Тубуло-интерстициальные заболевания почек

Тубуло-интерстициальные заболевания — это заболевания почек, которые характеризуются первичным поражением интерстициума и почечных канальцев.

Термин «интерстициальный нефрит» используется для обозначения группы состояний, имеющих сходные клинические и морфологические характеристики, но разные причины.

— токсический — в результате действия солей тяжелых металлов (свинца, ртути, золота и др.) и некоторыхлекарств (гентамицина, це- фалоридина, циклоспорина А);

— инфекционный(вирусы,бактерии);

— иммунологический;

— метаболический — ураты;

— механический — обструкция;

— неопластический — миелома.

Проявлением острого интерстициального нефрита является острая почечная недостаточность; для определения причины необходимо тщательно собрать анамнез о приеме различных веществ, которые могут привести к поражению почек. Некоторые вещества могут быть причиной как острого некроза канальцев, так и острого интерстициального нефрита.

Гистологически определяется отечность интерстициальной ткани, инфильтрация мононуклеарами (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками) и дистрофия канальцев различной степени выраженности.,

Больные с хроническим интерстициальным нефритом обычно обращаются к врачууже с развившейся хронической почечной недостаточностью. Гистологически определяется выраженный интерстициальный фиброз, атрофия канальцев и лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Анальгетическая нефропатия является хорошо изученной неблагоприятной реакцией на анальгетики. Впервые большая вспышка заболевания была описана в 1953 году в Швейцарии. При эпидемиологических и экспериментальных исследованиях было установлено, что употребление в больших дозах аспирина в сочетании с фенацетином является потенциально опасным.

Также установлено, что у пациентов с анальгетической нефропатией чаще развивается переходноклеточный рак почечной лоханки и мочеточников.

При различных метаболических расстройствах может наблюдаться поражение канальцев и интерстициума. Наиболее часто встречаются:

— гипокалиемическая нефропатия;

— уратная нефропатия;

— гиперкальциемическая нефропатия;

— оксалатная нефропатия.

Гипокалиемическая нефропатия. Выраженная

гипокалиемия можетразвиться при:

— хроническойдиарее;

— гиперальдостеронизме, как первичном, так и вторичном;

— длительном применении слабительных и диуретиков.

Гипокалиемия приводитктяжелой гидропической дистрофии клеток проксимальных канальцев, прямые канальцы и собирательныетрубочки не поражаются.

Уратная (подагрическая) нефропатия. Поражение почек при подагре происходит из-за высокого содержания мочевой кислоты в крови. Крометого,уболь- ных с хронической почечной недостаточностью в результате пиелонефритаили гломерулонефрита нарушается фильтрация и канальцевая секреция мочевой кислоты. Это приводит к накоплению мочевой кислоты в крови и отложениюее в почках. Мочевая кислота кристаллизуется в кислой среде, которая наблюдается в дистальных канальцах, собирательныхтрубочках и интер- стициумесосочков.

Острая уратная нефропатия проявляется в виде острой почечной недостаточности в основном у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Она часто провоцируется химиотерапией, после проведения которой происходит гибель значительного количества клеток, при этом в кровь высвобождаются огромные количества нуклеиновых кислот. Ha поверхности среза пораженных почек обнаруживаются желтые полосы в мозговом слое почек в результате отложения кристаллов уратов, которые заполняют просвет канальцев; в результате чего происходит обструкция и дилатация вышележащих канальцев.

Хроническая уратная нефропатия встречается намного чаще и наблюдается у больных с повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, например при подагре. Кристаллы в просвете канальцев являются причиной хронической обструкции и тубуло-интерсти- циального нефрита в коре, которая становиться атрофичной и истонченной.

Уратные камни могут образовываться и при острой, и при хронической уратной нефропатии, что при- водиткувеличению заболеваемости пиелонефритом.

Гиперкальциемическая нефропатия (нефро- кальциноз). При повышении уровня кальция в плазме наблюдается отложение кальция в почках — метастатическая кальцификация. Проявления являются необычными; нарушение функции канальцев приводит к нарушению концентрации мочи, что проявляется поли- урией, часто сочетающейся с никтурией. Ha поверхности среза определяются камни в чашечно-лоханочной системе и линейные белые полосы и пятна. При микроскопии определяется интерстициальный фиброз, неспецифическая воспалительная инфильтрация и атрофия канальцез в сочетании с кальцификацией.

Оксалатная нефропатия. При повышении содержания в крови оксалата кальция происходит отложение его в тканях. B почках наблюдается усиление экскреции оксалатов, что приводит к повреждению почек. Гипероксалатемия и,соответственно, гипероксалатурия могутбытьпервичными и вторичными. Первичные формы встречаются при дефиците ферментов печени, KO- торыеучаствуют в декарбоксилировании глиоксалата, которые накапливается и окисляется с образованием оксалатов. Вторичная гипероксалатурия развивается при отравлении этиленгликолем (антифризом) или некоторыми анестетиками (метоксифлюраном)идефици- те пиридоксина (витамина B₆). Отложение оксалатов в почках наблюдается также при некоторыххронических заболеваниях почек.

При тяжелых случаях почки уменьшены в размере, имеют бугристую поверхность и сморщены, кора истончена в результате фиброза и разрушения канальцев, которые развиваются в результате отложения оксалатов. B чашечках и лоханке часто обнаруживаются камни.

Поражения, связанные с действием физических агентов

Радиационный нефрит. Клетки почечных канальцев имеют высокую чувствительность к ионизирующему излучению, поэтому необходимо быть осторожными при терапевтическом облучении верхних отделов живота. У таких больных развивается гипертензия и почечная недостаточность.

Гистологически определяется гломерулосклероз, выраженное поражение сосудов и интерстициальный фиброз. Канальцы выстланы атипичными клетками и обнаруживается характерная для данного состояния многослойная базальная мембрана.

Обструктивная уропатия (гидронефроз) является частой причиной интерстициального нефрита. Причинами обструкции мочевыводящих путей могут быть:

— врожденные аномалии (мочеточниково-лоханочный стеноз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс);

— опухоли (рак мочевого пузыря и предстательной железы);

— гиперпластические состояния (доброкачественная гиперплазия предстательной железы);

— камни.

Клинические симптомы и прогноззависятотуров- ня обструкции. Так, например, камень или фрагмент оторвавшегося сосочка можетстать причиной почечной колики, а рак мочевого пузыря или доброкачественная гиперплазия предстательной железы проявиться пузырными симптомами. Острая обструкция нижних отделов мочевого тракта приведут к анурии и болям.

Частичная или односторонняя обструкция может протекать скрытно, иногда бессимптомно в течении нескольких лет. Проявляется она полиурией и никтури- ей. Ha ранних стадиях определяется снижение концентрационной функции почек, канальцевый ацидоз и отложение большого количества солей. Часто развивается гипертензия.

Патогенез. Лоханка и чашечки становятся расширенными в результате повышения давления; при острой обструкции расширение выражено не сильно. Перистальтическая активность мочеточников повышает- ся,что приводиткповышению внутрилоханочногодав- ления, которое передается на паренхиму. Первоначально образующийся ультрафильтрат реадсорбирует- ся через лимфатические и кровеносные сосуды. При продолжающемся быстром повышении давления происходит снижение кровотока в клубочках и мозговом слое,что приводиткнарушениюфильтрации. B резуль- татедлительной обструкции развивается сильное расширение лоханки с истончением паренхимы (гидронефроз).