АППАРАТЫ ИВЛ (РЕСПИРАТОРЫ)

621) Каковы главные типы аппаратов ИВЛ (респираторов)?

? Аппараты ИВЛ лучше всего классифицировать по методу, которым прикладывается давление, чтобы увеличить объем легких. Таким образом, два главных типа - это респираторы с перемежающимся отрицательным давлением и респираторы с перемежающимся положительным давлением.

622) Как действуют респираторы с перемежающимся положительным давлением?

? Почти все современные респираторы действуют по принципу вентиляции C перемежающимся положительным давлением (intermittent positive-pressure ventilation - IPPV), который вводит газ в легкие, создавая положительное давление и прикладывая его к дыхательным путям. Эти аппараты ИВЛ классифицируются в соответствии с механизмом переключения с вдоха на выдох: переключение по давлению, переключение по объему или переключение по времени. Другая форма IPPV, известная как высокочастотная вентиляция, была кратковременно популярна в 1980-х годах, но не получила широкого распространения.

623) Каковы главные свойства респираторов с перемежающимся положительным давлением? Объясните принцип переключения аппаратов ИВЛ по объему и давлению.

? Респираторы с перемежающимся положительным давлением действуют с переключением по давлению или с переключением по объему.

624) Объясните принцип действия респираторов с переключением по давлению.

? Во всех ранних аппаратах ИВЛ с перемежающимся положительным давлением применялось переключение по давлению. В таких респираторах газ продолжает поступать в легкие, пока в дыхательных путях не будет достигнут заданный предел давления, вследствие чего открывается клапан и начинается выдох. Главная негативная особенность респираторов с переключением по давлению состоит в том, что поданный объем варьируется по мере изменений сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и целостности дыхательного контура аппарата. Обструкция дыхательных путей или уменьшение растяжимости легких приводит к снижению дыхательного объема и преждевременному переключению респиратора на выдох. Большинство применяемых в настоящее время респираторов имеет возможности переключения по давлению, переключения по объему и переключения по времени.

625) Объясните принцип действия респираторов с переключением по объему.

? Респираторы с переключением по объему были созданы в 50-х годах XX в. и в настоящее время наиболее распространены. В таких аппаратах газ поступает в дыхательные пути, пока заданный объем не будет введен в контур аппарат - больной, даже если это влечет за собой создание очень высокого давления в дыхательных путях.

626) Объясните принцип действия респираторов с переключением по времени.

? В респираторах с переключением по времени газ продолжает поступать в дыхательные пути больного, пока не будет достигнута заданная длительность вдоха. Требуемого дыхательного объема достигают регулированием длительности вдоха и скорости потока вдуваемого газа. Аппараты ИВЛ с переключением по времени, способные создавать в дыхательных путях высокие давления, могут использоваться наравне с аппаратами с переключением по объему для лечения тяжелобольных, хотя поданный объем изменяется при нарушениях механики внешнего дыхания.

627) Какие обычные ситуации, наблюдаемые во время ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, могут увеличить пиковое давление, но не давление плато? Насколько эффективны модели с переключением по давлению при вентиляции больных со сниженной растяжимостью системы легкие - грудная клетка?

? Для больных с тяжелой астмой характерно высокое сопротивление дыхательных путей (уменьшенная динамическая растяжимость), но нормальная статическая растяжимость. Следовательно, при тяжелой астме пиковое давление в проксимальных отделах дыхательных путей будет увеличено, но давление плато останется нормальным. C другой стороны, у больных пневмонией сопротивление дыхательных путей нормальное (нормальная динамическая растяжимость), но уменьшена статическая растяжимость. Поэтому и пиковое давление, и давление плато при пневмонии значительно повышены. Больным с высоким сопротивлением дыхательных путей (например, при тяжелой астме), так же как и больным с значительным снижением статической растяжимости (например, при пневмонии), во время ИВ Л обычно требуется высокое давление в дыхательных путях.

628) Какова растяжимость шлангов респиратора?

? Важно понимать, что часть объема, создаваемого респиратором, не вентилирует пациента, а вместо этого расширяет соединительные шланги. Растяжимость последних в дыхательных контурах большинства аппаратов ИВЛ составляет 2-3 мл/см вод.ст. и зависит от конструкции, длины и диаметра шлангов.

629) Как действуют респираторы с перемежающимся отрицательным давлением?

? В классических моделях респираторов с перемежающимся отрицательным давлением вентиляция достигается помещением всего тела больного в так называемые "железные легкие". Прерывистое приложение отрицательного давления создает градиент давления, который заставляет воздух входить в легкие аналогично тому, как это происходит при самостоятельном дыхании. Минутная вентиляция может быть отрегулирована изменением величины отрицательного давления или частоты дыхания. К сожалению, респираторы с перемежающимся отрицательным давлением имеют ограниченные возможности: может использоваться только установленная частота дыхания, удовлетворительный уход невозможен, пока пациент остается в цилиндре аппарата, и адекватная вентиляция маловероятна при увеличенном сопротивлении дыхательных путей или уменьшенной растяжимости легких. Характеристики респираторов с перемежающимся отрицательным давлением адекватны для больных с нормальными легкими, и многие пациенты, пораженные полиомиелитом во время эпидемии 50-х годов XX в., все еще используют эти аппараты.

630) Каковы старые и современные модели респираторов с перемежающимся отрицательным давлением?

? Прототипом респираторов с перемежающимся отрица тельным давлением был классический аппарат "железные легкие". Модели, которые используются в настоящее время, включают торакоабдоминальную кирасу, обертываемый пояс или жилет на молнии. Преимущество этих респираторов состоит в том, что больной может получать вентиляционную поддержку без введения эндотрахеальной трубки.

631) Объясните использование респиратора с кирасой.

? Подход к вентиляции с перемежающимся отрицательным давлением был изменен с введением респиратора с кирасой. Такой аппарат состоит из твердого основания, размещаемого вокруг реберной клетки, и шланга, соединяющего полость между основанием и грудной клеткой пациента с электрическим насосом, который периодически включается. Кирасу чаще всего применяют у больных с кифосколиозом и дыхательной недостаточностью, особенно во время сна. Однако многие такие пациенты предпочитают подключение вентиляции через носовую маску или даже постоянную трахеостому и небольшой, рассчитанный для работы на дому, аппарат ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. Точная подгонка основания к стенкам грудной клетки может быть затруднительной, особенно у пациентов с мышечно-скелетной деформацией, и приходится прибегать к изготовлению специальной кирасы. Другие проблемы таких аппаратов включают ненадежное создание перемежающегося отрицательного давления, трудности наладки потока на вдохе и раздражение кожи, возникающее из-за плохой герметизации.