Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность — симптомокомплекс, развивающийся в

результате постепенной гибели нефрояов при любом прогрессирующем заболевании почек.

Частота хронической почечной недостаточности'колеблется в различных странах от 100 до 600

случаев на 1 млн.

Синдром, который развивается при ХГШ, был назван «уремия» («мочекровие»), поскольку его

единственной известной тогда причиной было избыточное накопление в крови в норме экскретируе-мых

почкой мочевины и других веществ. Однако позже стали известны и иные важнейшие функции почек -

метаболические и эндокринные, которые также нарушаются. Тем не менее, термин «уремия» сохраняет

свое значение и под ним понимают все проявления почечной недостаточности вне зависимости от

механизма их развития.

В прошлом самым частым этиологическим фактором описываемого состояния был

гломерулонефрит. Сейчас на первый план вышли сахарный диабет и артериальная гипертония. Однако

первично почечные заболевания - хронический пиелонефрит, поликис-тоз почек и другие аномалии

развития, а также нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани - также являются

наиболее частыми причинами ХПН у лиц трудоспособного возраста. В пожилом и старческом возрасте

почечная недостаточность является исходом атеросклероза и ишемической нефропатии, гипертонической

болезни, подагры. У детей основная причина хронической почечной недостаточности - наследственные и

врожденные заболевания почек: оксацилоз, цистиноз, синдром Альпорта, реф-люкс-нефропатии. Причиной

почечной недостаточности могут быть интерстициальные нефриты, обусловленные лекарственной

этиологией (НПВС, препараты золота), урологические болезни, сопровождающиеся обструкцией

мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, опухоли).

Патогенез. По современным представлениям, ХПН развивается не на фоне снижения функции

всех нефронов; наблюдается гибель одних нефронов на фоне нормальной или компенсаторно усиленной

функции других.

нормы, функция почек не страдает. Отмечается лишь снижение их функционального резерва, то есть

способность органа ответить на нагрузку увеличением функции (усилением фильтрации). В связи с

уменьшением почечной паренхимы происходит повышение функции сохранившихся клубочков,

увеличение их перфузии (гиперфильтрация), ведущей к внутриклубочковой гипертензии. Гиперфильтрация

87

обеспечивается за счет ангиотензин-зависимого усиления тонуса эфферентной ар-териолы с меньшим

спазмированием афферентной артериолы клубочка, в результате чего эффективное фильтрационное

давление в клубочке растет. Стойкая гиперфильтрация с внутриклубочковой гипертензией осложняется

гипертрофией клубочков с их повреждением и последующим склерозом. В течение некоторого времени

такая компенсация эффективна, но постепенно происходит снижение скорости клубочковой фильтрации.

Тяжесть уремии определяется числом утраченных нефронов и скоростью их потери.

Когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 20-35% от нормы, появляется

уменьшение азотовыделительной функции. Уремия развиваемся, когда скорость КФ становится менее 20%

от нормальной. На этом этапе имеется необратимая потеря нефронов.

При снижении СКФ уменьшается и фильтрации растворенных веществ; при снижении диуреза

происходит их накопление в плазме крови. Так, при резком падении СКФ возрастают в плазме

концентрации фосфатов, уратов, калия и водорода вследствие усиления их канальцевой секреции,

уменьшения реабсорбции по мере падения СКФ. Но концентрация хлорида натрия остается нормальной

даже в терминальную ХПН в связи с чрезвычайно надежными компенсаторными механизмами.

При падении СКФ также развивается изостенурия - одинаковая осмоляльность мочи и плазмы,

что проявляется снижением и монотонностью удельного веса мочи. Это происходит вследствие снижения

концентрационной способности нефронов вследствие разных причин: возрастания экскретируемого

количества осмотически активных веществ, что сопровождается осмодиурезом; нарушения кровотока

тубулярной зоны, морфологических изменений здесь же; снижения чувствительности дистальных

канальцев к антидиуретическому гормону.

