МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

632) В чем заключается основная разница между различными методами респираторной поддержки? Назовите наиболее часто используемые методы вспомогательной вентиляции легких.

? Методы вентиляции легких отличаются друг от друга по характеру и количественной роли самостоятельного дыхания пациента.

633) Каковы главные особенности часто используемых методов респираторной поддержки?

? Наиболее часто используемые способы вспомогатель ной вентиляции легких - это вспомогательно-управляемая вентиляция, перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ - IMV) и вентиляция с поддержкой давлением (ВПД - PSV). Во время вспомогательно-управляемой вентиляции респиратор проводит дыхательный цикл каждый раз, когда наступает инспираторная попытка больного, или самостоятельно, если такого усилия не происходит за установленный период времени. При IlllBJI(IMV) больной периодически получает от респиратора циклы вентиляции с перемежающимся положительным давлением и заданными значениями объема и частоты, и, кроме того, в отличие от вспомогательно-управляемой вентиляции между такими циклами пациент может дышать самостоятельно. Самостоятельное дыхание достигается во время ППВЛ (IMV) через клапан "по требованию", который может вызвать значительное увеличение работы дыхания. При осуществлении метода BПД(PSV) установленный уровень давления усиливает каждый вдох. Давление в дыхательных путях поддерживается на заданном уровне, пока скорость вдуваемого пациенту потока не снижается до некоторого уровня (например, до 25% от пиковой величины потока).

634) Сравните различные методы вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением (вспомогательно-управляемая вентиляция, ППВЛ, ВПД, управляемая ИВЛ).

? Две главные формы вентиляции с перемежающимся положительным давлением - это управляемая и вспомогательная вентиляция легких. При управляемой вентиляции самостоятельное дыхание невозможно (поэтому она приводит к атрофии дыхательных мышц), тогда как во время вспомогательной вентиляции инспираторные усилия больного сохраняются и участвуют в общей вентиляции. Следовательно, вспомогательная методика в целом предпочтительнее управляемой вентиляции. Наиболее часто используемые методы вентиляции с перемежающимся положительным давлением у пациентов с сохраненными самостоятельными дыхательными усилиями включают вспомога-тельно- управляемую вентиляцию, IlllBJI(IMV) и ВПД (PSV). Во время вспомогательно- управляемойвентиляции респиратор приводит дыхательный цикл или когда он вызван инспираторным усилием пациента, направленным на то, чтобы вдохнуть, или автоматически, если такое усилие не создается в пределах установленного периода. При 111IBJI(IMV) больной периодически получает от аппарата ИВЛ циклы вентиляции с перемежающимся положительным давлением с заданным объемом и частотой, но между ними возможно и самостоятельное дыхание. Последнее осуществляется через клапан "по требованию", который может значительно увеличить работу дыхания. Bim(PSV) отличается от вспомогательно-управляемой вентиляции и IlllBn(IMV) тем, что при Bmi₁(PSV) врач устанавливает уровень давления (а не объем), который облегчает каждое самостоятельное усилие. Давление в дыхательных путях поддерживается на заданном уровне до тех пор, пока скорость потока вдыхаемого пациентом газа не снизится до определенной величины (например, до 25% от пиковой скорости потока).

635) Каковы главные особенности управляемой искусственной вентиляции легких (ИВЛ)?

? Во время управляемой ИВЛ респиратор осуществляет заданное число дыхательных циклов в минуту с заданным объемом. В отличие от вспомогательно-управляемого метода дополнительные вдохи не могут быть вызваны самим пациентом. Хотя пациент может самостоятельно вдохнуть, открывая клапан в системе, необходимое отрицательное давление вдоха не допускает существования адекватной самостоятельной вентиляции и ведет к нехватке воздуха. Эти недостатки сузили сферу применения управляемой ИВЛ, которая используется у больных с апноэ в результате повреждения мозга, действия седативных препаратов или паралича мышц.

636) Каковы главные особенности вспомогательно-управляемой вентиляции легких (Assist-Control-CMV) ?

? По этой методике респиратор осуществляет дыхательные циклы, когда они вызваны инспираторной попыткой больного, которая может превысить установленный порог, или автоматически, если такие усилия отсутствуют в течение заданного периода. Если частота самостоятельных вдохов пациента становится ниже заданной, проводится управляемая вентиляция, пока частота вдохов больного не превысит пороговое значение. Необходимо точно настроить чувствительность механизма триггера, потому что респиратор может переключаться автоматически, если чувствительность слишком высока, или же может потребоваться очень большое отрицательное давление, если чувствительность недостаточна.

637 Каковы главные особенности перемежающейся принудительной вентиляции легких (ШІЬЛ) (IMV) и синхронизированной HlIBn(SIMV)?

