Клиническая картина хронической сердечной недостаточности

определяется, прежде всего,

жалобами больного. Как правило, пациентов беспокоит быстрая утомляемость, снижение

работоспособности. Следующим симптомом является одышка, которая обусловлена развитием застоя в

малом круге кровообращения.

физической нагрузке. Постепенно чувство нехватки воздуха появляется уже при повседневной

деятельности, а затем и в покое. Больные начинают отмечать приступы удушья по ночам. При далеко

зашедшей декомпенсации отмечается положение ортопноэ, когда пациент ужу не может находиться в

горизонтальном положении, а вынужден находиться в постели в полусидячей позе.

Наряду с одышкой больного беспокоит кашель различной степени выраженности, сухой,

иногда с небольшим количеством слизистой мокроты. Причиной кашля является отек слизистой бронхов с

последующим раздражением кашлевых рецепторов. Сердцебиение (ощущение больным усиленных и

учащенных сокращений сердца) является следующим по значимости симптомом. Как и одышка, оно

появляется сначала при физической нагрузке, а затем и покое. Иногда появляется ощущение перебоев в

работе сердца.

При объективном обследовании на ранних стадиях сердечной недостаточности выявляется

тахикардия (> 90-100 уд/мин), акроцианоз, набухшие яремные вены. Одним из ранних признаков следует

считать задержку ж196идкости в организме. Она определяется по быстрой прибавке в весе еще до появления

отечного синдрома. Впоследствии появляются отеки на ногах. Вначале это пастозность голеней, а затем

отеки различной выраженности, усиливающиеся к концу дня. В терминальной стадии отмечается

диффузное накопление жидкости в виде анасарки.

При перкуссии сердца выявляется кардиомегалия, в тяжелых случаях выслушивается ритм

галопа. Застойные явления в легких характеризуются влажными хрипами в нижних отделах с постепенным

их распространением вверх.

развитием сердечного фиброза печени и портальной гипертензии с асцитом и увеличением селезенки.

В терминальной стадии (III) у больных может развиваться сердечная кахексия, трофические

нарушения.

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований при ХСН должен включать

определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов

плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов, общий анализ мочи.

Для инструментального подтверждения поражения сердечной мышцы самым доступным методом

следует считать электрокардиографическое исследование. Дисфункция миокарда, так или иначе, всегда найдет

отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН - исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >

90%). Наиболее часто выявляются отклонение электрической оси сердца влево и гипертрофия левого желудочка,

рубцовое поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки левого предсердия. Часто

22

выявляются различные нарушения ритма сердца и проводимости, среди которых особое значение имеет

мерцательная аритмия.

Рентгенография органов грудной клетки в настоящее время потеряла свое клиническое значение из-за

низкой воспроизводимости и появления более современных методов диагностики. Однако если в ходе проводимых

рентгенологических исследований выявляются признаки изменения камер сердца и венозного легочного застоя, то это

будет свидетельствовать о вовлечении сердца в патологический процесс.

Оптимальным способом подтверждения диагноза сердечной недостаточности следует считать

эхокардиографическое исследование. Этот метод позволяет, во-первых, оценить состояние сердечных камер,

уточнить тип дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), определить показатели гемодинамики. В

первую очередь это касается фракции выброса левого желудочка, значение которой в норме составляет > 45%.

Определение ФВ позволяет дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая

функция сохранена, т. е. от больных с диастолической ХСН. Степень снижения ФВ ассоциируется с выраженностью

систолической дисфункции, используется для определения риска оперативного лечения; динамика ФВ является

показателем прогрессирования заболевания и эффективности терапии; низкая ФВ является маркером

негативного прогноза.

Кроме того, в большинстве случаев удается выявить причину развития ХСН, определить

состояние клапанного аппарата, наличие внутрисердечных тромбов, патологию крупных сосудов.

Лабораторные методы, использовавшиеся до недавнего времени, не позволяли диагностировать

и оценить хроническую сердечную недостаточность как таковую, а лишь выявляли связанные с ней

нарушения функционирования отдельных органов и организма в целом. Положение изменилось после того,

как была показана связь между уровнем натрийуретических пептидов в крови и тяжестью сердечной

дисфункции. В настоящее время наиболее полно изучены N-концевой предсердный натрийуретический

пептид, мозговой натрийуретический пептид и его предшественник N-концевой мозговой

натрийуретический пептид. Определение МНП в настоящее время стало рутинным лабораторным тестом

диагностики хронической сердечной недостаточности. При этом низкий уровень МНП позволяет с

вероятностью свыше 90% исключить диагноз ХСН. Нормальный уровень мозгового натрийуретического

пептида зависит от многих факторов (пол, возраст, раса, методика измерения и т. д.) и составляет 0,5-30

пкг/мл.

После подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности неизбежно возникает

задача оценить ее тяжесть, а в дальнейшем и эффективность проводимого лечения. Если установить

стадию заболевания представляется вполне возможным на основании клиники и описанных выше методов,

то определить функциональный класс иногда бывает достаточно сложно, особенно на ранних стадиях

заболевания.

коррелируют в полной мере с толерантностью к физической нагрузке, а значит и с функциональным

классом.

Для решения этой задачи применяются разнообразные нагрузочные тесты, среди которых

самым достоверным считается спировелоэргометрическое исследование. Метод основан на оценке

потребления кислорода на максимуме нагрузки (V02inax). Снижение этого показателя говорит о тяжести

сердечной недостаточности. Вместе с тем, этот метод достаточно трудоемок и не вполне доступен в

массовом здравоохранении. Положение изменилось после внедрения в клиническую практику теста с 6-

минутной ходьбой. Метод основан на том, что больной должен пройти в течение этого времени

максимально возможное расстояние при обычном для него темпе ходьбы. Если он переоценит свои силы и

будет вынужден остановиться для отдыха, то секундомер не отключают и время продолжает идти.

Оказалось, что подобный метод, вполне пригодный для самооценки состояния пациентов, тесно

коррелирует с функциональным классом сердечной недостаточности и показателями

спировелоэргометрического теста (табл. 2). Проведение его вполне безопасно и не сопряжено с какими-

либо осложнениями для пациента.

23

Другим методом оценки тяжести хронической сердечной недостаточности служит

использование количественных методов, в соответствие с которыми каждому из симптомов присваивается

определенное количество баллов, по сумме которых оценивается функциональный класс ХСН. В России

принята шкала оценки, предложенная обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2000 г.

(табл. 3).

По итогам опроса отмечается число баллов, соответствующее ответу, которые в итоге

суммируются. Максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов - полное

отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: IФК > 3 баллов; IIФК 4-6 баллов; III ФК 7-9

баллов; IV ФК > 9 баллов.

Таким образом, алгоритм диагностического поиска при хронической сердечной

недостаточности может заключаться в следующем.

Сначала у пациента выявляются клинические признаки ХСН. При их наличии проводят

рутинное обследование, включающее электрокардиографическое исследование, рентгенографию грудной

клетки и определение уровня МНП в крови. Эти методы нацелены на подтверждение объективных

признаков сердечной патологии. При отрицательных результатах диагноз ХСН представляется

маловероятным.

Если поражение сердца подтверждается, то на следующем этапе проводят ЭхоКГ-

исследование, которое позволяет подтвердить наличие у больного хронической сердечной недостаточности

и установить ее этиологию, характер дисфункции и выраженность изменений морфологии сердца и

кардиогемодинамики. После этого проводят тест с 6-минутной ходьбой и назначают лечение. В случае

необходимости осуществляют другие диагностические исследования (коронароангиографию, изотопную

вентрикулографию).

Примеры формулировки диагноза

1. ИБС Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия ПА.

ФКЗ.

2. Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митрально-аортальный норок. Хроническая

сердечная недостаточность. Стадия I. ФК2.

3. Дилатационная ккардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия III. ФК4.

Дифференциальную диагностику приходится проводить лишь на ранних стадиях

заболевания, при наличии функционального класса не выше второго. В этих случаях следует исключить

другие причины одышки и утомляемости, прежде всего ХОБЛ, неврогенную одышку, одышку при

анемиях. При правильном подходе к диагностическому алгоритму диагноз ХСН не вызывает затруднений.

Лечение хронической сердечной недостаточности должно начинаться как можно раньше,

желательно до появления отчетливых клинических симптомов. В этом случае создаются реальные

возможности для замедления темпов прогрессирования заболевания и восстановления работоспособности

больных.

24

Исходя из сказанного, можно определить следующие цели, которые стоят перед врачом при

общении с пациентом страдающим ХСН:

• Увеличение продолжительности жизни

• Улучшение или сохранение качества жизни за счет:

- устранения клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности (одышка,

отеки, снижение работоспособности);

- устранения побочных эффектов лечения;

- уменьшения частоты развития основных осложнений.

Из принципов рациональной терапии больных с сердечной недостаточностью следует, прежде

всего, выделить воздействие на этиологические факторы развития ХСН. Так своевременное

протезирование клапана при пороке сердца, осуществление реваскуляризации у больного с ИБС способно

существенно затормозить темпы декомпенсации.

Вторым принципом служит дифференщровапный подход к лечению. Необходимо учитывать

характер дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), наличие сопутствующих состояний.

Так при нарушениях ритма сердца показана антиаритмическая терапия, а при наклонности к

тромбоэмболиям - назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

Следует учитывать индивидуальные реакции организма, переносимость тех или иных

препаратов, частоту ритма.

Можно выделить три основные группы подходов к терапии ХСН:

1. Диетотерапия.

2. Немедикаментозное лечение.

3. Медикаментозная терапия.