При падении клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин и снижении суточного диуреза до 600

мл у больных отмечается повышение концентрации калия в сыворотке крови более 5 ммоль/л. В ряде

случаев степень гиперкалиемии не пропорциональна клубочковой фильтрации. Это связано с нарушением

продукции альдостерона. Указанная ситуация встречается у больных диабетической нефро-патией,

тубулоинтерстициальными заболеваниями, при повреждении юкстагломерулярного аппарата почек.

Известно, что почки играют важную роль в регуляции обмена фосфора и кальция. В почках

витамин Д превращается в актиьную форму дигидрооксивитамина Д, регулирующую всасывание кальция в

кишечнике. При ХПН снижение интенсивности гидроксили-рования витамина Д приводит к нарушению

всасываемости солей кальция в кишечнике, одновременно нарушается способность почки выводить

фосфор. У больных выявляется повышение уровня неорганического фосфора плазмы и снижение

содержания в ней кальция.

Гипокальциемия стимулирует продукцию паратгормона с некоторым компенсаторным

повышением содержания кальция. В ряде случаев гиперпродукция паратгормона приводит к гиперплазии

па-ращитовидных желез, к развитию вторичного гиперпаратиреоза с высоким уровнем паратгормона,

вызывающим деминерализацию костей.

При резком снижении функции почек у больного нарушается кислотно-щелочное равновесие

крови и появляется метаболический ацидоз, который особенно выражен при уменьшении скорости

клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин. Развитие ацидоза обусловлено, главным образом, нарушением

реабсорбции бикарбонатов в канальцах почки.

Неотъемлемой чертой хронической почечной недостаточности является развитие анемии.

Анемический синдром при почечной недостаточности представляет собой полиэтиологическое

состояние и связан со снижением продукции эритропоэтина в почках, повышенным уровнем ингибиторов

эритропоэза, внутрисосудистым гемолизом, с недостатком в диете железа, потерями крови во время

лечения гемодиализом и при частых взятиях крови на исследование.

что у больных почечной недостаточностью развивается истинный дефицит железа, связанный с

нарушением всасывания железа в тонком кишечнике, что является специфическим уремическим дефектом.

Интоксикация при хронической почечной недостаточности связана с накоплением продуктов

обмена, которые плохо выводятся почками. До настоящего времени не установлено, какие конкретно

вещества являются токсическими при почечной недостаточности. Еще недавно считалось, что

интоксикация связана с задержкой в крови мочевины и креатинина, однако последующие исследования не

подтвердили этого предположения. В последние годы обсуждалась токсическая роль фенолов и так

называемых средних молекул, среди которых находятся полипептиды, гормоны, липопротеиды и другие

вещества. Несмотря на убедительные доказательства токсичности средних молекул, их роль в патогенезе

почечной недостаточности остается недостаточно ясной.

Характерным для хронической почечной недостаточности является возникновение ДВС-

синдрома, при наличии которого наблюдаются тромбоцитопения, нарушения свертываемости крови.

Пусковым моментом для активации свертывания крови является наличие у больных ХПН иммунных

комплексов в крови, инфекций, нарушений кровообращения.

88

Особенность хронической почечной недостаточности в том, что эта патология является

непрерывно прогрессирующей и самоподдерживающейся системой. Даже при отсутствии обострения

заболевания, вызвавшего ХПН, скорость клубочковой фильтрации неуклонно снижается, что ведет к росту

креатинина и анемии. Прогрессирование почечной недостаточности зависит от скорости склерозирования

почечной паренхимы и определяется этиологией и активностью исходной почечной патологии. Наиболее

быстро прогрессирует почечная недостаточность при активном волчаночном нефрите, диабетической и

амилоидной нефропатии, медленнее - при хроническом пиелонефрите, поликистозе, подагрической

нефропатии.

В настоящее время придают большое значение неспецифическим механизмам

прогрессирования заболевания. Среди них наиболее значимыми являются: протеинурия, гиперлипидемия,

гиперпа-ратиреоз, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышение нагрузки пищевым

белком и фосфором, артериальная гипертония.