Физиологическим изменением ар­териального давления во время беременности следует считать его уме­ренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у боль­ной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт. ст., а диастолическое АД - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие беременно­сти следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности.

Преэклампсия - это синдром, который характеризуют АГ вследствие беременности, протеинурия и отеки. Отеки обуславливает падение колло- идно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклампсия воз­никает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у молодых перво­родящих женщин. У таких женщин после первого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25 %. Если преэклампсия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судороги и кома. При этом энцефалопатия вследствие АГ может развиться при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на наруше­ния ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беремен­ных больных с преэклампсией.

АГ в первый и второй триместры беременности обычно представляет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого генеза, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить, что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нор­мальные изменения функций в первые два триместра беременности у час­ти женщин могут снизить тяжесть хронической АГ и скрыть заболевания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяже­лой АГ в последний триместр.

Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременностью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на сис­темном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодила- таторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организма вазокон­стрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производных арахидоно- вой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в пла­центе. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтверждает положительный результат предотвращения АГ вследствие беременности с использованием антагониста простагландинов ацетилсалициловой кислоты.

Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с пре­эклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75 % больных госпитализация сама по себе устраняет пре- эклампсию.

В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адреноми- метики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, ма­тери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и родовой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендовать ис­пользование клофелина (клонидина) для устранения АГ, вторичной по отношению к беременности. Бета-адреноблокаторы могут вызывать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; эксперименталь­ные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают ус­тойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адренолитики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие бере­

менности. Возможно, что действие альфа- и бета-адренолитика лабетало- ла провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что дейст­вие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может обусло­вить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для сни­жения АД при артериальной гипертензии у беременных.

Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уро­вень минутного объема кровообращения. При этом рост общего перифе­рического сосудистого сопротивления выступает защитной реакцией, на­правленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида-натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если ди- латация сосудов сопротивления достигает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК может привести к артериальной гипотензии, то у беременных со сниженной преднагрузкой сердца компенсаторного роста МОК не происходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиоблокаторы нельзя использовать для снижения степени АГ вследствие беременности.

Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, связан­ных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качестве кон­трацептивов может вызвать цотенциально патогенный подъем артериаль­ного давления. Через пять лет от начала приема контрацептивов, содержа­щих эстрогены, у 5 % принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда прием контрацептивов, содержащих эстроге­ны, служит причиной вторичной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит повреждение приводящих артериол почечных нефронов их крайне интенсивным разрушающим сосуды спазмом. Предположительно причиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синтеза и элиминации ангиотензинов.