? При включении HHBn(IMV) больной может дышать самостоятельно, но, кроме того, получает периодические циклы управляемой вентиляции с заданными объемом и частотой. Использование ППВЛ может быть целесообразным для больных, у которых проявляется существенное ухудшение гемодинамики во время вентиляции C перемежающимся положительным давлением при условии, что сопутствующее увеличение работы дыхания не наносит им вреда.

638) Каковы главные особенности вентиляции с поддержкой давлением (ВПД-PSV)? Насколько надежна ВПДИБУ) при лечении больных с острой дыхательной недостаточностью ?

? В режиме Bim(PSV) каждое самопроизвольное инспираторное усилие поддерживается заранее установленным давлением. Напротив, в режимах вспомогательно-управляемой вентиляции легких и IlliBJI(IMV) во время вдоха добавляется заданный объем (а не давление). Bmi₁(PSV) похожа на вспомогательноуправляемую вентиляцию, потому что оба метода поддерживают дыхательный цикл, инициированный пациентом, но все же при Bmi_l(PSV) (которая помогает каждому вдоху) невозможно установить опорную частоту попыток больного, чтобы гарантировать минимальный уровень вентиляции, а вспомогательно-управляемая вентиляция обеспечивает такую возможность. При Bim(PSV) дыхательный объем уменьшается, если увеличивается сопротивление дыхательных путей пациента и(или) снижается растяжимость легких, потому что этот метод обеспечивает заданное давление, но не заданный объем.

639) Сравните работу дыхания во время самостоятельного дыхания с постоянно положительным давлением (СДППД-СРАР) с применением клапана "по требованию" и контура с непрерывным потоком газа.

? В режиме СДППД(СРАР) работа дыхания пациентов при использовании клапана "по требованию" отличается от работы дыхания при применении контура с непрерывным вдуваемым потоком газа. Чтобы открыть клапан "по требованию", необходимо значительное снижение инспираторного давления в дыхательных путях с соответствующим увеличением работы дыхания больного.

640) Какие новые методы механической вентиляции легких существуют в настоящее время?

? Новые методы респираторной поддержки появляются постоянно. Они включают вентиляцию легких с инверсированным отношением длительности вдоха и выдоха, вентиляцию сбросом давления, пропорциональную вспомогательную вентиляцию легких и экстракорпоральное удаление двуокиси углерода. Хотя эти методы имеют теоретические и физиологические обоснования, нет явных подтверждений того, что они улучшают результат лечения больных.

641) Обоснуйте применение высокочастотной вентиляции легких (ВЧИВЛ).

? Метод высокочастотной вентиляции легких основан на том, что вдувание низкого дыхательного объема с высокой частотой при достижении адекватной альвеолярной вентиляции может уменьшить риск баротравмы и осложнений со стороны сердца. Для ВЧ ИВЛ были разработаны три системы: высокочастотная вентиляция с перемежающимся положительным давлением (ВЧ ППВ), высокочастотная струйная вентиляция (ВЧ СтрИВЛ) и высокочастотные осцилляции (ВЧО). В целом во время ВЧ ППВ и ВЧ СтрИВЛ дыхательный объем, близкий к расчетному объему мертвого пространства, подается с частотой от 60 до 200 дыханий в минуту; при ВЧО не существует объемного потока, но газ перемещается в дыхательные пути и из них с частотой от 60 до 3000 циклов в минуту. Удовлетворительный газовый обмен возможен при использовании всех трех методов, но механизм их воздействия на газы артериальной крови понятен не полностью. Использование высокочастотной вентиляции никогда не оправдывает связанных с ней первоначальных надежд, и эту методику в клинической практике применяют редко.

642) Объясните использование неинвазивной (атравматичной) вентиляции с применением лицевых или носовых масок.

? В настоящее время возобновился интерес к использованию вентиляции с перемежающимся положительным давлением с помощью лицевых или носовых масок. Такой способ особенно подходит для длительного лечения пациентов с поражением стенок грудной клетки и нервно-мышечными нарушениями. Он может также быстро улучшить легочный газообмен у больных с острой дыхательной недостаточностью. По сравнению с обычным лечением больных с обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция уменьшает потребность в эндотрахеальной интубации и может способствовать сокращению смертности. Для этой терапии следует тщательно отбирать пациентов, так как маска способна вызвать клаустрофобию, она может быть опасна для больных, неспособных защитить свои дыхательные пути (существует риск аспирационной пневмонии после рвоты), и для пациентов с повышенным выделением мокроты. Существует мнение, хотя и спорное, что данная методика отнимает у персонала много времени. Неинвазивная вентиляция представляется очень многообещающим методом, но необходимы дополнительные, тщательно контролируемые исследования, чтобы определить соответствующие признаки и противопоказания, оптимальную продолжительность терапии, летальность и осложнения, сопутствующие этим подходам, по сравнению со стандартной искусственной вентиляцией легких и эндотрахеальной интубацией.